Вирішуючи найбільш підходящу стратегію лікування UC, слід враховувати ступінь активності, розподіл (проктит, лівий та обширний коліт) та характер захворювання. Поширеною практикою має бути підтвердження наявності активного UC за допомогою сигмоїдоскопії та біопсії, щоб виключити інші несподівані причини симптомів, які можуть імітувати активність захворювання, такі як: CMV-інфекція, випадання слизової прямої кишки, хвороба Крона, новоутворення, синдром подразненого кишечника та гемороїдальна кровотеча. Рецидиви можуть бути рідкісними (≤1 на рік), частими (≥2 на рік) або безперервними (стійкі симптоми активного UC без періодів ремісії).

важкою формою

Лікування відповідно до місця та активності захворювання

Лікування першої лінії активного UC, обмеженого прямою кишкою, - це місцевий месалазин (5-аміносаліцилат, 5-ASA). Супозиторій по 1 г. щодня месалазину є найкращим початковим лікуванням проктиту легкого та середнього ступеня тяжкості. Альтернативою є клізми з піни Мезалазин. Супозиторії можуть ефективно доставляти препарат у пряму кишку і переносяться краще, ніж клізми. Комбінація місцевого застосування месалазину, пероральних або місцевих стероїдів є більш ефективною, ніж будь-яка з трьох, і їх слід розглядати як оптимізаційне лікування. Вогнетривкий проктит може потребувати лікування імунодепресантами та/або біопрепаратами.

B. Лівий коліт

Лікування першого ряду для легкого та середнього тяжкого коліту - це поєднання пероральної та місцевої терапії месалазином. Спочатку це слід лікувати за допомогою клізм 5-АСК 1 г/день у поєднанні з> 2 г. перорального прийому месалазину на добу. Місцеве лікування лише стероїдами або 5-ASA, а також пероральна монотерапія 5-ASA менш ефективна, ніж комбінована пероральна терапія 5-ASA з місцевою терапією. Місцева терапія месалазином є більш ефективною, ніж місцева стероїдна терапія. Щоденна доза 5-АСК настільки ж ефективна, як і поділена доза. Клізми з піни на основі мезалазину настільки ж ефективні, як рідкі клізми для індукції ремісії, тому будь-яке з них є відповідним способом лікування лівого коліту. Системні кортикостероїди доречні, якщо симптоми UC не реагують на месалазин. Тяжкий лівий коліт, як правило, є показанням до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії із системним лікуванням.

Поріг введення стероїдів пацієнтам з легким та середнім ступенем коліту вліво залежить від реакції та толерантності до месалазину, переваг пацієнта та досвіду лікаря. Таким чином, якщо симптоми у пацієнта погіршуються, ректальна кровотеча зберігається понад 10-14 днів або стійке полегшення симптомів не спостерігається після 40 днів адекватного лікування месалазином, слід розпочати додаткову терапію. Зазвичай це включає додавання пероральних кортикостероїдів.

C. Широкий коліт

Помірний та помірний обтяжний коліт слід спочатку лікувати> 2 г/добу перорально 5-АСК, який можна поєднувати з місцевим месалазином для збільшення шансів на ремісію, якщо він переноситься. Одна доза на день 5-АСК настільки ж ефективна, як і розділені дози. Системні кортикостероїди доречні, якщо симптоми UC не реагують на месалазин. Важкий обширний коліт є показанням до госпіталізації в інтенсивну терапію. Відсутність реакції на месалазин при незначному та помірному ХК є показанням для початку прийому перорального прийому преднізолону. Подібним чином, якщо пацієнт вже отримує лікування> 2 г/добу месалазином або імуномодуляторами як підтримуючу терапію та має загострення, вважається за доцільне розпочати лікування стероїдами. Відповідним режимом захворювання середньої тяжкості є преднізолон 40 мг/день протягом 1 тижня, зменшуючи його на 5 мг/день щотижня протягом 8-тижневого курсу.

D. важкий UC будь-якої міри

Всім пацієнтам, які відповідають критеріям тяжкого перебігу УК, слід приймати до лікарняного відділення інтенсивної терапії під наглядом мультидисциплінарної групи, до складу якої входять гастроентеролог та колоректальний хірург.

Усім пацієнтам, які поступили з важкою формою UC, необхідний відповідний підхід для підтвердження діагнозу та виключення інфекційної причини. В цих випадках терапією вибору залишаються внутрішньовенні кортикостероїди. Важливо забезпечити своєчасне розглядання альтернативних методів врятування для резистентних до стероїдів пацієнтів (циклоспорин, такролімус або інфліксимаб) (3-й день стероїдної терапії) і щоб процес прийняття рішення не затримувався.

Зазвичай кортикостероїди вводять внутрішньовенно, у дозі 60 мг/24 години. метилпреднізолону або 100 мг гідрокортизону чотири рази на день. Болюсна ін’єкція настільки ж ефективна, як і безперервна інфузія. Лікування повинно проводитися протягом певного періоду часу, оскільки продовження терапії більш ніж на 7-10 днів не приносить додаткової користі. Монотерапія циклоспорином (зазвичай 2 мг/кг/добу) є корисним варіантом для пацієнтів з важким перебігом УК, у яких не можна застосовувати стероїди, таких як схильні до стероїдного психозу, пацієнти з супутнім остеопорозом або пацієнти з неконтрольованим діабетом. Інші кроки, які слід вжити на додаток до внутрішньовенного лікування стероїдами, включають:

Найкраще оцінити відповідь на внутрішньовенні стероїди на третій день. Варіанти лікування, включаючи колектомію, слід обговорювати з пацієнтами з важкою формою УК, які не реагують на внутрішньовенну терапію стероїдами. Терапія другої лінії включає: циклоспорин, інфліксимаб або такролім і застосовується як рятувальна терапія. Якщо протягом перших 4-7 днів лікування поліпшення не покращується, рекомендується колектомія.

Клінічні маркери залежать від таких вимірювань, як частота стільця та пірексія. Можна використовувати Оксфордські критерії: частота стільця> 12/день у день початку прийому кортикостероїдів асоціюється з 55% ризиком колектомії, тоді як частота> 8/день або частота стільця між 3-8 разом із СРБ> 45 мг/л на третій день є предикторами колектомії у 85% пацієнтів при надходженні.

Біохімічні маркери включають підвищений СРБ, низький альбумін і рН. ШОЕ> 75 або температура> 38 ° C під час прийому була пов'язана з 5-9-кратним збільшенням потреби в колектомії.

Рентгенологічні та ендоскопічні критерії включають наявність розширення товстої кишки ≥5,5 см (пов’язане з 75% потребою в колектомії) або острівців слизової на звичайній рентгенограмі живота (75% для колектомії). Ендоскопічні висновки при надходженні також можуть передбачити необхідність колектомії (хоча пацієнти з важкою формою UC не повинні проходити повну колоноскопію через підвищений ризик перфорації).

Таким чином, за відсутності абсолютного або відносного протипоказання до певної стратегії, при виборі варіанту терапії порятунку необхідно враховувати індивідуальні обставини кожного пацієнта. Ризики, а також потенційні переваги затримки (або уникнення) колектомії слід ретельно обговорювати з окремими пацієнтами. Короткий період напіввиведення циклоспорину дає йому потенційну перевагу над інфліксимабом. У випадку, якщо рятувальна терапія не вдається і потрібна колектомія, циклоспорин виводиться швидше з кровообігу, ніж інфліксимаб.

Як правило, перед направленням пацієнта на колектомію слід зробити лише одну спробу рятувальної терапії інгібіторами кальциневрину або інфліксимабом. Однак повідомляється про успіх при послідовному лікуванні інгібіторами кальциневрину з подальшим застосуванням інфліксимабу після внутрішньовенних кортикостероїдів. З цієї причини у дуже відібраних випадках після ретельного обговорення з пацієнтом, гастроентерологом та колоректальним хірургом терапія третьої лінії може бути розглянута в центрі направлення.