камбоджі

  • предметів
  • реферат
  • вступ
  • Пацієнти та методи
  • налаштування
  • Дослідження населення
  • Опис програми
  • Стандартизовані процедури догляду та спостереження
  • Збір даних
  • Статистичний аналіз
  • результат
  • Характеристика пацієнта
  • Лікування та подальші спостереження
  • Узгоджені результати
  • Контроль АТ
  • Фактори ризику для LTFU
  • обговорення

предметів

  • Медикаментозна терапія
  • високий тиск
  • Результати досліджень

реферат

У 2005 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) підкреслила важливість хронічних захворювань як нехтуваної глобальної проблеми охорони здоров’я. 1 У більшості країн найбідніші верстви населення мають найвищий ризик розвитку хронічних захворювань і найменш здатні впоратися з наслідками фінансових наслідків. 2 Хворіння хронічними захворюваннями нещодавно оцінювалось у 23 вибраних країнах із низьким та середнім рівнем доходу, і було доведено, що воно відповідає за 50% загального тягаря хвороб у 2005 році. Крім того, оцінка показала, що прогнозований рівень смертності від хронічних захворювань був вищим у країнах з низьким та середнім рівнем доходу, ніж у країнах з високим рівнем доходу. 3

Гіпертонія є одним із найпоширеніших факторів ризику серцево-судинних захворювань і має один із найбільш високих ризиків смерті у всьому світі. 4, 5 У більшості клінічних ситуацій контроль за артеріальною гіпертензією є поганим, незважаючи на існування кількох національних та міжнародних рекомендацій з діагностики та лікування. Наприклад, в одному дослідженні половина пацієнтів з гіпертонічною хворобою в промислово розвинутих країнах повідомили, що отримували антигіпертензивні препарати, але лише у третини контролювали артеріальний тиск (АТ) відповідно до рекомендованої цілі 7 Ситуація набагато гірша в більшості країн, що розвиваються, де рівень контролю АТ часто (але не завжди) незадовільно низький. 8, 9, 10 Якість інформації в цьому контексті є, на жаль, низькою, оскільки більшість опублікованих досліджень є перехресними опитуваннями і не повідомляють про результати лікування з часом або описують програми лікування.

Недавні опитування в Камбоджі показали несподівано високу поширеність артеріальної гіпертензії навіть у відносно бідних та традиційних сільських громадах. 11 Поширеність артеріальної гіпертензії становила 12% у сільських громадах (Сієм Ріп) та 25% у приміських громадах (Кампонг Чам), тоді як доступ до догляду за цим станом існував і досі відсутній у більшості закладів охорони здоров’я.,

У 2002 р. "Медецини без кордонів" у Бельгії у співпраці з міністерством охорони здоров'я Камбоджі розпочали програму допомоги хворим на гіпертонію та діабет у двох сільських районах - провінціях Сієм Ріп та Такео. Подібність між лікуванням цих хронічних захворювань та ВІЛ/СНІДом призвела до створення двох клінік для хронічних захворювань, які надають допомогу щодо ВІЛ/СНІДу, включаючи антиретровірусне лікування, а також цукровий діабет та гіпертонію та кілька інших хронічних станів (астма, епілепсія, артрит та ін.)). Ця модель допомоги продемонструвала доцільність інтеграції допомоги при хронічних захворюваннях з ВІЛ/СНІДом і призвела до чудових клінічних та імунологічних результатів у хворих на СНІД, які отримують антиретровірусне лікування, та обнадійливих результатів у хворих на цукровий діабет. 12, 13 Однак ефективність програми лікування гіпертонії не була повністю оцінена. Цей документ унікальний у звітності про результати лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобою з часом, а також в описі моделі допомоги. Мета цього звіту - описати результати та проблеми програми лікування гіпертонії у двох сільських клініках Камбоджі.

Пацієнти та методи

налаштування

Програма допомоги гіпертонії розпочалась у березні 2002 року в провінції Сієм Ріп (700 000 жителів), а через рік - у провінції Такео (800 000 жителів) у Камбоджі. Догляд надавали в амбулаторії. Клініки розміщувались у державних лікарнях, які працювали в обох місцях.

Дослідження населення

Дорослі пацієнти з діагнозом гіпертонія з березня 2002 р. По червень 2008 р. Були зараховані до клініки Такео та Клініки хронічних захворювань Сієм Ріп. Тільки пацієнти, які повернулися принаймні один раз після першої консультації, вважалися "зарахованими" до програми і були включені в дослідження. Під час кожного з перших двох візитів проводили два вимірювання АТ та реєстрували їх у записах пацієнтів, але лише значення АТ при реєстрації (під час другого відвідування) вважалися базовими значеннями АТ. У 2007 році прийом пацієнтів був дещо обмежений через велике навантаження.

Опис програми

Ми надавали комплексну допомогу пацієнтам з гіпертонічною хворобою з діабетом та без нього в тій самій клініці, яка здійснювала догляд за хворими на ВІЛ-позитивні захворювання, як було описано раніше. 12 Пацієнти з артеріальною гіпертензією були самостійними або залежали від державних або приватних медичних закладів. До складу клініки хронічних захворювань входили лікарі загальної практики, медичні сестри, медичні викладачі, консультанти з питань прихильності, приймальні та допоміжний персонал для полегшення потоку пацієнтів. Усі працівники пройшли навчання гіпертонії та діабету. МСФ субсидував догляд, щоб пацієнти повинні були заплатити за первинну реєстрацію ($ 1), за гіпотензивні та діабетичні препарати до середини 2005 року (за пільговою ціною) та за транспорт. Однак з середини 2005 року всі ліки були безкоштовними. Програма ніколи не покривала витрат на транспортування пацієнтів.

Стандартизовані процедури догляду та спостереження

Рівні глюкози вимірювали за допомогою глюкометра (OneTouch; LifeScan Inc., Мілпітас, Каліфорнія, США) з використанням капілярної крові для всіх пацієнтів під час первинної консультації та у випадку клінічної підозри на діабет під час наступних візитів. Систематичні вимірювання глікованого гемоглобіну (HbA1c) у хворих на цукровий діабет на початковому рівні та щоквартально проводили після травня 2007 р. (Високоефективна рідинна хроматографія; Bio-Rad D-10, Геркулес, Каліфорнія, США). Орієнтири ВООЗ для азіатського населення використовували для індексу маси тіла (ІМТ): 23-27,5 кг м − 2, визначеного як «надмірна вага», та 27,5 кг м − 2 або більше як «ожиріння». 14

Лікарі отримували поради на початку програми (до 2005 р.), А потім із консультантами щодо фізичних вправ, відмови від куріння, низького споживання солі та повноцінного харчування для кожного окремо. Пацієнти без ураження органів-мішеней отримували немедикаментозне лікування. Пацієнти з ураженням органів-мішеней розпочинали монотерапію та переходили до бітерапії та тротерапії, якщо ціль АТ не була досягнута монотерапією. Призначеними речовинами були генеричні препарати наступних класів препаратів: тіазидні діуретики, β-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та Са + блокатори. Мішені АТ становили -2, а глібенкламід, якщо ІМТ дорівнює -2 або метформін є протипоказанням. Два протидіабетичні препарати застосовували у пацієнтів, які самостійно не контролювали глюкозу. Терапія інсуліном обмежена для пацієнтів з помірною та тяжкою нирковою недостатністю.

Нефармакологічних пацієнтів спостерігали кожні два місяці. Спочатку пацієнтів, які перебувають на фармакотерапії, спостерігали кожні два тижні, потім кожні 1-3 місяці відповідно до ступеня ВООЗ, наявних супутніх захворювань та факторів ризику серцево-судинних захворювань. АТ, вагу/ІМТ та рівень цукру в крові у хворих на цукровий діабет контролювали під час кожного наступного візиту; прийняття лікування, толерантність та дотримання контролювалися за допомогою відкритих питань; та була проведена оцінка ускладнень. Прихильність до наркотиків повідомлялася окремо. Через обмежені ресурси ми не змогли запровадити електронну систему моніторингу наркотиків, яка могла б забезпечити більш об’єктивні вимірювання відповідності. Якщо прийом ліків був нерегулярним, пацієнти отримували консультації та підтримку консультантів клініки та медсестер у клініці.

Збір даних

Клінічна інформація систематично реєструвалась у стандартизованих клінічних файлах, розроблених спеціально для цієї програми. Інформація була зібрана та внесена до програмного забезпечення, розробленого місцево, спеціально для хронічних захворювань. Підготовлений персонал щодня витягував клінічні, лікувальні та лабораторні дані з окремих записів пацієнтів та вносив їх у базу даних. Повний контролер даних регулярно перевіряв точність та повноту введення даних.

Статистичний аналіз

В аналізах використовувались дані всіх дорослих пацієнтів з діагнозом гіпертонія в період з березня 2002 року по червень 2008 року та записані в клініки хронічних захворювань Такео та Сієм Ріп. Після першої консультації пацієнтам довелося принаймні один раз повернутися, щоб їх розглянули для включення до програми. Для цілей цього аналізу дата зарахування хворих на гіпертонічну хворобу діабетом відповідала часу діагностики гіпертонії, незалежно від того, коли це сталося під час лікування діабету.

Характеристики та стан прийому пацієнтів на кінець періоду дослідження були зведені за допомогою описової статистики. Ми оцінювали середні показники SBP та DBP під час лікування окремо для пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет та гіпертонічну хворобу. Для порівняння базового значення та наступних парних значень АТ використовували парний t-тест.

Щоб проаналізувати вплив різних факторів на зниження АТ з часом, ми провели лінійну регресію різниці АТ через 12 місяців спостереження, особливо для SBP та DBP. Пояснювальні змінні включали вихідний АТ, вікову групу, стать та актуальність останньої консультації, діабет, ІМТ та тип лікування.

Пацієнт був визнаний таким, що втрачений для подальшого спостереження, якщо він/вона пропустив призначений термін більше 3 місяців і не було відомо, що він мертвий або не перенесений. До аналізу фактору ризику LTFU були включені лише пацієнти, які брали участь принаймні в двох консультаціях. Потенційні фактори ризику для LTFU, включаючи стать, вік, діабет, рік прийому, географічне походження, останній SBP та DBP та останню консультацію (пізно чи пізно) оцінювали за допомогою регресійної моделі Кокса.

Дані аналізували за допомогою Excel та STATA 8, 2 (STATA Corp., College Station, TX, США). Протокол дослідження був затверджений Національним комітетом з етики з досліджень охорони здоров’я в Камбоджі та Комітетом з етичного огляду медиків без кордонів у січні 2009 року.

результат

Характеристика пацієнта

У період з березня 2002 року по червень 2008 року в обох клініках було зараховано 2858 амбулаторних пацієнтів з діагнозом гіпертонія. Більшість пацієнтів були самостійними і, як відомо, мали високий кров'яний тиск. Характеристики пацієнтів на першій консультації наведені в таблиці 1. Пацієнтами були переважно жінки (69,2%) і понад 60% мали вік 55 років. Після прийому середні показники АД становили 162 та 94 мм рт. Ст., Тоді як у 91,2% пацієнтів рівень АД був підвищений, а у 76,7% - АД. У той же час 62% пацієнтів мали надлишкову вагу, а 22% страждали ожирінням.

Стіл в натуральну величину

З хворих на цукровий діабет II типу у 931 було діагностовано гіпертонію в двох клініках та включено в аналіз. Характеристики під час першої консультації хворих на гіпертонічну хворобу з діабетом були подібними до характеристик у хворих на гіпертонічну хворобу без діабету (табл. 1). Медіана першого випадкового вимірювання глюкози в крові у хворих на цукровий діабет становила 257 мг дл, а медіана першого глікованого гемоглобіну становила 11,4%.

Лікування та подальші спостереження

Середній час спостереження за пацієнтом становив 600 днів. Спостереження було довшим у пацієнтів з діабетом, ніж у пацієнтів без діабету (медіана 21 проти 19 місяців). Приблизно 57 та 14% пацієнтів отримували два або три або більше пероральних антигіпертензивних засобів під час останньої консультації. Найчастіше призначали тіазидні діуретики (1506), β-блокатори (1283), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (1083), тоді як блокатори Са + (366) призначали переважно протягом останнього року програми.

Узгоджені результати

На кінець періоду спостереження (грудень 2008 р.) 1642 (57,5%) пацієнта були живими, а 8 (0, 3%) померли під час догляду та 1208 (42, 3%) були втрачені внаслідок подальшого спостереження (Рисунок 1 ). Більшість LTFU (73,2%) відбулися в перший рік після реєстрації.

Блок-схема пацієнтів з артеріальною гіпертензією, діагностованих у березні 2002 - червні 2008 року наприкінці періоду дослідження.

Повнорозмірне зображення

Контроль АТ

Загалом 36,5% усіх пацієнтів та 49,3% пацієнтів з гіпертонічною хворобою без діабету досягли цільового АТ через 24 місяці. З пацієнтів без діабету 51,4% жінок та 58,9% пацієнтів у віці 24 місяців

Розвиток середнього (sd) АТ у пацієнтів з гіпертонічною хворобою відповідно до супутньої діабетичної патології. АТ, артеріальний тиск.

Повнорозмірне зображення

Розглянувши всі фактори, багатофакторний лінійний регресійний аналіз показав позитивну залежність між початковим зниженням SBP та SBP через 12 місяців та негативним співвідношенням між віковою групою, ІМТ, діабетом та зниженням SBP через 12 місяців. Зниження СД після 12 місяців лікування позитивно корелювало із збільшенням СД на початковому рівні, молодшій віковій групі, зниженням ІМТ та відсутністю діабету (таблиці 2а та b). Стать, актуальність останньої консультації та кількість антигіпертензивних препаратів на останній консультації не показали лінійних взаємозв’язків із СБП або ДАТ протягом 12 місяців.

Стіл в натуральну величину

Стіл в натуральну величину

Фактори ризику для LTFU

Загалом 2778 пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які навчались між 2002 і 2008 роками, були включені в аналіз фактора ризику для LTFU та взяли участь принаймні у двох клінічних консультаціях. Усі фактори зі значенням Р 64 роки), неконтрольований показник DBP (90 мм рт. Ст.) На останній консультації та запізнення на останню консультацію були суттєво пов'язані з LTFU. Супутня хвороба на діабет була важливим захисним фактором для підтримки. Пацієнти без діабету мали в 1,5 рази більше шансів зазнати невдачі, ніж пацієнти з діабетом (95% ДІ: 1, 3–1, 7).

Стіл в натуральну величину

обговорення

Оригінальні дослідження взаємозв'язку між контролем гіпертонії та статтю були суперечливими. Кілька досліджень повідомляють, що чоловіки досягли кращого контролю, інші показали, що жіноча стать є предиктором успіху лікування, а деякі не виявили гендерних відмінностей. 34, 35, 36, 37, 38 У нашому дослідженні не було виявлено суттєвих відмінностей у контролі АТ між пролікованими чоловіками та жінками з часом. Однак 70% наших пацієнтів були жінками, і цей висновок узгоджується із систематичним оглядом, який показав, що в країнах, що розвиваються, жінки, як правило, більше знають про свою гіпертонію і частіше отримують фармакологічне лікування. 10

Причини менш ефективних результатів контролю АТ є багатофакторними та включають погану прихильність лікарських засобів, поганий контроль ваги, половину змін способу життя та відсутність інтенсифікації лікування. Останнє може розглядатися клініцистами як поєднання низької агресивності при лікуванні гіпертонії та труднощів із введенням нових класів гіпотензивних засобів, які або недоступні, або недоступні в умовах, обмежених ресурсами. Дотримання є центральним питанням довгострокового контролю артеріального тиску, але часто менше 50% або навіть менше 30% пацієнтів регулярно приймають ліки. У нашій групі третина пацієнтів страждала на цукровий діабет, і контроль АТ серед них був гіршим у порівнянні з пацієнтами без діабету. Цю різницю можна частково пояснити більш жорсткими цілями лікування хворих на цукровий діабет з гіпертонією (130/80 проти 140/90). Крім того, загальновідомо, що ефективного контролю діабету може бути важко досягти при діабеті. 17

Більшість наших пацієнтів мали надмірну вагу або ожиріння на першій консультації. Результати контролю ваги в нашій групі були поганими, особливо щодо діабету (дані не наведені), і це може бути частково обумовлено недостатньою та недостатньою освітою пацієнтів. Відомо, що зміни способу життя, які означають зміни в поведінці та навколишньому середовищі, важко ефективно сприяти в клінічних умовах. Крім того, у нашому контексті ми не могли виключити культурне небажання худнути, оскільки в цій країні немає дієтичних рекомендацій або сприяння фізичним вправам.

У наших умовах ми були серйозно обмежені скринінгом та лікуванням основних ускладнень, пов’язаних з гіпертонією, особливо серцево-судинними захворюваннями. Відсутність досвідчених лікарів та відсутність доступу до адекватної діагностики можуть призвести до серйозних прогалин у діагностиці таких ускладнень. Обмежені фінансові ресурси також завадили нам систематично вводити речовини, що зменшують жир, у наші протоколи, оскільки ці препарати залишаються непропорційно дорогими в Камбоджі і є загальнодоступними.

Це дослідження мало деякі обмеження. По-перше, хоча дані були зібрані на стандартизованих бланках пацієнта та введені в перспективі до спеціально розробленої програми, помилки або упущення могли мати місце, оскільки дані були зібрані із звичайної клініки, а не спеціально для наукових цілей. По-друге, ми визнаємо, що ми використовували лише біологічні вимірювання як сурогатні маркери для результатів лікування гіпертонії. Відсутність доступу до спеціалізованої діагностики та догляду за ускладненнями та відсутність стандартизованих визначень випадків завадили нам збирати інформацію про них, як уже згадувалося вище. По-третє, смертність у нашій групі, ймовірно, була недооцінена та неправильно класифікована як LTFU, оскільки ми не мали засобів контролю неплатників. По-четверте, ми визнаємо, що регресія до середнього значення та звички повторних вимірювань АТ могла вплинути на зниження АТ, яке спостерігалося під час спостереження. Без випадків контролю специфічний ефект антигіпертензивного лікування не може бути повністю оцінений. Незважаючи на ці обмеження, нашими сильними сторонами були великі розміри, відносно тривале відстеження, можливий збір даних та використання спеціалізованого програмного забезпечення.

Результати цього дослідження свідчать про те, що поліпшення контролю АТ можна досягти у осіб з есенціальною гіпертензією, які отримують лікування в умовах мало ресурсів. Хоча точну величину зниження АТ внаслідок антигіпертензії з часом неможливо однозначно оцінити без контрольної групи, наші результати підбадьорюють у розширенні допомоги при хронічних захворюваннях, таких як гіпертонія, оскільки вони є основним та зростаючим тягарем хвороб у країнах, що розвиваються.