española

Анотація

Вступ: Ожиріння є найпоширенішим харчовим захворюванням у дитячому віці. Збільшення його поширеності в останні роки є основною проблемою. Складність лікування підсилюється зі збільшенням тяжкості, особливо якщо є супутні супутні захворювання. Ми повідомляємо про випадок підлітка із патологічним ожирінням та важкою розумовою відсталістю, який був успішно пролікований.

Повідомлення про випадок: 18-річний хлопчик з важкою розумовою відсталістю, який після четвертого року продемонстрував швидкий набір ваги та зріст, що досягав процентилів понад 97. Йому було проведено кілька дієт без відповіді. Він народився на 40 тижні вагітності (вага: 3600 г, довжина: 54 см), як перша вагітність від батьків, що не є кровними, обидва з середнім ожирінням. Фізичний огляд: вага: 227 кг (+13,47 SDS), зріст: 190 см (+2,13 SDS), ІМТ: 62,9 кг/м 2 (+11,03 SDS), патологічне ожиріння, акантоз нігрікан і множинні важкі фіолетові стрії на животі. У лабораторних дослідженнях були виявлені гіперлептинемія, гіперінсулінемія, гіпертрансамінамія та непереносимість вуглеводів. Фармакологічне лікування орлістатом та метформіном було пов’язане з вимірюванням дієти та фізичною активністю. Він не виявив вторинних ефектів. Він втратив 103,2 кг, знизив ІМТ на 29,3 одиниці, а лабораторні показники повернулись до нормальних значень через 48 місяців спостереження.

Висновок: Після досягнення великого терапевтичного успіху у цього пацієнта, ми вважаємо, що у пацієнтів із ожирінням, які не реагують на зміни дієти та фізичні вправи, додавання лікарської терапії може бути ефективним варіантом лікування, який слід розглянути.

ВСТУП

Ожиріння - це хронічне захворювання, яке визначається як надлишок жиру в організмі, як правило, супроводжується вагою, що перевищує норму, яка вважається нормальною для людини того самого розміру, віку та статі. В останні роки в нашій країні спостерігається поступове зростання поширеності ожиріння. В даний час спільна поширеність надмірної ваги та ожиріння серед іспанського дитячого та підліткового населення (2-17 років) перевищує 27,6%, 1, 2, недалеко від цифр, представлених в інших країнах, таких як США 3-5 .

Етіологія ожиріння підняла кілька напрямків досліджень. Сьогодні відомо, що це може бути наслідком моногенної або полігенної зміни, бути вторинним щодо інших патологій або бути екзогенною причиною, тому правильніше говорити про "ожиріння", ніж про ожиріння. У більшості випадків це екзогенне або "загальне" ожиріння, спричинене надмірним споживанням калорій та/або низьким споживанням базової енергії 2 .

Ожиріння в дитячому віці є важливою глобальною проблемою охорони здоров'я, оскільки воно пов'язане з множинними супутніми захворюваннями, включаючи ендокринометаболічні розлади, такі як гіперліпідемія, непереносимість вуглеводнів і навіть діабет 2 типу. У більшості випадків ожиріння серед дітей зберігається і до зрілого віку з високим рівнем захворюваності та смертності 7. Розроблено клінічні рекомендації щодо профілактики, лікування та лікування цієї патології 8. Складність лікування дітей та підлітків із ожирінням, за багатьох обставин, призводить до терапевтичного результату. Модифікація способу життя та дієтичне лікування іноді буває недостатньою, особливо у пацієнтів з ускладненнями. У цих випадках може знадобитися фармакологічне лікування.

Ми представляємо клінічний випадок хворого на ожиріння чоловіка, у якого великий терапевтичний успіх був досягнутий, пов’язуючи лікування наркотиками з метформіном та орлістатом.

Клінічний випадок

Антропометричні дані, представлені на першій консультації, були: вага: 227 кг (p> 97), зріст: 190 см (p> 97), ІМТ: 62,9 кг/м 2 (p> 97, +11,03 SDS), талія/стегна: 165 см/165 см, площа поверхні тіла: 2,79 м2, артеріальний тиск: 129/56 мм рт. Ст. Під час фізикального обстеження виявлено: прогнатизм, патологічне ожиріння, інтенсивний шийний та пахвовий акантоз нігріканс, множинні фіолетові смуги на животі та нижніх кінцівках. Повний пубертатний розвиток. Важка амбулаторія через ожиріння, не плоскостопість чи справді нікчемність.

Виконували криву інсуліну після перорального перевантаження глюкози (75 г), натщесерце та о 08:00 год., При якій спостерігали гіперінсулінізм (базальний інсулін 41,9 мкУ/мл та максимальне значення інсуліну 227 мкУ/мл) та непереносимість вуглеводнів (базальний глюкоза 106 мг/мл та значення глюкози через 120 хвилин 163 мг/дл). Значення лептину становило 101 мкг/л, а рівень трансаміназ був підвищений (рис. 1). Ліпідний профіль, функція щитовидної залози та глікозильований гемоглобін були нормальними. УЗД черевної порожнини виявило значний стеатоз печінки.

У віці 6 років була проведена МРТ головного мозку, і жодних змін не виявлено. Для того, щоб визначити причину її розумової відсталості, ми просили генетичне дослідження таких синдромів: де Сотос, Х-Фрагіл, Прадер-Віллі, Алагіль, Вільямс, Сміт-Магеніс. Ді Джордж і Саетр-Хоцен, з негативними результатами.

ОБГОВОРЕННЯ

Лікування ожиріння в дитячому та юнацькому віці базується на трьох основних опорах: мотивації дитини та сімейному оточенні, модифікації режимів харчування та фізичних вправ 2,8. Поведінкове лікування має важливе значення як для набуття здорових звичок у житті, так і для боротьби зі стресовими ситуаціями, що призводять до прийому їжі 9. Дієтичне лікування засноване на досягненні балансу між базовими потребами в енергії та щоденним споживанням. Що стосується фізичних вправ, доведено, що тип сидячого життя і, перш за все, кількість годин, які діти проводять сидячи перед різними екранами, безпосередньо пов'язані зі ступенем ожиріння 10-13. Поставлені цілі повинні бути досяжними та вимірюваними.

Лікування простого ожиріння є складним і часом неефективним. Це набагато складніше, коли мова йде про пацієнтів із патологічним ожирінням, і тим більше, якщо у них пов'язана розумова відсталість, як у випадку з пацієнтом, якого ми представляємо. Тому ми вважаємо, що цим пацієнтам може бути корисно додати фармакологічне лікування до звичайного лікування ожиріння.

Існує кілька корисних препаратів для лікування ожиріння у підлітків. Їх можна використовувати як доповнення, не забуваючи, що основними стовпами є поведінкові принципи, контроль дієти та фізичні вправи. У нашій пацієнтці ми застосовували орлістат та метформін. Орлістат - інгібітор шлункової та підшлункової залози, який зменшує всмоктування вільних жирних кислот та холестерину з раціону. Як було описано, найбільша проблема при застосуванні цього препарату полягає в його побічних ефектах, оскільки вони зменшують його прихильність. До небажаних ефектів належать: метеоризм, стеаторея, терміновість та біль у шлунково-кишковому тракті 14-16. Пацієнт, якого ми представляємо, дуже добре переносив ліки. Він показав лише легкий шлунковий дискомфорт без супутньої діареї, яка стихла протягом першого місяця лікування, що дозволило нам збільшити дозу орлістату до максимально рекомендованої (120 мг 3 рази на день) і підтримувати її протягом тривалого часу (два і півроку).

Існують різні дослідження серед підлітків, які підтверджують ефективність орлістату у зниженні ІМТ 14, 16, 17-22. Наш досвід роботи з цим препаратом, загалом і особливо з пацієнтом, якого ми представляємо, хороший. Результати, отримані у нашого пацієнта, зумовлені поєднанням двох препаратів, фізичних вправ та дієти, тому ми не можемо оцінити ефект орлістату окремо.

Іншим препаратом, який ми використовуємо з цим пацієнтом, є метформін. Це пероральний протидіабетичний засіб, який зменшує печінковий глікогеноліз, зменшує всмоктування глюкози в кишечнику та стимулює її засвоєння м’язовою та жировою тканинами 15. Спостерігалося зниження апетиту та маси тіла 23, 24. Він призначається пацієнтам старше 10 років із цукровим діабетом типу 2. Основними побічними ефектами, як правило, є біль у животі та діарея 25, 26. Хоча у пацієнта, якого ми представляємо, не було діабету 2 типу, він представив непереносимість вуглеводнів та резистентність до інсуліну, а також сімейний анамнез діабету типу 2. Лікування проводилось з милосердям та за усвідомленою згодою батьків. Хороша переносимість лікування дозволила нам підтримувати її до сьогодні.

Результати, отримані під час фармакологічного лікування у нашого пацієнта, значно перевершили очікування, показані в різних дослідженнях, 2, 17, 18, оскільки ІМТ зменшився на 29,3 одиниці, що еквівалентно зменшенню 7,81 SDS, і втратив 45,5% початкова вага (103,2 кг). Крім того, ми вважаємо, що фармакологічне лікування сприяло поліпшенню дотримання гігієнічно-дієтичних заходів, оскільки значна початкова втрата ваги сприяла тому, щоб пацієнт міг виконувати все більше і більше фізичних вправ, і що не потрібно було використовувати рекомендації для більш обмежувальне годування. З іншого боку, батьки, бабусі, дідусі та решта сімейного середовища співпрацювали важливим чином, не пропонуючи пацієнту неадекватної їжі.

Ми можемо зробити висновок, що у цього пацієнта, незважаючи на труднощі, спричинені як ступенем ожиріння, так і важкою психічною відсталістю, яку він страждає, було досягнуто вражаючої терапевтичної реакції.

Ми хотіли б показати, що у пацієнтів з ожирінням, яких важко впоратись, у яких дотримання дієти та/або щоденні фізичні вправи недостатні для досягнення втрати ваги, медикаментозне лікування може бути дуже ефективним варіантом, оскільки як при простій терапії, так і при комбінована терапія, якщо вона добре переноситься пацієнтом і досягається хороше дотримання її.

1. Міністерство охорони здоров'я та споживання. Уряд Іспанії. Національний огляд здоров’я Іспанії 2006 р. [Інтернет]. ("доступ: 16 вересня 2011 р.) Доступно за адресою: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.htm

2. Мартос-Морено Г.А., Аргенте Дж. Ожиріння у дітей: від дитинства до юності. Педіатр (Barc). 2011; 75 (1): 63.e1-23.

3. Огден К.Л., Яновський С.З., Керролл М.Д., Флегал К.М. Епідеміологія ожиріння. Гастроентерологія. 2007; 132 (6): 2087-102.

4. Огден К.Л., Флегал К.М. Зміни в термінології щодо надмірної ваги та ожиріння у дітей. Звіт про стан здоров’я Natl. 2010; (25): 1-5.

5. Огден CL, Керролл М.Д., Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM. Поширеність високого індексу маси тіла у дітей та підлітків США, 2007-2008. ДЖАМА. 2010; 303 (3): 242-9.

6. Yeste D, Carrascosa A. Порушення обміну речовин, пов’язані з ожирінням, у дитячому та юнацькому віці. Педіатр (Barc). 2011; 75 (2): 135.e1-9.

7. Martos-Moreno GA, Barrios V, Argente J. Клініко-діагностичні основи та терапевтичні стратегії при дитячому ожирінні. Преподобний Есп Пед. 2009; 65: 408-22.

8. Робоча група керівництва з профілактики та лікування дитячого ожиріння. Ібероамериканський Кокрановський центр, координатор. Керівництво з клінічної практики з профілактики та лікування дитячого ожиріння. Мадрид: Мадрид: План якості національної системи охорони здоров’я Міністерства охорони здоров’я та соціальної політики. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mediques; 2009. Керівництво з клінічної практики: CAHTA No 2007/25.

9. Голлі Р.К., Магарей А.М., Баур Л.А., Стейнбек К.С., Даніелс Л.А. Дванадцятимісячна ефективність орієнтованої на батьків програми орієнтування на вагу для дітей у передпубертатному віці: рандомізоване, контрольоване дослідження. Педіатрія. 2007; 119 (3): 517-25.

10. Weigel C, Kokocinski K, Lederer P, Dotsch J, Rascher W, Knerr I. Дитяче ожиріння: концепція, доцільність та проміжні результати місцевої довготривалої програми лікування на основі групи. J Nutr Educ Behav. 2008; 40 (6): 369-73.

11. Американська академія педіатрії. Комітет з питань народної освіти. Американська академія педіатрії: діти, підлітки та телебачення. Педіатрія. 200; 107 (2): 423-6.

12. Brambilla P, Pozzobon G, Pietrobelli A. Фізична активність як основний терапевтичний засіб метаболічного синдрому в дитячому віці. Int J Obes (Лонд). Майбутній 2010 рік; doi: 10.1038/ijo.2010.255.

13. Уоттс К., Джонс Т.В., Девіс Е.А., Грін Д. Тренування фізичних вправ у дітей та підлітків із ожирінням: Сучасні концепції. Sports Med. 2005; 35 (5): 375-92.

14. Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J. Вплив орлістату на вагу та склад тіла у підлітків із ожирінням: рандомізоване контрольоване дослідження. ДЖАМА. 2005; 293 (23): 2873-83.

15. Chueca M, Azcona C, Oyarzabal M. Дитяче ожиріння. Сіст Саніт Навар. 2002; 25 Додаток 1: 127-41.

16. Ozkan B, Bereket A, Turan S, Keskin S. Додавання орлістату до звичайного лікування у підлітків з важким ожирінням. Eur J Педіатр. 2004; 163 (12): 738-41.

17. Viner RM, Hsia Y, Tomsic T, Wong IC. Ефективність та безпека препаратів проти ожиріння у дітей та підлітків: систематичний огляд та мета-аналіз. Obes Rev. 2010; 11 (8): 593-602.

18. Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Довготривала фармакотерапія ожиріння та зайвої ваги: ​​оновлений мета-аналіз. BMJ. 2007; 335 (7631): 1194-9.

19. Maahs D, від Serna DG, Kolotkin RL, Ralston S, Sandate J, Qualls C, et al. Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження орлістату для схуднення у підлітків. Endocr Pract. 2006; 12 (1): 18-28.

20. Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J. Вплив орлістату на вагу та склад тіла у підлітків із ожирінням: рандомізоване контрольоване дослідження. ДЖАМА. 2005; 293 (23): 2873-83.

21. Норгрен С, Даніельссон Р, Джурольд Р, Лотборн М, Маркус С. Лікування орлістатом у дітей із ожирінням до пубертату: Пілотне дослідження Акта Педіатр. 2003; 92 (6): 666-70.

22. Czernichow S, Lee CM, Barzi F, Greenfield JR, Baur LA, Chalmers J, et al. Ефективність препаратів для схуднення щодо ожиріння та факторів ризику серцево-судинної системи у підлітків із ожирінням: мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Obes Rev. 2010; 11 (2): 150-8.

23. Яновський Дж. А., Кракофф Дж., Салайта К. Г., Макдаффі Дж. Р., Козлоскі М., Себрінг Н. Г. та ін. Вплив метформіну на масу тіла та склад тіла у дітей із резистентною до інсуліну ожирінням: рандомізоване клінічне дослідження. Діабет. 2011; 60 (2): 477-85.

24. Aubert G, Mansuy V, Voirol MJ, Pellerin L, Pralong FP. Анорексигенні ефекти метформіну включають збільшення експресії рецепторів гіпоталамусного лептину. Обмін речовин. 2011; 60 (3): 327-34.

25. Парк М.Х., Кінра С., Уорд К.Дж., Вайт Б, Вінер Р.М. Метформін при ожирінні у дітей та підлітків: систематичний огляд. Догляд за діабетом. 2009; 32 (9): 1743-5.

26. Квін С.М., Баур Л.А., Гарнетт С.П., Коуелл КТ. Лікування клінічної резистентності до інсуліну у дітей: систематичний огляд. Obes Rev. 2010; 11 (10): 722-30.

27. Рубіо М, Мартінес С, Відал О, Ларрад А, Салас-Сальвадо Дж, Пуйоль Дж та ін. Консенсусний документ щодо баріатричної хірургії. Преподобний Есп Обес. 2004: 223-49.

28. Suwezda A, Ibáñez Pradas V. Баріатрична хірургія ефективна для педіатричного та підліткового населення, проте її ускладнення повинні бути визначені більш точно. Очевидний педіатр. 2009; 5: 17.

29. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss RS, et al. Баріатрична хірургія для підлітків з надмірною вагою: Проблеми та рекомендації. Педіатрія. 2004; 114 (1): 217-23.

30. Treadwell JR, Sun F, Schoelles K. Систематичний огляд та мета-аналіз баріатричної хірургії при дитячому ожирінні. Енн Сург. 2008; 248 (5): 763-76.