Рекомендувати документи

малий

ГІНЕКОЛОГІЯ МАЛЕ ЗАПАЛЕННЯ БАСЕЙНУ • Угорське товариство акушерів •

Вісімдесят п’ять відсотків випадків ПІД пов’язані зі статевими контактами, але в 15% випадків захворювання є результатом медичної діяльності (“ятрогенний ПІД”). Після неадекватних маткових процедур (стирання, біопсія, HSG, введення ВМЕ), ​​а також абортів і викиднів члени власної ендогенної бактеріальної флори піхви можуть бути джерелом зараження.

Запальне захворювання органів малого таза (ПІД) - це інфекційне захворювання жіночих верхніх статевих шляхів (матки, маткових труб, яєчників) та навколишніх тканин (параметрій, очеревина). Включає захворювання, раніше відомі як ендометрит, параметрит, сальпінгіт, сальпінгоофорит, аднексит та їх ускладнення (піосальпінкс, тубооваріальний абсцес, пельвіоперитоніт).

Етіологія та патогенез

Найбільш значне гінекологічне інфекційне захворювання, яке має не лише клінічне, а й серйозне значення для здоров’я населення через свої важкі, часто небезпечні для життя ускладнення, віддалені наслідки (безпліддя) та не в останню чергу вартість лікування.

За рідкісними винятками захворювання, як наслідок висхідної інфекції, рідко зустрічається типова полімікробна інфекція, при якій із зразка, взятого в місці запалення, можна виділити лише один збудник.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Трьома найважливішими інфекціями нижніх статевих шляхів у розвитку гострого ЗНЗ є гонорея, хламідіоз, а найпоширеніша вагінальна інфекція - бактеріальний вагіноз - відіграє провідну роль. Що стосується пропорцій, приблизно в третині випадків виявлені лише збудники ЗПСШ (екзогенний ПІД), а також у третині випадків, в основному, збудники бактеріального вагінозу (БВ) (анаеробні бактерії, мікоплазми, гарденрелла вагінальний) та нормальна вагінальна кіста, клебсієла, Стрептококи, Ентерококи можуть бути підтверджені) (ендогенний ПІД), тоді як в решті патогени ЗПСШ і ВВ одночасно зустрічаються.

• Погана соціальна ситуація; • вживання наркотиків або алкоголю, куріння; • самотні жінки, жителі міст; • позитивність до ВІЛ; • молодь; • підвищена статева активність, розгубленість; • вагінальні та шийні інфекції; • використання внутрішньоматкових пристроїв; • менструація; • часте зрошення.

ФАКТОРИ ЗНИЖЕННЯ РИЗИКУ • Використання бар’єрних методів контрацепції (презервативи); • гормональні контрацептиви.

Акушерство, ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ ПОСІБНИК

Запалення тазу Клінічна картина та діагностика

Анамнестичні дані, симптоми, фізичні та лабораторні дані не є специфічними і можуть бути характерними для багатьох інших захворювань. Поширені помилкові діагнози, що призводять до непотрібного лікування антибіотиками, госпіталізації та можливої ​​хірургічної операції, неможливості надати необхідне лікування, прогресування процесу та розвитку серйозних ускладнень та, нарешті, але не менш важливо, інших захворювань, що загрожують життю (позаматкова вагітність) може затримати визнання та надання.

Відбір з місця запалення можливий лише за допомогою інвазивного втручання (лапароскопія, кульдоцентез). Результати вагінальних та шийних щеплень не демонструють сильної кореляції із зразками, взятими з місця запалення, і тому можуть бути оцінені лише із застереженнями. Діагностика повинна бути зосереджена на N. gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis з шийки матки, уретри та рогу. BV-організми, а також факультативні анаеробні бактерії та мікоплазми мають значення лише для виділень із вогнища запалення, а результати вагінальних щеплень не мають діагностичного значення.

СИМПТОМИ ГОСТРОГО ЗІП • Біль у животі; • дисменорея; • болісний статевий акт; • дизурія; • лихоманка і озноб (30-40% випадків).

ЛАПАРОСКОПИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Пряма візуалізація дозволяє визначити тяжкість захворювання, виключити інші хвороби та бактеріологічну пробу рогів та секрету Дугласа. На основі лапароскопічної знахідки можна виділити три стадії захворювання:

ГІНЕКОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ • Аномальна течія; • слизисто-гнійний цервіцит при захворюванні, що походить від ЗПСШ; • шийка матки чутлива до рухів; • додатки чутливі до тиску, у запущених випадках «аднекстумор» (запальний конгломерат) або рельєфний Дуглас (абсцес).

I стадія (легка): процес обмежений аднексусом (еритема, набряк). Роги рухливі, їх ампулярний рот відкритий, гнійний ексудат не спонтанно спорожняється.

II. стадія (середня):

ЛАБОРАТОРНІ ТЕСТИ • Чутливий тест на вагітність (виключення можливої ​​позаматкової вагітності); • крововилив, кількість лейкоцитів; • дослідження осаду сечі; • діагностика ВІЛ (для пацієнтів групи ризику); • CRP.

Акушерство, ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ ПОСІБНИК

Роги не рухливі, вони особливо набряклі і криваві, вони утворюють гнійні виділення, їх ампулярний рот можна закрити.

III. стадія (важка): запальний конгломерат, піосальпінкс, утворення абсцесу, пельвіоперитоніт.

ГІНЕКОЛОГІЯ СУЧАСНІ ПРОЦЕДУРИ ЗОБРАЖЕННЯ

З них безпліддя, позаматкова вагітність та хронічний тазовий біль є найбільш важливими.

З сучасних процедур візуалізації ультразвук має найбільше значення в діагностиці ПІД. Трансвагінальна ультрасонографія, а також вагінальне кольорове допплерівське дослідження можуть бути корисними для діагностики більш прогресивних процесів, ізоляції їх від інших захворювань та контролю ефективності лікування антибіотиками. У разі утворення абсцесу також можна розглянути можливість застосування КТ та МРТ. При підозрі на Ілеус також слід зробити рентген черевної порожнини.

Безпліддя трубного фактора (TFI) - найважливіший пізній наслідок гострого ІЗЗ. Згідно з літературою, частота рогового безпліддя становить 12% після одного епізоду, 35% після двох епізодів та 75% після трьох епізодів. Подібний зв'язок спостерігався між тяжкістю захворювання та розвитком безпліддя. Безпліддя трапляється у 3–21% після легкого перебігу захворювання, у 23–45% після середньої тяжкості та у 30–70% після важкого перебігу ПІД. У розвинених індустріальних країнах 14–38% всього безпліддя пов’язано з ІМЗ.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА • Позаматкова вагітність; • гострий апендицит, розрив кісти яєчника; • аднекстрація; • некротизуючий міцелій; • ендометріоз; • дивертикульоз товстої кишки.

Частота позаматкової вагітності також значно зростає після ПІД. Відносний ризик зростає у сім разів після одного епізоду, у 16 ​​разів після двох епізодів та у 28 разів після трьох епізодів. Лапароскопічні дослідження виявляють ознаки попереднього ПІД у більш ніж половині позаматкової вагітності (спайки).

Ускладнення Найбільш частим ускладненням гострого ПІД є тубооваріальний абсцес, який виникає у третини госпіталізованих пацієнтів. Гнійний ексудат, що виникає внаслідок ендосальпінгіту, з’являється у фімбриальному гирлі рогів і процес поширюється на яєчники. Абсцес може локалізуватися лише на придатках, але також може залучати навколишні органи малого тазу (кишечник, крапельниця, сечовий міхур). Серйозним ускладненням, що загрожує життю, є розрив піосальпінксу, який може призвести до абсцесу Дугласа, пельвіоперитоніту і навіть дифузного перитоніту, клубової кишки та сепсису.

Хронічний тазовий біль та пов’язана з ним диспареунія втричі частіше зустрічаються після ПІД. Середня частота становить приблизно 20%, звичайно, тут також можна довести кореляцію з кількістю епізодів та їх тяжкістю.

Терапія Амбулаторне лікування гострого ПІД можливе лише у легких випадках. Госпіталізація є обов’язковою у наступних випадках: • діагноз не визначений, позаматкова вагітність, апендицит не можна виключати; • амбулаторне лікування не призводить до поліпшення; • процес запущений, вірогідне утворення абсцесу таза; • пацієнт перебуває у впалому стані; • пацієнт неповнолітній або бездітний.

ПІЗНІ НАСЛІДКИ Деструкція тканин, рубцювання та фіброз внаслідок ПІД можуть призвести до тяжких, пізніх наслідків пошкодження рогового епітелію, закупорки ротової порожнини гидросальпинкса та перитубарних спайок.

Акушерство, ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ ПОСІБНИК

Запальні захворювання органів малого тазу Це лікування слід підтримувати принаймні 48 годин після помітного клінічного поліпшення, але терапію доксицикліном (2х100 мг перорально) слід продовжувати ще протягом 14 днів.

Якщо виникає можливість ПІД, будь-який внутрішньоматковий пристрій слід негайно видалити. Наріжним каменем лікування є правильний вибір антибіотикотерапії. З огляду на складність відбору зразків, а також труднощі виявлення збудників хвороби, лікування антибіотиками найчастіше слід починати емпірично. Комбінацію антибіотиків слід обирати ефективною проти основних патогенів, що беруть участь у розвитку інфекції (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, факультативні аеробні та анаеробні бактерії). Кілька схем лікування відповідають вимогам, з яких рекомендації CDC описані більш докладно.

2. Кліндаміцин 900 мг в/в. Кожні 8 годин і гентаміцин 2 мг/кг (навантажувальна доза) з подальшим введенням 1,5 мг/кг (підтримуюча доза) iv. або ім. Кожні 8 годин. Початкову терапію слід підтримувати протягом 48 годин після клінічного поліпшення, а потім продовжувати наступним чином: доксициклін 2х100 мг перорально протягом 14 днів або кліндаміцин 4х450 мг перорально протягом 14 днів. 3. Альтернативні парентеральні комбінації:

- офлоксацин 400 мг в/в. Кожні 12 годин і метронідазол 500 мг в/в. Кожні 8 годин;

Два рекомендовані режими такі: 1. офлоксацин 2х400 мг перорально протягом 14 днів та метронідазол 2х500 мг перорально протягом 14 днів.

- ампіцилін/сульбактам 3 г в/в. Кожні 6 годин і доксициклін 100 мг в/в. або всередину кожні 12 годин;

2. Цефтріаксон 250 мг в/м. або цефокситин 2 г ім. або цефотаксим 2 г ім. в одній дозі та доксициклін 2х100 мг перорально протягом 14 днів.

- ципрофлоксацин 200 мг в/в. Кожні 12 годин і доксициклін 100 мг в/в. або перорально кожні 12 годин і метронідазол 500 мг в/в. Кожні 8 годин;

На додаток до вищесказаного, сприятливі результати були отримані при поєднанні декількох антибіотиків: • доксициклін + метронідазол; • ампіцилін/сульбактам (+ доксициклін); • амоксицилін/клавуланова кислота (+ доксициклін); • ципрофлоксацин + метронідазол.

- іміпенем/циластатин 1 г в/в. настій або ім. Кожні 8 годин; - дозу можна зменшити вдвічі після помітного клінічного поліпшення.

1. Цефокситин 2 г в/в. Кожні 6 годин або цефотетан 2 г. дуга. Кожні 12 годин і доксициклін 2х100 мг в/в. або всередину кожні 12 годин.

Акушерство, ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ ПОСІБНИК

Застосування антибіотиків широкого спектру значно зменшило потребу в хірургічному втручанні. Тим не менше, більше третини пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострого захворювання на ІЗЗ, потребують хірургічного втручання. Для цього тубооваріального абсцесу відповідно

ГІНЕКОЛОГІЮ можна застосовувати у разі гострої катастрофи живота через розрив піосальпінксу. Кольпотомія та супутнє дренування, які раніше віддавали перевагу Douglasabscessus, зараз застосовуються рідше, оскільки вони, як правило, призводять лише до тимчасового поліпшення, часто спостерігаються рецидиви, а подальшої операції зазвичай не уникнути.

Після гострої фази процес можна контролювати за допомогою лабораторних досліджень (We, fvs., CRP), моніторингу температури тіла, ультразвукових досліджень та лапароскопії «другого погляду». Слід також контролювати одужання від ЗПСШ (хламідіоз, гонорея).

У разі утворення абсцесу доцільно проводити операцію якомога швидше, оскільки спайки можна вивільнити легше, а анатомічні структури більш збережені. Раніше проводилась аднексектомія для одностороннього процесу, а гістеректомія з придатками для двостороннього процесу. На сьогоднішній день на перший план виходить органзберігаючий підхід, і після того, як абсцес досліджений і спорожнений, промивання та дренування малого тазу в багатьох випадках робить операцію зрізання, яку можна уникнути. Роль лапаротомії у вирішенні ускладнень гострого ПІД все частіше бере на себе лапароскопія (лапароскопічний дренаж).

З огляду на те, що захворювання, що передаються статевим шляхом, відіграють провідну роль в етіології ЗНЗ більш ніж у двох третинах випадків, пріоритет слід надати їх профілактиці. Медичне виховання, розвиток відповідальної сексуальної поведінки, пропаганда бар’єрних методів контрацепції та зменшення невідомості можуть бути важливими факторами у профілактиці ІПСШ. Важливо також, щоб гонорея, хламідіозна інфекція та бактеріальний вагіноз були своєчасно розпізнані та вилікувані, а також забезпечено лікування партнера. Медична освіта також повинна відігравати важливу роль у підвищенні обізнаності про ранні симптоми, підвищенні обізнаності про можливі ускладнення та пізні наслідки. Також може бути розглянуто скринінг на ЗПСШ вразливих груп, що мають високий ризик. У таких випадках слід також уникати застосування ВМЕ та використання мазка. Слід уникати гігієни, статевих контактів під час менструації та частих полоскань піхви.

Звичайно, хірургічне втручання не робить необхідною адекватну антибіотикотерапію. У випадку гострого ЗНЗ велике значення мають професійна допомога та допоміжна терапія. Сюди входять постільний режим (переважно в напівсидячому положенні), прохолодний компрес, пастоподібна дієта, контроль стільця та сечі. При необхідності гідратацію, лихоманку та знеболення слід проводити за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів. Слід уникати шлюбу, тривалість утримання становить 6-8 тижнів, після чого бажано користуватися презервативом протягом 3 місяців. Поглинання (теплова радіація, короткохвильова ванна, гаряча ванна, грязьовий пакет), щоб уникнути спалаху процесу, його можна розглядати лише після повного заспокоєння.

До запланованого втручання матки (аборт, стирання, HSG, введення IUE) будь-який кольпіт або цервіцит необхідно вирішити.

Додаткову інформацію про поліс можна отримати у: dr. Gardó Sándor Petz Aladár County Hospital 9002 Győr, Vasvári Pál u. 2. Тел .: 06-96-418-244; факс: 06-96-507-910; e-mail: [електронна пошта захищена]