Інфекційні захворювання жіночих статевих шляхів є одними з найпоширеніших причин появи у гінеколога. Аномальна течія та пов'язане з цим відчуття печіння та свербежу доставляють жінкам більше дискомфорту, ніж усі інші гінекологічні захворювання разом узятих. "Астрономічні" суми витрачаються на діагностику та лікування як в розвинених країнах, так і в Угорщині, часто непотрібно або неефективно. Лікування важких випадків вимагає госпіталізації, а труднощі та витрати на терапію пізніх ускладнень (безпліддя) добре відомі. Здоров'я населення значення питання безперечне.

Частково інфекції викликаються збудниками, що передаються статевим шляхом (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV), а також членами власної ендогенної бактеріальної флори в організмі.

інфекцій

Більшість вульвовагінітів інфекційного походження. Більше 90% цих випадків - це бактеріальний вагіноз, канадіаз та трихомоніаз ("велика трійка"). Решта - менш поширені форми: атрофічний вагініт із вторинною інфекцією, десквамативний запальний вагініт та лактобактеріоз Найбільш поширеними неінфекційними причинами є місцеві хімічне подразнення та алергія (презервативи).

Вагінальна грибкова інфекція (вульвовагінальний кандидоз/кандидоз, кандидозний вульвовагініт, генітальний мікоз, молочничний кольпіт) є другою за частотою вагінальною інфекцією, що характеризується частими катуваннями у піхві та вульві, печінням, сверблячкою, виділеннями, в основному дифузними пелюстками диспареунії, піхви та вульви., сірувато-білі сирні або мазеподібні виділення без запаху, у більш важких випадках розрив шкіри вульви з екземоподібними ураженнями.

Клінічно можна розрізнити гострі та хронічні рецидиви. Критерієм останнього є те, що минулого року було щонайменше чотири лабораторно підтверджені інфекції. Зазвичай хвороба не класифікується як типове захворювання, що передається статевим шляхом, хоча воно може передаватися і статевим шляхом.

У переважній більшості випадків вульвовагінальний кандидоз спричинений необов’язковими паразитичними проростаючими грибами, які є частиною коменсальної флори, основним резервуаром яких є шлунково-кишковий тракт (насамперед товста кишка та пряма кишка). Ми не маємо точних даних про частоту та поширеність захворювання, оскільки це не захворювання, яке підлягає повідомленню. Безсимптомна колонізація відбувається приблизно у 20% жінок. Колонізація залежить перш за все від вмісту глікогену у піхві, що є відповідним рівнем естрогену. Це можна пояснити тим, що це рідко буває у маленьких дівчаток або під час менопаузи, але частіше можна очікувати в умовах з підвищеним рівнем естрогену. Вагітність особливо схильна до вагінальної грибкової інфекції. Однак клінічні симптоми, тобто зараження, спостерігаються лише у 40-60% носіїв. У 75% жінок у житті є принаймні один грибковий епізод, який повторюється принаймні один раз на 40-50%, тоді як частка людей з хронічними рецидивами становить 5%.

Патогенні гриби походять переважно від різних видів Candida; у 80-85% випадків Candida albicans та в інших неалбіканських видах (C. glabrata, C. tropici, C. krusei) знаходяться на задньому плані. Дерматофітони рідко (приблизно 3%) виділяють із піхви. Важливо розрізняти безсимптомну колонізацію та вульвовагініїт, що викликає клінічні симптоми. У першому випадку бутонизуючі гриби знаходяться здебільшого у споровому стані, тоді як при інфекції з клінічними симптомами зустрічаються розділяючі форми (утворення міцелію).

Гриби, які можна вважати частиною нормальної флори, стають патогенними, коли вони розмножуються у великій кількості (106

7 КОЕ/мл). Цього можна очікувати у разі порушення балансу нормальної вагінальної бактеріальної флори та ослаблення гуморального та клітинного імунного захисту. Окрім вагітності, ослаблення захисних сил організму, імунологічні та ракові захворювання (променева терапія), діабет та інші ендокринні захворювання, різні ліки (кортикостероїди, естрогени, антибіотики) - все це фактори, що сприяють росту грибків. Різні дослідження показують, що 25-50% жінок дітородного віку можуть отримати вагініт Candida після лікування антибіотиками широкого спектру дії. Інфекції частіше трапляються із синтетичною білизною та вузькими джинсами або колготками.

Запорукою ефективного лікування вульвовагініту є правильно встановлений діагноз. Основна потреба як діагностики, так і терапії бути ефективною та недорогою. Якщо це можливо, слід вибрати методи діагностики, які можна негайно виконати за обстежувальним столом, щоб уникнути багаторазових повторних розпоряджень пацієнта або затримок терапії через затяжну діагностику.

У цьому випадку також вірно, що хороший анамнез - це частковий діагноз. Характер та запах потоку, супутні симптоми (печіння, свербіж), можливі ліки (антибіотики, гормони), супутні захворювання (діабет) та статеві та гігієнічні звички є важливими вихідними пунктами для постановки діагнозу.

Аналогічним чином фізичний огляд надає відповідну інформацію. Виходячи з характеру течії (молочний, жовтувато-зелений, сир), супутні еритеми, набряки та вибухи часто можуть бути використані для встановлення діагнозу з великою достовірністю, що може бути підтверджено різними лабораторними дослідженнями. Вони також можуть бути необхідними, оскільки симптоми не завжди проявляються в класичній формі.

Клінічна картина, симптоми. До суб’єктивних симптомів, що переважають, належать вагінальна та вульварна тканини, часто зловживання, печіння, відчуття свербіння, виділення, дизурія та диспареунія. Об’єктивні симптоми включають здебільшого дифузні пелюстки піхви та вульви, сірувато-білі сирки або мазеподібні виділення без запаху, а в більш важких випадках - розрив шкіри вульви з екземоподібними ураженнями. Враховуючи, що перераховані вище симптоми не є специфічними і не завжди присутні, необхідна подальша діагностика.

РН вагінального секрету. Хімічний ефект вагінального секрету можна дуже легко і точно виміряти за допомогою недорогого рН-паперу. Підвищений рН є чутливим маркером запалення, але його специфічність відстає, оскільки багато інших факторів (еякулят, кров, гіперсекреція цервікального слизу, часте зрошення) також можуть зміщувати його в лужному напрямку. Після виключення останнього вагінальний рН вище 4,5 підвищує можливість бактеріального вагінозу та трихомоніазу, тоді як при рН від 3,5 до 4,2 їх можна практично виключити. У разі вагінальної грибкової інфекції рН знаходиться в межах норми (нижче 4,5).

Мікроскопічне дослідження. Грибкові клітини, гіфи та псевдогіфи добре розпізнаються в мазках-мазках або мазках 10% гідроксиду калію. Однак чутливість цих методів становить трохи більше 50%. Набагато точніший діагноз можна поставити за допомогою мазка за Грамом або метиленовим синім.

Розведення. Виявлення грибів за допомогою культури є чутливим і специфічним методом, але він рідко застосовується в клінічній практиці, оскільки позитивність культури не доводить зараження (безсимптомні носії). Тільки кількісна культура буде придатною для розрізнення безсимптомної колонізації та інфекції. Однак культивування має важливе значення у разі повторних інфекцій, щоб точно з’ясувати тип збудників хвороби та у випадках, коли результати мікроскопічного дослідження не підтверджують клінічних симптомів.

ДНК-діагностика. Застосування молекулярно-біологічних методів у діагностиці вагінальних інфекцій може також відкрити нові перспективи. Тести, засновані на специфічному виявленні ДНК, також підходять для підтвердження присутності різних видів грибів. Нещодавно була розроблена чутливість тестів, яка вказує на позитивність лише при вищих показниках мікробів, характерних для інфекції, тому немає ризику діагностики та лікування колонізації. Тести здаються придатними для підтвердження діагнозу на основі симптомів або клінічної картини. Це може також знадобитися, оскільки більшість практикуючих гінекологів неохоче користуються мікроскопом. (На сьогодні єдиним побожним бажанням є наявність у гінеколога мікроскопа як обов’язкового та вживаного аксесуара, як у кольпоскопа.)

Диференціальна діагностика. Зокрема, інші форми вульвовагініту (бактеріальний вагіноз, бактеріальний вагініт, трихомоніаз, атрофічний вагініт), фтор, викликаний цервіцитом (хламідіоз, гонорея), а також різні захворювання вульви дерматологічного походження (лишай, псоріаз, екзема). Обов’язковою умовою ефективного лікування є точний діагноз; основною причиною терапевтичної невдачі є неправильний діагноз. Це досить часто зустрічається у вітчизняній практиці.

Більш сучасні засоби в значній мірі витіснили борну кислоту, бурагліцерин та неспецифічні барвники (тирлич фіолетовий), які раніше віддавали перевагу при лікуванні вульвовагінального кандидозу, хоча про ефективність лікування борною кислотою все частіше повідомляється в літературі, і емпірично, що водний розчин приносить швидке та вражаюче поліпшення навіть у випадку дуже важких інфекцій.

Сьогодні доступні місцеві та системні склади для лікування вульвовагінального кандидозу.

Серед азольних препаратів, придатних для місцевого лікування

вагінальний крем бутоконазол (Гіназол): 100 мг на дозу

вагінальні таблетки клотримазолу (Канестен, Кандібене): 100 мг протягом 6 днів або 200 мг протягом 3 днів

дюйма супозиторій еконазолу нітрат (Gyno-Pevaryl): 150 мг протягом 3 днів

супозиторій омоконазол (Мікогал): 150 мг протягом 6 днів,

300 мг протягом 3 днів, або

Застосовується в разовій дозі 900 мг.

Серед полієнових антибіотиків натаміцин (Пімафуцин) використовується для лікування вагінальних грибкових інфекцій. Яйцеклітина, що містить 100 мг активної речовини, може застосовуватися у легких випадках протягом 3-6 днів.

Вагінний крем циклопіроксоламін (Батрафен) також підходить для місцевого лікування (6-денним курсом).

Більшість актуальних протигрибкових засобів також доступні у формі мазей, кремів або розчинів, які можна використовувати для лікування вульви або партнера чоловічої статі. Клінічна та мікологічна ефективність місцевого вагінального лікування становить близько 80-85%.

Системне лікування також проводиться похідними триазолу, які мають перевагу у короткому терміні лікування та ефективності понад 90%. Флуконазол (Дифлюкан, Мікосист-Гіно) можна застосовувати в одній дозі (150 мг), а ітраконазол (Орунгал) у дозі 2х200 мг (1 день).

У разі тяжкого ступеня тяжкості VVC місцеве лікування слід продовжувати протягом 7-14 днів, доповнюючи 2х150 мг перорального флуконазолу з триденною перервою.

Лікування партнера вважається необхідним лише у разі скарг (баланіт, дерматит) або у разі повторної інфекції, переважно місцевими препаратами.

Особливою проблемою є терапія повторного кандидозу. У цих випадках, крім усунення гострої інфекції (комбіноване місцеве або системне лікування), метою є запобігання рецидивам, чого можна досягти насамперед за допомогою пероральних препаратів. Ці агенти також зменшують колонізацію в кишковому тракті, тим самим зменшуючи ймовірність реінфекції. Однодозовий флуконазол (150 мг) та одноденний ітраконазол (2х200 мг) слід повторювати щотижня (протягом 4 тижнів), потім кожні два тижні, а потім кожні три тижні принаймні півроку, щоб запобігти рецидиву. Супозиторій, що містить 600 мг борної кислоти, також рекомендується двічі на тиждень для профілактики рецидивів.

У разі рецидиву, на додаток до партнерського лікування, важливо усунути можливі схильні фактори та усунути мікотичні вогнища в інших ділянках тіла.

Усунення грибкових інфекцій під час вагітності має першорядне значення, оскільки Candida albicans може спричинити майже обов'язкові патогенні, оральні та аногенітальні інфекції у новонароджених і особливо недоношених дітей, а у більш важких випадках - септицемію Candida. У разі вагітності слід вибрати місцеве (вагінальне) лікування.

Безсимптомна колонізація не вимагає терапії.

Професор, доктор Шандор Гардо
Навчальна лікарня округу Петц Аладар, Дьорський відділ акушерства та гінекології