Завдання 9 = 21
Ви візьмете участь у практичному навчанні студентів-помічників медсестер, де наступна тема
догляд за хворими на пролежні. Проведіть свою презентацію!
Під час презентації викладіть наступне:
- поняття та форми пролежнів
- розвиток та симптоми пролежнів
- шкали, за якими можна оцінити пролежні
- профілактика пролежнів
- догляд за хворим на пролежні
Декубіт і нетримання сечі; протоколи, процедури
Поняття про пролежні
Смерть тканин внаслідок декубітального тиску, зсуву та ефекту тертя. Багато деталей незрозумілі. На думку кількох авторів, тиск 25-60 мм рт. Ст. Призводить до пролежнів, але це припущення дотепер не доведено науковими методами. Подібним чином, мало даних про те, як довго тиск призводить до пролежнів.
Декубіт є значною проблемою охорони здоров'я та охорони здоров'я, яку можна запобігти у значній частині випадків. Декубіт важко запобігти, проте він дуже часто розвивається на практиці, що значною мірою пояснюється недоліками техніки та знань, неадекватністю міждисциплінарної командної роботи та недостатнім технічним оснащенням (Gulácsi, 2000).
Класифікація пролежнів
Під час класифікації пролежнів виділяють чотири стадії:
Етап 1: Перша ознака тиску - відбілювання шкіри в місцях контакту. Коли у пацієнта розгерметизується, на цих ділянках відбувається яскраво-червоний колір шкіри, що відповідає реактивній гіперемії. Спочатку він біліє під тиском, а не пізніше. Набряк майже не визначається, що супроводжується теплим тактом. Може викликати легкий біль.
Етап 2: Шкіра має синювато-червоний мармуровий відтінок і може бути набряклою, відфільтрованою та наповненою наповненими рідиною пухирями. Їх розрив призводить до виразки з гострими краями і товстою на шкірі виразкою на основі підшкірної жирової тканини. Це може бути дуже болісно.
Етап 3:Чорношкіра шкіра з набряклим, синювато-червоним оточенням, просоченим, потовщеним краєм виразки, що не перевищує глибокої фасції. Це пролежні в класичному розумінні. Менш болюче. Це може супроводжуватися смердючими виділеннями.
Етап 4:Некротично-інфекційний процес виходить за межі глибокого захоплення і безперешкодно поширюється. Він атакує м’язи, сухожилля, кістки, суглоби. Зазвичай це пов’язано із септичним станом. Характеризується великою кількістю смердючих виділень. Це може заподіяти сильний біль.
Регресивні процеси рано чи пізно відбуваються не тільки на поверхні, але і в глибині, і видима загибель шкіри є лише окремою ознакою цих процесів.!
Розвиток пролежнів можна передбачити у значній частині випадків
Пацієнтів, які найбільше ризикують, можна визначити, визначивши фактори, які передбачають розвиток виразки. Виявлення пацієнтів групи ризику допоможе зменшити вартість медичної допомоги.
Шкала Нортона
Шкала Нортона була розроблена для визначення п'яти факторів ризику: фізичного, психічного стану, активності, моторики та континенції. (Таблиця 1) Оцінка може становити від 5 до 20, нижча величина означає більший ризик утворення виразкової хвороби.
Мінімальний бал: 5 Ризик розвитку пролежнів дуже високий.
Максимальний бал: 20 ймовірність пролежнів низька (але можлива).
Помірний ризик: Пацієнт із показником 14 або менше балів схильний до пролежнів і вимагає підвищеної уваги.
Високий ризик: Пацієнт з оцінкою 12 і менше за шкалою Нортона в групі високого ризику потребує активної профілактики.
Шкала Брейдена
На міжнародному рівні використання шкали Бредена є найпоширенішим способом вимірювання ризику пролежнів та прогнозування пролежнів. Використовуючи шкалу, ми враховуємо такі фактори, для різних станів яких можна присвоїти такі бали:.
I. ЧУТЛИВИЙ СЕНСОР: як ви реагуєте на дискомфорт, який відчувається під тиском.
1. повністю обмежений: нечутливий до больових подразників через непритомність або заспокійливих засобів (відсутність стогонів, відсутність посмикування) або майже обмежена здатність відчувати біль на поверхні тіла.
2. сильно обмежений: реагує лише на больові подразники, виражає нездужання стогоном і неспокоєм.
3. Трохи обмежений: відповідає на словесні вказівки, але не про дискомфорт. Це може супроводжуватися порушенням чутливості, яке обмежується однією або двома кінцівками.
4. відсутність шкоди: ви відповідаєте на питання, у вас немає сенсорного дефекту, який обмежував би вашу здатність вказувати на біль.
II. ВОЛОГА: ступінь впливу шкіри на вологу.
1. постійно волога: шкіра підтримується вологою від поту та сечі.
2. дуже вологий:
шкіра часто, але не завжди волога.
3. Іноді вологі: шкіра лише іноді волога.
4. рідко мокрий:
шкіра зазвичай суха.
III. ДІЯЛЬНІСТЬ: ступінь фізичної активності.
Прикутий до ліжка 1: пацієнт, який лежить у ліжку.
2. прив’язаний до стільця: ваша здатність ходити сильно обмежена або втрачена, ви не витримуєте власної ваги, вам потрібна допомога.
3. прогулянки зрідка: прогулянки вдень, зрідка з допомогою або без допомоги.
4. часто гуляйте: виходьте з кімнати принаймні двічі на день.
ARC. МОТИЛЬНІСТЬ: здатність змінювати положення і вплив тіла.
1. абсолютно нерухомий: не в змозі робити незначні рухи без допомоги.
2. дуже обмежений: іноді здатний трохи змінювати положення тулуба або кінцівок, але не поодинці часто змінювати.
3. Трохи обмежений: здатний рухатись тулубом і кінцівками поодинці.
4. відсутність обмежень: здатність часто змінюватися.
V. Харчування: звичайна дієта.
1. дуже погано: ніколи не їжте повноцінне меню, їжте третину їжі.
2. Недостатньо: ви рідко їсте ціле меню, пропонована їжа становить приблизно. наполовину.
3. достатньо: споживає більше половини їжі під час їжі.
Відмінно 4: споживається більшість продуктів.
VI. ТЕРЕННЯ І НАПРЯГ
Проблема 1: потрібна максимальна допомога в русі, підняття на простирадлі неможливе без ковзання, часто ковзає вниз у ліжку або на стільці.
2. потенційна проблема: він рухається слабко, під час руху його шкіра певною мірою натирається на простирадлі, на стільці.
3. відсутність видимих проблем у ліжку чи пересуванні стільця без допомоги.
Максимальне значення - 23, що означає незначний або відсутність ризику. Значення 16 або менше представляє ризик. Значення 9 або менше представляє високий ризик розвитку пролежнів.
У своїй політичній заяві Європейська консультативна рада з питань протистояння видала рекомендацію щодо «запобігання виразці ризику» щодо інструментів оцінки ризику та факторів ризику. Оцінка ризику повинна виходити за межі використання відповідного інструменту оцінки ризику і не повинна приводити до розпорядчого та негнучкого підходу до догляду за пацієнтами. Оцінку ризику слід проводити відразу після вступу в епізод надання допомоги, і, якщо інформація відсутня, може знадобитися деякий час. Оцінка повинна бути постійною, а частота повторної оцінки повинна залежати від змін у стані пацієнта.
3.2.5. Декубіт і нетримання
Зв'язок між нетриманням та виникненням декубітальної виразки відомий давно. Згідно з одним з опитувань, хоча частота виникнення пролежнів у континентальних хворих становила лише мінімальний%, за наявності нетримання сечі вона становила вже 15,5%. Якщо фекалій помститься-
Захворюваність на пролежні зросла до 39,7%. Ці дані свідчать про те, що нетримання сечі є однією з основних супутніх проблем у профілактиці та лікуванні пролежнів.
ПРОЦЕС ДОГЛЯДУ ПРИ ПОСТАЧІ ДЕКУБІТУ
Виразки під тиском негативно впливають на стан пацієнта.
При застосуванні медсестринського процесу
* медсестра оцінює ризик розвитку виразкової хвороби,
* діагностує потенційні проблеми, пов'язані з погіршенням стану шкіри,
* планує, а потім реалізує допомогу, яка відповідає потребам пацієнта.
* Основною метою допомоги є запобігання пролежню та мінімізація його шкідливих наслідків у разі його розвитку.
Профілактика пролежнів
* Рекомендації щодо догляду за ризиком розвитку пролежнів
Настанови
* У пацієнтів, для яких шкала ризику вказує на наявність ризику, необхідно розпочати профілактику, щоб запобігти розвитку пролежнів.
Необхідні інструменти
* ? ліжко для пацієнта, доступне з трьох боків,
* ? бавовняна постільна білизна та одяг для сну,
* ? пристрої для нетримання,
* ? пристрої для зниження тиску, антидекубітальний матрац, сімейство подушок gyopár, взуття з овечої шкіри,
Забезпечення сухої поверхні шкіри –Ап. діяльність
* ? Приймайте ванни та мийтеся відповідно до потреб пацієнта, спосіб надання допомоги визначається станом пацієнта.
* ? Якщо використовується протипоказаний гель для душу.
* ? Часткове промивання нетриманого пацієнта слід робити відповідно до його потреб, незалежно від часу доби.
* ? Витріть суху шкіру насухо хорошою абсорбуючою тканиною.
* ? Особливо подбайте, щоб складки не були сухими, використовуйте дрібнозернистий порошок-гойдалку.
* ? Накладіть марлеву смужку без зморшок між сусідніми, схильними до вологи складками тіла та поверхнями шкіри, змінюючи щонайменше три рази на день.
Постійне прибирання постільної білизни- áp. діяльність
* ? Постільна білизна та білизна пацієнта повинні бути з бавовни, чистими, сухими та без зморшок.
* ? Простягніть аркуш.
* ? Після їжі видаліть бруд та інші предмети, які можуть залишитися в ліжку.
* ? У ліжку пацієнта не повинно бути гребінця, окулярів або термометра
* ? Використовуйте підгузник для печінки для пацієнтів з нестримним зв’язком.
Рельєф поверхні шкіри під постійним тиском
* ? Ліжко, що використовується, має бути досить жорстким з шнуром або навченим іншим чином
* ? До нього можна дістатися з трьох боків, досить високо
* ? Підкладіть під пацієнта матрац проти висипки.
* ? Захистіть зони, що зникають, подушками та кільцями
* ? Саморобні каблуки на каблуці та лікті, не використовувати, можуть спричинити додатковий тиск.
* ? Пристрій, який використовується в підносі для ліжка, повинен бути цілим, а пацієнта слід піднімати під час введення та виймання
* • Ретельне спостереження (гіперемія, набряки), реєстрація спостережуваних явищ.
Забезпечення мобілізації –Ап. діяльність
* • Інформування пацієнта про важливість частих змін пози.
* ? Залучення членів сім'ї для того, щоб якомога частіше, активно та пасивно рухати пацієнта.
* ? Пацієнта слід рухати або спонукати рухатися принаймні кожні дві години.
* ? Заборонено тримати пацієнта в боковому положенні на 90 градусів.
* ? Кінцівки слід вправляти не менше трьох разів на день.
Поліпшення циркуляції поверхні шкіри під постійним тиском - áp. діяльність
* ? Тиражі, що покращують кровообіг, слід застосовувати в індивідуальному порядку з урахуванням факторів ризику.
* ? Якщо шкіра більше не цілісна, не масажуйте і не розтирайте.
Ретельний догляд - áp. діяльність
* ? Покращений догляд за шкірою та захист шкіри.
* ? Слід уникати будь-якого втручання, яке може спричинити пошкодження шкіри
* ? Ліжко пацієнта повинно забезпечувати безпеку, не повинно падати, не повинно вішати кінцівки.
* ? Необхідно забезпечити оптимальну температуру.
* ? Іммобілізацію необхідно припинити.
* ? Необхідно дотримуватися правил асептики.
* ? Зверніть особливу увагу на надання психічної підтримки.
* ? Підтримка зв’язку з сім’єю, громадою, освітою, формування ставлення є важливим.
* ? Достатнє харчування та споживання рідини.
Документація Догляд, активність
* ? Документація загального стану пацієнта.
* ? Документування виконання цілей профілактики.
* ? Вказівка частоти мобілізації.
Декубіт і нетримання
Відомий зв’язок між нетриманням та виникненням декубітальної виразки. Згідно з опитуванням:
* серед континентальних хворих частота пролежнів мінімальна,
* при нетриманні сечі вже 15,5%
* якщо недостатність утримання фекалій також була пов'язана із збільшенням захворюваності до 39,7%.
* Нетримання сечі є однією з головних проблем у профілактиці та лікуванні пролежнів
Нетримання сечі
* втрата контролю над сечовипусканням
* тимчасові або постійні.
* Може розвинутися в будь-якому віці, включаючи дорослих, але частіше зустрічається у людей похилого віку.
* Це впливає на самооцінку, оскільки одяг змочується в сечі, а супутній запах навіть посилює почуття поганого самопочуття.
* Пацієнти з цією проблемою часто уникають фізичної та соціальної активності.
Види нетримання сечі
* ? Повне: неможливість контролю, безперервне сечовипускання.
* ? Функціональний: мимовільне, непередбачуване сечовипускання у пацієнта з неушкодженими сечовивідними шляхами та нервовою системою.
* ? Вправа: невелика кількість сечі, спричинене підвищенням тиску в животі.
* ? Термінова потреба: мимовільне сечовипускання при сильних позивах до сечовипускання.
* ? Рефлекс: мимовільне сечовипускання через відносно рівні проміжки часу, коли сечовий міхур досягає певної наповненості.
Вказівки щодо допомоги при різних типах нетримання
* Повне нетримання: використовуйте хороші абсорбуючі прокладки. ? При виборі депозитів враховуйте розмір, ціну, доступність та взаємозамінність депозиту.
* ? Перевіряйте вміст вологи у вкладиші щонайменше кожні дві години.
* ? При зміні вставки очистіть шкіру миттям.
* ? Після вмивання використовуйте водовідштовхувальний крем для захисту шкіри.
* ? Ми регулярно перевіряємо стан шкіри.
Функціональне нетримання:
* ? Визначте причину (зміна середовища, сенсорна, когнітивна, недостатня рухливість).
* ? Переконайтеся, що в оточенні пацієнта є легко доступний туалет.
* ? Зважте, є така можливість фізичних вправ.
* ? Пацієнт повинен мочитися у визначений час.
Стресове напруження:
* ? Визначте, що викликає підвищення тиску в животі (кашель, сміх, блювота, ожиріння, вагітність).
* ? Ми створюємо план догляду, який відповідає справі.
* ? Якщо пацієнт психічно здатний це зробити, ми навчаємо вправам Кегеля:
? сидіти на унітазі, коліна не виводити, ноги плавно покласти на підлогу, ? стиснути м'язове кільце заднього проходу так, ніби ви хочете стримати рух кишечника, ? під час сечовипускання пацієнт повинен зупинити потік, потримати його кілька хвилин, а потім знову дати йому потекти.
Термінова необхідність нетримання сечі:
* ? пацієнту слід уникати кави, чаю, коли та алкоголю,
* ? застосувати затримку сечі,
* ? розряд повинен бути запрограмований,
* ? вести точний облік кількості прийнятої та виведеної рідини,
? поступово збільшуйте час між розрядами.
Рефлекторне нетримання сечі:
* ? зафіксуйте час виникнення нетримання протягом декількох днів,
* ? повинна бути розроблена програма звикання на спостережуваний час спорожнення, ? доручити пацієнту врахувати спостережувані часи.
Нетримання калу
Нетримання калу - це неможливість контролю фекалій та газів, що виводяться з прямої кишки через ослаблений сфінктер прямої кишки.
* може пошкодити образ тіла пацієнта, пацієнт може бути психічно настороженим, але не може уникнути дефекації.
* може призвести до соціальної сегрегації, змушеної залежати від медсестри та членів сім'ї.
* Пацієнти з психічними та сенсорними розладами часто не знають, що стілець виділяється.
Рекомендації щодо догляду за нетриманням калу
* ? Через високий ризик пошкодження шкіри підтримувати тіло в чистоті,
* ? використання засобів для захисту шкіри,
* ? освіта пацієнта, який носить стому,
* ? дієта, правильне планування дієти,
* ? переглянути лікарські звички пацієнта,
? зменшення тривожності через страх відмови.