Тривале щоденне лікування гемодіалізом у пацієнта з діагнозом важкий пухлинний кальциноз

Лікування тривалим щоденним гемодіалізом у пацієнта з діагнозом серйозний пухлинний кальциноз

Ізабель Фуенте Гарсія; Ана Суарес Герра; Мар Гонсалес Суарес; Роза Андрес Гарсія

Лікарня Сан-Агустін. Авілі

Вступ

Незважаючи на те, що етіологія погано з'ясована, деякі фактори ризику були залучені до розвитку цього суб'єкта, включаючи: жіночу стать, гіперфосфатемію, гіперкальціємію, гіперпаратиреоз, фосфорний продукт з високим вмістом кальцію, використання хелаторів фосфору, вітаміну D та гіперкоагульованих станів 2 .

Рекомендації щодо лікування включають зменшення вмісту кальцій-фосфорного продукту, діалізну ванну з низьким вмістом кальцію, виведення хелаторів фосфору, використання хелаторів, таких як Sevelamer®, та у деяких пацієнтів паратиреоїдектомія 3. Незважаючи на ці заходи, еволюція може бути поступовою. Нещодавно в літературі описуються поодинокі випадки, коли перехід пацієнта на щоденний та тривалий гемодіаліз сприяв вирішенню цієї проблеми, стверджуючи, що чудовий контроль фосфору як головного чинника у вирішенні цієї таблиці 4 .

Історія клініки

62-річний пацієнт, який проходив програму гемодіалізу з 1999 року в іншій лікарні через хронічну ниркову недостатність, спричинену цисплатиновою нефропатією. Діагностовано в 1997 році з лімфоплазмацитоїдною лімфомою, IV стадія, хіміотерапія проводилась із загальною ремісією; у 1998 р. він перехворів, знову пройшов хіміо- та променеву терапію повік. В даний час в стадії ремісії. Погана прихильність до лікування та дієти, з високим вмістом кальцію та фосфору, постійні порушення в дієті, з дуже високим вмістом фосфору в сироватці крові. Починаючи з березня 2003 року, він страждає кальцифікацією м’яких тканин (обидва плечі, обидва лікті, область правого передпліччя, проксимальна третина правого стегна), що дуже вражає гіперпаратиреозом, високим вмістом Са х Р та рівнем ПТГ 1169 пг/мл. Проміжну паратиреоїдектомію провели в квітні 2003 року, знизивши рівень ПТГ до 500 пг/мл.

У червні 2004 року пацієнт розпочав діаліз у нашому центрі, використовуючи тунельний лівий постійний катетер типу Permcath ® як судинний доступ. В області правого передпліччя він виявив велику серому над кальцинованим вузликом, який кілька разів доводилося дренувати, причому дренований вміст був молочним на вигляд. Початковий режим гемодіалізу був таким: три дні на тиждень 3,5- годинні сесії. Суха маса 73 кг Набір ваги між діалізами: 2,3 кг Полісульфоновий діалізатор з високою проникністю та 1,8 м 2 поверхні. Централізований концентрат для діалізу, стандартний розчин з кальцієм 3 мекв/л, Qdi 500 мл/хв, Qbi 250-350 мл/хв. Гепаринізація: фраксипарин 0,45. EPO 3000 МО внутрішньовенно за сеанс.

У червні 2005 року розпочався новий графік діалізу: сім годин шість днів на тиждень. 1,8 м 2 діалізатор з високою проникністю (FH80. Fresenius). Контроль коагуляції гематичної ланцюга початковим 0,6 мг фраксипарину, повторюючи дози 0,15 мг через три години. Концентрат для діалізу: індивідуальні графини 1,75 мЕкв/л і 1,5 мЕкв/л К. Станом на листопад 2005 р. Кальцій у діалізній ванні знову знижується до 1,5 мЕкв/л.

У перший раз, коли пацієнтку повідомляють про цю нову модель, вона ставить перед собою велике початкове відторгнення, однак через два-три тижні після зміни вона добре засвоює її, приймаючи нову ситуацію.

Щоб забезпечити більший комфорт, було виділено більш незалежну зону вітальні, а автоматичний диван замінено електричним ліжком, щоб мати більшу автономність (їжа, сон тощо). Він ходив снідати та обідати щодня у відділенні, пропонуючи йому меню, доступне у лікарні щодня. Оскільки змінився цей спосіб, його дієта не обмежувалась діалізом.

Потоки, отримані під час сеансів, незважаючи на інтенсивне використання катетера, залишалися стабільними, не представляючи ускладнень, у середньому становлять 300-350 мл/м2 при венозному тиску близько 140-160 мм рт.ст. Протягом одного року тимчасові та поодинокі дисфункції катетера спостерігались лише шість разів, які були вирішені тимчасовим введенням внутрішньокатетерної урокінази, згідно з протоколом відділення. Катетер герметично закривали 1% гепарином протягом короткого періоду та 5% гепарином протягом тривалого періоду. Не було геморагічних або інфекційних ускладнень ні на катетері, ні на отворі, незважаючи на їх щоденні та тривалі маніпуляції.

Ситуація пацієнтки поступово помітно покращувалась, відновлюючи діяльність, яку вона раніше не могла робити. Еволюційні дані збирали протягом року, а оцінку сприйняття здоров’я проводили за допомогою загальної та специфічної анкети про сприйману якість (SF12).

Результати опитувальників показують поліпшення на 45% в області фізичних функцій порівняно з попереднім роком, однак у області психічних функцій спостерігається дуже стриманий розвиток на 3,1%.

Лабораторні показники помітно покращились, і, що ще важливіше, багато ліків можна було вилучити. На початку лікування гіпотензивними засобами та фосфорними зв’язувальними засобами було припинено. На малюнках 1 і 2 показані значення Ca, P і K, а також значення iPTH та лужної фосфатази протягом наступного періоду спостереження. На малюнку 3 показано рентгенологічну еволюцію уражень, представлених пацієнтом.

гемодіалізом

Хоча звичайна схема гемодіалізу тричі на тиждень є загальновизнаною, є все більше доказів того, що більш "фізіологічний" діаліз, я розумію під ним щоденний гемодіаліз, являє собою помітне поліпшення у всіх аспектах пацієнта, який проходить замісне лікування 2, 5 .

Цей випадок підтверджує користь цієї методики, демонструючи поліпшення стану тяжкохворого пацієнта після початку лікування щоденним гемодіалізом, де звичайне лікування та весь фармакологічний арсенал зазнали невдачі. Одним із наших занепокоєнь, починаючи цю модальність діалізу, було те, чи дозволить інтенсивне використання центрального катетера щоденний діаліз, оскільки передбачувані переваги можуть бути обмежені потенційними ускладненнями, що виникають внаслідок щоденних маніпуляцій з катетером, особливо інфекційних і функціональний, оскільки ми не мали досвіду у випадках з таким інтенсивним використанням постійного катетера. Додатковими проблемами стали небажання пацієнта, а також збільшене навантаження блоку. Щодо пацієнтки, той факт, що вона помітно покращилася, практично не маючи ліків, а також повністю лібералізована дієта, змусила її охоче прийняти цю модальність. Насправді, в даний час він ідеально адаптований. Йому пропонували продовжити домашнє лікування, але неодноразово відхиляв цю можливість.

Інтенсивне використання катетера не створювало жодних проблем, і для його догляду та поводження були прийняті ті самі протоколи, що й для решти катетерів. Ефективність діалізу не постраждала, різко покращивши всі його біохімічні параметри. Гематокрит залишався стабільним при нормальних значеннях, однак кількість еритропоетину зменшити не вдалося, хоча було описано, що в цьому режимі діалізу потреби в еритропоетині помітно знижуються. Ми вважаємо, що це може бути пов’язано з тим, що під час відкидання гепарину при кожній процедурі з кожної гілки катетера витягували по 2 мл крові.

Для медперсоналу це означало збільшення обсягу роботи, оскільки це було індивідуальне лікування і дві зміни були задіяні в одному і тому ж сеансі діалізу, але така ситуація не призвела до особливих проблем.

Хоча дослідження щодо збільшення вартості діалізу не проводилось; Споживання витратних матеріалів, білизни, гостинності та щоденного транспорту до лікарні подвоїлось. Ми вважаємо, що ці додаткові витрати частково компенсуються відсутністю госпіталізації та зменшенням кількості ліків, крім покращення самопочуття пацієнта.

Висновки

1. Тривалий щоденний гемодіаліз може бути хорошим варіантом у випадках поганого контролю кальцію та фосфору, пов'язаних із серйозними ускладненнями, такими як, у нашому випадку, кальциноз пухлини.

2. Це дозволяє лібералізувати дієту з подальшим поліпшенням стану харчування та зменшити кількість ліків, що вводяться пацієнту.

3. Покращує якість життя та здоров’я, що сприймається пацієнтом.

4. Факт представлення постійного центрального катетера не означає протипоказання для використання цього способу діалізу.

5. Догляд, що надається медсестрами, є визначальним фактором для хорошого розвитку цієї форми.

Дякую

Доктору Мігелю де Ла Торре за показання, отримані при підготовці даної роботи.

Бібліографія

1. М. Еченік Елізондо. Кальциноз пухлини у хворих на гемодіалізі. Іспанська хірургія 2000; 67 (3): 252. [Посилання]

2. Ф. Медуел. Щоденний гемодіаліз. Преподобна Нефрологія 2003; 23 (4): 291-292. [Посилання]

3. Мерседес Санчес та ін. Медичне лікування пацієнта під час гемодіалізу. Jim Editions; 1999. с. 399-400. [Посилання]

4. SJ. Кім, М. Гольдштейн, Т. Сабо та ін. Вирішення масивного уремічного пухлинного кальцинозу при щоденному нічному домашньому гемодіалізі. Am J Kidney Dis 2003; 41: E-12. [Посилання]

5. Е. Андрес Чи є звичайний гемодіаліз достатнім діалізом? Преподобна Нефрологія 2005; 25 (додаток 2): 11-13. [Посилання]

6. Портал Л. Фернандеса. Оновлення в ортопедичній хірургії та травматології 4. Массон; 2001. [Посилання]

Адреса для листування:
Ізабель Фуенте Гарсія, відділення гемодіалізу, лікарня Сан-Агустін-Каміно-де-Ерос, 4 33400 Авілес (Астурія)
[email protected]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons