Оскільки принципи хірургічних та ендоскопічних втручань для лікування інфекцій жовчовивідних шляхів стали зрозумілими, питання оптимального лікування антибіотиками настільки невирішено, оскільки частка стійких до антибіотиків та важко піддається лікуванню мікробів зростає у всьому світі, не тільки в внутрішньолікарняні, але й домашні інфекції.

бактеріальних

Останній перегляд Токійських рекомендацій (TG13), виданий у 2013 році, який стосується діагностичних критеріїв, ступеня тяжкості та варіантів лікування холециститу та холангіту, може розглядатися як орієнтир для хірургічного та антибіотичного лікування інфекцій жовчних проток, ніж міжнародний спектр внутрішньочеревних інфекцій.

На сьогоднішній день через збільшення кількості інфекцій, спричинених стійкими збудниками стає все важче зробити пропозицію в емпіричній терапії, яка є досить ефективною, але не призводить до небезпечного надмірного використання антибіотиків, які все ще працюють.

У наступному це буде практика антибіотичного лікування гострого холециститу та гострого холангіту. (На холецистит акалькулозу припадає 10 відсотків усіх холециститів, дискусія, яка виходить за рамки цього повідомлення.)

Гострий холецистит

Гострий холецистит найпоширеніша причина - камені в жовчному міхурі. Неповна, короткочасна оклюзія протоки цистикуса викликає судоми, а постійна оклюзія призводить до розвитку холециститу. У перші 2–4 дні зазвичай виникає лише запалення, а не бактеріальне, а через кілька днів некрозом стінки жовчного міхура та бактеріальним запаленням. 6 відсотків усіх випадків важкі; за сучасними терапевтичними принципами смертність становить менше 1 відсотка.

Діагноз базується на трьох підставах: місцеві ознаки (знак Мерфі, правий субарахноїдальний простір або біль), ознаки запалення (збільшення кількості лейкоцитів, СРБ, лихоманка) та позитивне УЗД, що свідчить про холецистит.

Важливим елементом рекомендації TG13 є те, що вона базується на клінічних та лабораторних параметрах Визначає 3 категорії тяжкості, що може частково служити основою для хірургічного втручання, а частково основою для емпіричного лікування антибіотиками (табл. 1).

Таблиця 1.
Категорії тяжкості холециститу на основі рекомендації TG13

III, важка категорія

Процес захворювання супроводжувався пошкодженням будь-якої з наступних систем органів:

• серцево-судинна дисфункція - гіпотонія, що вимагає дофаміну (≥5 мікрограмів/кг на хвилину) або норадреналіну

• неврологічна дисфункція - порушений (знижений) стан свідомості

• Дихальна дисфункція (ARDS) - співвідношення PaO2/FiO2 2 мг/л

• порушення функції печінки - INR> 1,5

• гематологічна дисфункція - кількість тромбоцитів

II, середньо важка категорія

Процес захворювання супроводжувався одним із наступних:

• збільшення кількості лейкоцитів (> 18000/мм3)

• Тактильно чутливий простір у верхньому правому відділі живота

• тривалість розгляду скарг перевищує 72 години

• важкі запальні ураження (гангренозний холецистит, абсцес навколо холецисти, абсцес печінки, жовчний перитоніт, холецистит емфіземи)

І., м’яка категорія

Вони не мають II. або III. критерії категорії.

Гострий холецистит у здорової людини з легкими запальними ознаками без порушення функції органів, що робить холецистектомію безпечним втручанням з низьким ризиком.

Категорія III, важка, включала холецистит, що супроводжується важким сепсисом або септичним шоком, тобто поліорганною недостатністю (1-6% усіх випадків). A II. у категорії тяжкості тяжкості поліорганної недостатності ще не було, але через ймовірність її розвитку та ризик місцевих ускладнень стан вимагає негайної холецистектомії або дренування (25–50%). У випадку легкої категорії I вищезазначене відсутнє, уражені в основному здорові особи з помірними ознаками запалення, відсутність органної недостатності, а холецистектомія є безпечним втручанням із низьким ризиком (39-68%).

Двома визначальними факторами терапії є рання холецистектомія або холецистостомія та ефективне лікування антибіотиками.

Гострий холангіт

Гострий холангіт найпоширенішими причинами є камені в жовчному міхурі та різні доброякісні або злоякісні ураження, які ускладнюють або неможливо відтік жовчі. Обструкція жовчних шляхів має два основних наслідки: бактеріальна інвазія жовчних проток і підвищення внутрішньопротокового тиску. Останнє робить холангіт особливо серйозною інфекцією після підвищений тиск сприяє надходженню бактерій та їх токсинів у системний та лімфатичний кровообіг, що може частково призвести до абсцесів, а частково до швидкого розвитку сепсису. Отже, холангіт є набагато більш серйозною хворобою, ніж холецистит, із смертністю близько 10 відсотків.

Діагноз - запальні ознаки (лихоманка, озноб, високий рівень лейкоцитів, СРБ), холестаз (підвищений білірубін та позитивні тести функції печінки), і заснована на виявленні розширення жовчної протоки та її причин.

TG13 також рекомендується при гострому холангіті Він виділяє 3 категорії тяжкості, з відповідною терапевтичною та втручальною пропозицією (таблиця 2), його критерії такі ж, як критерії категорії для холециститу. Категорія III, найважча, вимагає інтенсивного лікування в палаті через порушення функції органів; Правильне ведення справи цієї категорії є важливим, оскільки вони можуть легко погіршитися без втручання.

Таблиця 2.
Категорія тяжкості гострого холангіту на основі рекомендації TG13

III, важка категорія

Процес захворювання супроводжувався пошкодженням будь-якої з наступних систем органів:

• серцево-судинна дисфункція - гіпотонія, що вимагає дофаміну (≥5 мікрограмів/кг на хвилину) або норадреналіну

• неврологічна дисфункція - порушений (знижений) стан свідомості

• Дихальна дисфункція (ARDS) - співвідношення PaO2/FiO2 2 мг/л

• порушення функції печінки - INR> 1,5

• гематологічна дисфункція - кількість тромбоцитів

II, середньо важка категорія

• Кількість білих кров'яних клітин вище 12000/мм3 або нижче 4000/мм3

• висока температура (вище 39 градусів Цельсія)

І., м’яка категорія

Холангіт без II або III. критерії категорії

• Рання діагностика, ранній дренаж жовчних шляхів та ефективне лікування антибіотиками не обмежуються ІІ та ІІІ відповідно. важливо в категорії 1, але також і в категорії I.

• У випадках, коли не реагують на початкове підтримуюче лікування та лікування антибіотиками, важливо якомога швидше провести дренаж жовчних проток.

Мікробіологія інфекцій жовчних проток та можливості етіологічної діагностики

Висхідні з дванадцятипалої кишки бактерії відіграють ключову роль у спричиненні інфекцій жовчовивідних шляхів. У вільному від каменів стані, у разі нормального дренажу, жовч можна вважати практично стерильною, у випадку з каменем або стентом бактерії, що прилипають до поверхні або вбудовуються, є постійним джерелом зараження.

Видовий розподіл патогенів та стійкість до антибіотиків дуже різний. Як закордонних, так і вітчизняних дослідження грамнегативних кишкових бактерій, насамперед кишкової палички(30-40%), і Klebsiella spp. (10-20%), Enterobacter spp. (5-8%), та грампозитивні види ентерококів (20-30%) показати своє панування. Однак аналіз сукупних даних виявляє суттєві відмінності: порівняно з попередніми (1995-2000) опитуваннями частка мультирезистентних збудників серед негативів за Грамом зросла, а кількість ентерококових інфекцій, імовірно, зросла. Після встановлення стента слід очікувати виникнення мультирезистентного збудника; частка мультирезистентних препаратів збільшується з кожним втручанням або лікуванням антибіотиками.

У 60-70 відсотках випадків можна виділити один збудник, в інших вирощують бактерію, яку можна вважати 2-3 збудниками. Ентерококи та анаеробні збудники (Clostridium spp., Bacteroides fragilis) зазвичай ростуть із змішаної флори. Патогенетична вага деяких збудників, які беруть участь у змішаних інфекціях, незрозуміла.

Куплений з відповідною технікою культивування зразків жовчі або крові дає мікробіологічний діагноз у значній кількості випадків:

- позитивність зразка культури жовчі при холангіті становить 60-90 відсотків,

- позитивність зразка культури жовчі (стінки жовчного міхура) при холециститі 30-50 відсотків,

- позитивність гемокультури при холангіті становить 20-70 відсотків,

- позитивність гемокультури при холециститі 7-15%.

На основі вищезазначеного високого показника позитивності, установа, що займається лікуванням інфекції жовчних проток, зможе розробити важливий набір даних для емпіричної терапії, тим більше, що кількість зразків жовчних проток в Угорщині не перевищує 20-30 на рік .

Антибіотикотерапія

Емпірична антибіотикотерапія повинна враховувати тяжкість сепсису, спричиненого інфекцією, спектр патогенних мікроорганізмів та умови місцевої резистентності. При лікуванні інфекцій жовчовивідних шляхів важливим є усунення холецистектомії та обструкції жовчних шляхів, і антибіотикотерапія доповнює це лікування. Природно у значній кількості випадків підтримуюча допомога та антибіотикотерапія можуть бути успішними, але у важких випадках (Категорії II, III) цього недостатньо.

Відбір проб є незамінним інструментом для антибіотикотерапії, тому при будь-якому холангіті під час процедури потрібні гемокультура та відбір проб жовчі. Зразки також рекомендуються у випадку холециститу під час процедури, гемокультура лише II. та III. категорія тяжкості. Мікробіологічна діагностика дозволяє адекватно модифікувати або зменшити терапію, якщо це необхідно.

Розпізнавання ознак сепсису, оцінка стану пацієнта та відповідна допомога мають першорядне значення. При важкому сепсисі або септичному шоці поточною рекомендацією є розпочати антибіотикотерапію протягом 1 години з моменту початку захворювання., ерадикація вогнища інфекції повинна проводитися протягом 12 годин. Ця загальна рекомендація відображена в рекомендації TG13 для органів. Принципи лікування інфекцій також включають консенсусне сподівання, що антибіотики з ефективністю принаймні від 90 до 95 відсотків при важких інфекціях, що загрожують життю (комбінація антибіотиків) слід розпочати.

За відсутності місцевих даних про резистентність, розробка пропозиції щодо антибіотиків повинна базуватися на зведених та неспецифічних даних, взятих із бази даних Національного центру епідеміології (Таблиця 3).

Таблиця 3.
Резистентність до антибіотиків деяких важливих інвазивних патогенів, виділених (%) в Угорщині в 2012 та 2005 роках (база даних OEK)

Збудник/антибіотик

амоксицилін/клавуланова кислота

піперацилін/тазобактам

іміпенем

цефтазидим

ципрофлоксацин

амікацин

Відбір антибіотиків ускладнюється ще й зменшенням різниці між спектром патогенів та сприйнятливістю до антибіотиків домашніх та внутрішньолікарняних інфекцій. Хорошим прикладом цього є поява кишкових бактерій, які продукують ESBL (бета-лактамазу широкого спектру дії) в жовчних протоках або інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів, які не мають жодних факторів ризику. Це призводить до тяжкість інфекції або сепсису сама по собі може виправдати використання більш потужного антибіотика або комбінації антибіотиків, навіть якщо мультирезистентний збудник не передбачається за відсутності факторів ризику.

Ефективність антибіотиків, які раніше використовувались переважно для лікування інфекцій жовчовивідних шляхів, також суттєво зменшилась за останні 10 років, згідно з даними таблиці 3. З цих слід наголосити на підвищенні стійкості кишкової палички до амоксициліну/клавуланової кислоти, фторхінолонів. Штами, що продукують ESBL, стійкі до всіх похідних цефалоспоринів, а також демонструють високий рівень стійкості до фторхінолонів та аміноглікозидів. Небезпечною новинкою є швидке поширення пневмонії Klebsiella, що виробляє ESBL. Серед ентерококів пропорційно зростає захворюваність на Enterococcus faecium. Серед цих станів резистентності амоксицилін/клавуланова кислота та фторхінолони не рекомендуються в категорії середньотяжких та важких інфекцій жовчних проток та цефалоспорини у важкій категорії. Колістин рекомендується застосовувати для стійких до карбапенему штамів (мінімум 6 мільйонів одиниць на день). Через поширення ESBL-продукуючих грам-негативів та ентерококів, використання тигецикліну також розглядається, але ще недостатньо досвіду.

Попередній погляд на те, що антибіотики, що виділяються у високій концентрації з жовчю, слід віддавати перевагу: наскільки нам відомо у виборі антибіотиків слід враховувати лише антибактеріальну ефективність, виявилося, що у разі перешкоди виведення антибіотиків із жовчю практично зникає, можна очікувати лише потрапляння антибіотика в кров.

Пропозиція щодо емпіричної терапії узагальнена в таблиці 4 - вона базується на рекомендації TG13, адаптованій до побутових умов.

Таблиця 4.
Емпіричне лікування антибіотиками інфекцій жовчовивідних шляхів

Інфекція жовчовивідних шляхів, придбана вдома за категоріями важкості

Внутрішньолікарняна інфекція жовчовивідних шляхів