Лікування супутньої психічної патології при анорексії Нервіоза Я.А. Гомес дель Барріо Психіатрична служба UTCA HUMV Сантандер [email protected]

супутньої

Вступ Бібліографія щодо анорексії досить обмежена Рідкісна хвороба Досить хворі особи з різними потребами (прийом, лікування ...) Мало уваги до інших психопатологічних змінних, які перевищують вагу

Нервова анорексія: фармакологічне лікування Три ситуації: Впливати на симптоми патології харчування, коли психотерапія або харчування не дає результатів Стратегія запобігання рецидивам Лікувати супутню психопатологію Лікування психічної супутньої патології при нервовій анорексії

Супутня патологія: проблеми у визначенні Симптоми захворювання? Спільна етіологія? Це ускладнення захворювання? лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Супутня патологія при анорексії Специфічна або неспецифічна супутня патологія більша, ніж при інших психічних розладах. Підвищена тяжкість розладу З’являється до, під час або після Пов’язана з гострою ситуацією (нав'язливість та депресія) із поліпшенням, коли недоїдання покращує ЕД, могло б поділитися передачею з тр. тривожність та депресія (Wade et al, 2000) Це ускладнює прогноз: Якість життя Дотримання рецидивів Jordan et al, 2008 лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при органічній психічній анорексії Остеопороз Цукровий діабет Синдроми мальабсорбції (непереносимість глютену або лактози) Хвороба Крона, виразковий коліт. Захворювання щитовидної залози. лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Найпоширеніші розлади Зловживання речовинами Нав'язливий компульсивний розлад Тривожні розлади Тр. Афективний Tr. особистості Інші: остеопенія, лікування діабету, психіатрична супутня патологія при нервовій анорексії

лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії Поширеність та кореляти розладів харчування в Національному опитуванні коморбідності Джеймс І. Хадсон, Єва Хіріпі, Гаррісон Г. Поуп-молодший та Рональд К. Кесслер БІОЛ ПСИХІАТРІЯ 2007; 61: 348–358 349 N = 9282 Супутня патологія протягом усього життя серед 56,2% пацієнтів з АН. 47,8% тр. Тривога (проста фобія 26,5%; соціальна фобія 24,8%; ПТСР 12%; Генералізована тривога 7%; OCD 0%) 42,1% Tr. Афективний (велика депресія 39,1%, біполярна 3%) 30,8% Tr. Контроль імпульсу (16,2% СДУГ; опозиційно-зухвале Tr. 10,5%; Tr. Поведінка 9,8%) 27% Зловживання речовинами (алкоголь 24,5%) Пов'язане з порушенням функціонування лікування психічної супутньої патології при нервовій анорексії

12-річні контрольовані подальші дослідження (Sullivan et al, 1998) лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

Проблеми до лікування Терміни початку супутнього розладу. Схильність Складність/збіг Еволюційний Фізичний стан, вік, автолітичний ризик Співпраця/усвідомлення хвороби. лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування психічного супутнього захворювання при нервовій анорексії Tr. афективний Тр. Непоширені біполярні (між 3-10%) Висока поширеність депресії, незважаючи на методологічні проблеми (24% - 90%) O´Brien et al, 2003; Годарт та ін., 2007 До, під час або після Можлива атипова форма депресії Недоїдання - підвищення рівня ХРН-меланхолічна депресія Зміни у функціонуванні 5 НТ Спільне генетичне лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Депресія при лікуванні АН Є деякі докази зниження ефективності антидепресантів у контексті низького рівня естрогену (Halbreich & Kahn, 2000). Низький рівень триптофану також може зіграти свою роль. Фізичні ускладнення, такі як дегідратація або гіпергідратація, неправильне харчування та блювота, можуть змінити фармакокінетику, змінюючи її абсорбцію з ризиком токсичності та серцевих ускладнень. лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Рандомізовані дослідження (флуоксетин-плацебо) 1. N = 31 жінка у віці 16-45 років (Attia el al, 1998) 60 мг у пацієнтів із 65% ідеальною вагою. Середній ІМТ 15 Відсутності відмінностей у симптомах депресії або тривожності 2. N = 39 перед випискою (Kaye et al, 2001) Доза від 20-60 протягом 52 тижнів Відсутність відмінностей Високий рівень відмови від лікування психічної супутньої патології при нервовій анорексії

Рандомізовані дослідження (амітриптилін-плацебо) Biederman et al, 1985 25 (11-27), що приймаються та амбулаторно хворі. Жодної різниці в лікуванні психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

Рандомізовані дослідження (амітриптилін-ципрогептадин-плацебо) Halmi та співавт., 1986 N = 72 (13-36) визнали відмінності у групі ципрогептадину з меншою кількістю симптомів депресії, ніж плацебо-лікування психічної супутньої патології при нервовій анорексії

Стимулятори апетиту: антагоніст серотоніну ципрогептадину. Антигістамінні рандомізовані та контрольовані дослідження Golberg et al, 1979; Халмі та ін., 1986; Вігерського та Лоріо. 1977 Потенційна користь для гіперактивного пацієнта без запою та продувки. Поліпшення симптомів депресії. Не впливає на анорексію з булімічними симптомами. Можливий вплив на гіперсеротонінергічні стани, а не на гіпосеротонінергічні. Рідина, 4 мг двічі на день, яку за потреби можна збільшити до 8 мг тричі на день. Недостатньо наукових доказів інших методів лікування АКТ

лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії Циталопрам Фассіно та співавт. 2002 р. N = 52 жінки з АН r амбулаторним у порівнянні зі списком очікування. Між 16-35 роками ІМТ: 16,1 12 тижнів 13 відсівів Значне поліпшення симптомів депресії, нав'язливості та тривоги. лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії Сертраліна Сантонастасо та співавт. 2001. N = 22 жінки з АН r амбулаторно у порівнянні з аналогічною контрольною групою. Між 14-34 роками ІМТ 16,1 14 тижнів Значне покращення симптомів депресії у групі сертраліну. лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Рандомізовані дослідження (тестостерон-плацебо) Miller et al, 2005 N = 38 (18-50) 150-330 мг трансдермально за три тижні Менше симптомів депресії при груповому тестостероновому лікуванні психічної супутньої патології при нервовій анорексії

Тетрагідроканабінол Діюча речовина в марихуані. Стимулятор апетиту Gross et al, 1983 р., Контрольоване дослідження. 11 пацієнтам вводили ЗГТ 7,5-30 мг проти діазепаму 3-15 мг 2 тижні. Деякі з них мають дисфорію, параною або порушення сну. Також застосовували поведінкову терапію. інші методи лікування харчових розладів

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії Інші антидепресанти Обережно з циталопрамом, який може спричинити збільшення QT при передозуванні. Бупропіон з протипоказанням через підвищений ризик судом. Ризик гепатотоксичності Ac Valproic у дітей (Dreifuss et al, 1987) лікування психіатричної коморбідності при нервовій анорексії

лікування психічного супутнього захворювання при нервовій анорексії Tr. біполярна обережність при надмірній діагностиці (дратівливість, гіперактивність, відсутність почуття втоми, багатослів'я, ейфорія) у пацієнтів із вагою. Гіпоманія на тлі лікування антидепресантами. Обережно при застосуванні літію у пацієнтів з гіпокаліємією (монітор) Ac. Вальпроїк, не пов’язаний із збільшенням ваги (можливе краще прийняття) лікування психічної супутньої патології при нервовій анорексії

Тривожні розлади при поширеності АН від 20 до 55% (Godart et al, 2000, 2002) Найбільш частими є соціальна фобія та ОКР. Часто початок захворювання спостерігається перед ЕД, майже 50% лікування психічного супутнього захворювання при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії Tr. тривога Поширеність Життя Тр. Нав'язлива компульсивна 40% соціальна фобія 20% специфічна фобія 15% Tr. Паніка 11% генералізована тривога 10% T.E.P 13% Woodside, наркотики ЦНС 2006; 20 (8) лікування психічної супутньої патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії Анксіолітики Застосовують перед їжею для зменшення випереджальної тривожності. (Рекомендація APA III ступеня) Ризик залежності. лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

ОКР: 1-а стратегія лікування СІЗЗС (Флуоксетин до 80-100 мг) чекає один-два роки. 2-а зміна на клорміпрамін, поєднання СІЗЗС 3-та Додайте антипсихотик (рисперидон, оланзапін або кветіапін) або поєднайте з буспіроном, літієм або клоназепамом. 4-е застосування антиконвульсантів (вальпроєвий Ac, оксакарбазепін, габапентин або топірамат) для лікування психічної супутньої патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії Застосування антипсихотичних препаратів Оланзапін: 22 публікації випадків, 2 ретроспективні дослідження та 3 дослідження з контролем випадків Хороша реакція на зменшення нав'язливості, тривоги та депресії, але суперечливий вплив на збільшення ваги. Кветіапін: лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Розлади особистості Найбільш частим діагнозом при рестриктивній анорексії є обсесивно-компульсивний розлад особистості (22%). Уникаючий (близько 19%) Прикордонний або залежний розлад (близько 10%) У підгрупному підтипі найбільш частим є прикордонний розлад особистості (25%), за яким слідує Tr. Евітативна або залежна в 15% і Tr. Histrionic за 10% Sansone RA та ін. Eating Disord 2005 лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

Лікування остеопорозу лікування психічного супутнього захворювання при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування психічного супутнього захворювання при нервовій анорексії Кальцій і вітамін D І клас Золотий, 2003 лікування психічного коморбідності при нервовій анорексії

Бісфосфонати (алендронат) Не продемонстрована ефективність Може придушити обмін кісток Одвіна ел., 2005 лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

Гормональна замісна терапія Не продемонстрована ефективність Ризик неправильного тлумачення Robison et al 2000; Голден та ін., 2002 р. Лікування психічної коморбідності при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії Загальностимулюючі препарати, пов'язані з контролем ваги, відсутністю втоми Більша частота в лікувальному підтипі лікування психічної коморбідності при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Зловживання речовинами (нікотин) Вища поширеність, ніж серед нормальної популяції (Haug et al, 2001) Пов’язана з психіатричною супутністю (Jonh et al, 2005) Використання для контролю ваги та апетиту (Croll et al, 2002) риси імпульсивності. (Azengruber et al, 2006) лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

Насичення, спалювання жиру та засоби для схуднення лікування психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

лікування психічного супутнього захворювання при нервовій анорексії Поширеність більше 50% при розладах харчування Рідше при обмежувальному підтипі Асоціюється з вищим психіатричним супутнім лікуванням психічного коморбідності при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Характеристики «чудо-продуктів» Їх ефективність або безпека науково не доведено. Вони, як правило, мають декілька інгредієнтів (часті ≥ 10) Часте неправильне маркування або неповне. Вони зазвичай не повідомляють про свої побічні ефекти та протипоказання. не забезпечити їх ефективність Категорія "харчові добавки" Кілька презентацій Агресивна та оманлива рекламна терапія психіатричної супутньої патології при нервовій анорексії

Класифікація харчових добавок 1. Стимулятори, термогенні агенти

2. Модулятори жирового та вуглеводного обміну 3. Ситні 4. Блокатори поглинання жиру

5. Проносні засоби 6. Діуретики

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії.

лікування психіатричної коморбідності при нервовій анорексії Висновки Невеликі докази ефективності/корисності психоактивних препаратів при нервовій анорексії Оцініть ризик-користь Складність дотримання Розгляньте коморбідність як важливий фактор в рамках мультимодальної стратегії лікування Необхідність контрольованих та перспективних досліджень Лікування психіатричної коморбідності при анорексії

Препарати для лікування ожиріння

лікування психічної коморбідності при нервовій анорексії Поширеність та кореляти розладів харчування в Національному опитуванні коморбідності. Джеймс І. Хадсон, Єва Хіріпі, Гаррісон Г. Поуп-молодший та Рональд К. Кесслер БІОЛ ПСИХІАТРІЯ 2007; 61: 348–358 349 N = 9282 Розлад переїдання, пов’язаний із ожирінням у 40% випадків протягом усього життя. лікування супутньої психічної патології при нервовій анорексії

Препарати, що застосовуються при ожирінні Гормони щитовидної залози Динітрофенол Амфетаміни Амінорекс фумарат Фентермін Ефедрин Кофеїн Фенілпропаноламін Діетилпропіон Веселкові таблетки Фенфлурамін/дексфенфлурамін Флуоксетин та інші СІЗЗС Зонісамід Топірамат Римонабант Сібутрамін

Наркотики для лікування ожиріння Схвалені препарати: ОРЛІСТАТ, СІБУТРАМІН Використовуйте їх під час фізичних вправ, дієти та терапії. Їх ефекти не додаються при комбінуванні.

Сибутрамін (Reductil®) Затверджений у 1999 р. ЦЕНТРАЛЬНУ дію, блокуючи поглинання серотоніну/норадреналіну  апетит,  ситість Термогенний ефект (3 - 5%) 2-й ефект: гіпертонія, тахікардія, головний біль, пітливість, запор Протипоказання: важка гіпертензія, гіпертиреоз, епілепсія, антидепресанти, хвороби серця Застосування людям старше 18 років

Орлістат (Xenical®/Alli) Затверджено в 1999 р. Периферійний механізм дії Блокада кишкової ліпази  30% Не впливає на апетит 2-й ефект: метеоризм, нетримання сечі, діарея, мальабсорбція, жиророзчинні вітаміни Протипоказання: мальабсорбція, Enf. Запальний кишечник, подразнений кишечник Використовуйте більше 12 років

Доза 60 мг, 3 рази на день Продається без рецепта в аптеках Доза 120 мг 3 рази на день Тільки за рецептом лікаря FDA (24 серпня 2009 р.) Підозра на взаємозв'язок орлістат - випадки печінкової недостатності

"Безнадія заснована на тому, що ми знаємо, а це ніщо, а надія на тому, що ми ігноруємо, і це все" Моріс Метерлінг