| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Лікарняне харчування
версія В онлайновій версії ISSN 1699-5198 версія В друкованій версії ISSN 0212-1611
Nutr. Госпіт. В том 22, № 5, Мадрид, вересень/жовтень, 2007
Клінічний випадок
Масивна резекція кишечника. Процес харчової адаптації
Масивна резекція кишечника. Процес харчової адаптації
С. Лейва-Мартінес *, Ш. Фернандес-Льорет * і Ж. Л. Мартін-Руїз **
* Підрозділ клінічного харчування та дієтології. ** Відділ захворювань органів травлення. Університетська лікарня "Сан Чесіліо" Гранади. Іспанія.
Ключові слова: резекція. Харчова адаптація.
Ключові слова: масивна резекція. Харчова адаптація.
Вступ
Сегментарна резекція тонкої кишки має важливі метаболічні та харчові наслідки, які частково вдалося вилікувати завдяки парентеральному харчуванню. Незважаючи на вражаючі досягнення цього типу харчування, які дозволили поліпшити якість та тривалість життя пацієнтів, ПН несе ризик для пацієнта, є дорогим, обмежує його можливості для розвитку "нормального" життя і не дозволяє поліпшити функція кишечника, що залишився. Реабілітація кишечника відноситься до заходів, спрямованих на досягнення автономності кишечника за допомогою дієтичних, фармакологічних та навіть хірургічних стратегій. Незрозуміло, чи реабілітація кишечника є лише результатом адаптації кишечника до нових умов і наскільки і як впливає оптимізована програма лікування для цього типу пацієнтів 1, 2 .
Ми представляємо випадок із 32-річним пацієнтом з масивною резекцією тонкої кишки та правої товстої кишки з коротким залишком товстої кишки, у якого дієтична програма виконувалась у декілька фаз курсу, паралельно екстреній резекції кишечника через травма та остаточний анастомоз єюноколіка.
Клінічний випадок
32-річний чоловік, який не мав відповідного патологічного анамнезу та не проводив жодних попередніх методів лікування, прооперований з приводу розриву хілума селезінки, брижі товстої кишки та верхньої брижової артерії (СМА) через травму. Проведена резекція правої товстої кишки, клубової кишки та 2/3 тонкої кишки за допомогою єюностомії та спленектомії. Після післяопераційного періоду та під впливом TPN прогресивна пероральна толерантність починається з цукрових інфузій, знежирених відварів, лужного лимонаду (формула ВООЗ) для введення малих та частих пероральних доз елементальної ентеральної формули (Elemental 0,28 Extra liquid ®) та 3 дози 5 грамів глутаміну (Adamín G ®) з метою стимулювання трофіки та адаптації ентероцитів.
Через 6 місяців 12 см тонкої кишки анастомозували з лівою товстою кишкою та проводили холецистектомію, щоб уникнути подальшої жовчогінної діареї. З цього моменту метою є підтримка стабільного харчового стану, діурезу, що перевищує один літр на добу, та контроль діареї, оцінка добового балансу та визначення гематологічних та біохімічних показників двічі на тиждень.
Харчова поведінка
Він структурований таким чином:
а) Парентеральне харчування: TPN замінюють 2 літрами Isoplasmar G ® з додаванням ампули калію на літр 10 мекв і вітамінного модуля (Addamel ®) через день з модулем мікроелементів (Cernevit ®).
b) Пероральне ентеральне харчування: упереміш з прийомами їжі, 4-5 прийомами «Elemental 0,28 Extra Liquid» та 3 прийомами по 5 г «Adamín G ®».
в) Пероральна гідратація: пишна, на вимогу та між їжею, пити "лужний лимонад".
г) Годування: з критерієм прогресивності, який починається з харчових продуктів, які легко засвоюються та засвоюються, і з менш секреторним стимулом, щоб продовжувати їсти з більшими труднощами. З дієти з простими вуглеводами (СН) та вареними крохмалями, залежно від ритму, обсягу та характеристик стільця, включається білкова їжа (знежирені молочні продукти, яєчний білок, риба та нежирне м’ясо), а згодом додавання олії, щоб пізніше оцінити толерантність до варених овочів та бобових. У будь-якому випадку доступні невеликі, часті та прості підготовчі заходи.
(Kreón 10000 ®) з прийомом їжі.
Поява здуття живота внаслідок бродіння внаслідок надлишку СН в першій фазі прискорило перехід до нормальної, дуже дробової дієти без смаженої їжі, тваринних жирів та помірної СН, контролюючи аероколію. Через три місяці після їеюноколічного анастомозу підтримувались харчова стабільність, діурез та 4-6 стільців рідко-пастоподібної консистенції. Його виписують із лікарні із зазначеним лікуванням та з резервуаром для нічної терапії рідиною 1-2 літри Isoplasmar G залежно від діурезу.
За оцінкою відділу трансплантації кишечника лікарні Рамон-і-Кахаль у Мадриді та через 14 місяців після початку ентерального харчування, показання до трансплантації було відхилено через хороший харчовий статус. Терапію рідинами призупиняють, підтримуючи діурез понад 1200 мл/добу, 3-5 стільців пастоподібної консистенції або форми (залежно від типу прийому) та стабільних антропометричних та аналітичних показників при гіполіпемії. Швидка втрата 7-8 кг виділяється після відміни рідинної терапії, остаточно стабілізуючись між 64 кг, при зрості 175 см і звичайній вазі 70 кг.
Завдяки власній самостійності він підтримує помірну фізичну активність. Дотримується безкоштовної дієти у частих і малих дозах, обмеженою лише специфічною непереносимістю, і часто вживає мінералізовані напої. Йому призначили: «Елементал 0,28 додаткової рідини» (800 ккал/день), 2 капсули «Креон 10000 ®» з кожним прийомом їжі, 2 таблетки «Супрадин ®» (подвоєна RDA для мікроелементів) та 1000 мкг вітаміну В12. я на місяць. Протягом еволюції було виявлено виснаження вітамінів D, B12 та ac. Фолієва; які були виправлені відповідною ударною дозою.
У таблицях I, II та III зафіксовано аналітичні визначення поживних речовин, проведені протягом періоду між 6 місяцями після втручання до останнього, коли спостерігається стабільний та прогресивний стан поживності в межах норми.
Сегментарна резекція тонкої кишки викликає специфічний дефіцит харчування та визначає адаптаційний процес залишку на основі ампутованого сегмента, його розширення та повної або часткової цілісності товстої кишки 3 .
Масивна резекція тонкої кишки пов’язана з високою захворюваністю та смертністю. При залишку тонкої кишки менше 100 см особливо важливі зневоднення та втрата мінеральних речовин, особливо Na, Mg та Ca. Наявність товстої кишки в залишку, частково або повністю, сприяє гомеостазу Na, хоча це заважає реабсорбції вмісту Са та Mg у дієтах без обмежень у ліпідах та HC завдяки наявності жирних кислот. Дефіцит водорозчинних вітамінів не важливий при залишках товстої кишки між 30-130 см, за винятком фолієвої кислоти та вітаміну В12. Труднощі з всмоктуванням солей жовчі спричиняють стеаторею та втрату жиророзчинних вітамінів. З іншого боку, дефіцит мікроелементів важко оцінити, хоча на їх поглинання, ймовірно, впливає пропорційно довжині резектованого сегмента. Дуоденальне всмоктування заліза не впливає на проксимальний залишок. Хоча макроелементи в основному всмоктуються в перші 200 см тонкої кишки, прискорення транзиту та зменшення довжини залишку зменшує всмоктувальну здатність та втрату цих поживних речовин при калорійно-білковому недоїданні 1, 4, 5 .
До анатомо-функціонального обмеження залишків додаються проблеми, пов’язані з моторикою шлунково-кишкового тракту, об’ємом травного секрету та біодоступністю поживних речовин, що містяться в їжі. При єюноколічному анастомозі втрати зменшуються щодо єюностомії, але жовчогінна та стеаторейна діарея залишаються, а також підвищене всмоктування оксалатів (ризик ниркового літіазу), при зниженому всмоктуванні Са і Mg та у разі надмірного бродіння вуглеводнів розвиток лактоацидозу.
На сьогоднішній день невизначене загальне або субтотальне парентеральне харчування було горизонтом для пацієнтів із залишком товстої кишки менше 60 см тонкої кишки або трансплантацією з нульовим виживанням для дорослого. Кінцева харчова ціль - досягти якнайменшого ступеня залежності від ПН, гарантувати рідинний та електролітний баланс, харчову стабільність та контроль діареї 4, 5 .
Контроль над найсерйознішими ефектами СН включає введення препаратів, що пригнічують шлунково-кишкову секрецію, спорожнення та моторику, а також гідроелектролітних, мінеральних та полівітамінних розчинів. Мета перорального прийому поживних речовин полягає в стимулюванні та розвитку адаптаційних можливостей залишку, завжди обумовлених величиною резекції, станом здоров'я та віком пацієнта. Досягнення цієї максимальної адаптаційної здатності може зайняти кілька місяців або навіть років.
Загальновизнано, що ранній початок перорального харчування сприяє адаптаційній здатності залишків, стимульованій наявністю поживних речовин у раціоні. На першій фазі вживання розчинів глюкозаліну («лужний лимонад») і прийом переварених ентеральних сумішей слугують переходом до поступової нормалізації дієти до індивідуальних меж толерантності 4. Пероральна асоціація глутаміну (переважного палива для ентероцитів) сприяє зростанню поглинальної поверхні, стимульованої дієтою, і обмежує ріст небажаної кишкової флори 2. Дієтичний прогрес слід обмежувати вмістом жиру, лактози, нерозчинної клітковини, оксалатів (ризик утворення каменів у нирках) та надлишку простих цукрів (гіперосмолярність та діарея) 4. На ступінь автономності травлення щодо ПН свідчать втрати кишечника, аналітично-харчові параметри, стабільність ваги та особливо діурез. Вода та мікроелементи - це компоненти, які проходять через шлунково-кишковий тракт найдовше. (Див. Рисунок 1)
Раннє розпочате лікування СІКС елементарними рецептурами, глутаміном, інгібіторами секреції гастродуоденальної секреції, пероральною регідратацією глюкозаліну та прогресивною кулінарною дієтою сприяє адаптації залишків кишечника. На першій фазі прийом розчинів глюкозаліну та попередньо засвоєних ентеральних формул служить переходом до поступової нормалізації раціону в межах граничних індивідуальних толерантності. Пероральна асоціація глутаміну сприяє зростанню поглинальної поверхні, стимульованої дієтою. Дієтичний прогрес повинен бути обмежений вмістом жиру, лактози, нерозчинної клітковини, оксалатів (камені в нирках) та надлишку простих цукрів (гіперосмолярність та діарея). Ступінь автономності травлення щодо ПН встановлюється кишковими втратами, аналітично-харчовими показниками, стабільністю ваги і особливо діурезом.
Нарешті, зв’язок ферментів підшлункової залози з їжею та профілактична холецистектомія може допомогти пізніше контролювати діарею.
1. Соловей Ж.М. Ведення пацієнтів з короткою кишкою. Харчування 1999; 15: 7-8. [Посилання]
2. DiBaise JK, Young RJ, Vanderhoof JA. Реабілітація кишечника та синдром короткої кишки: частина 2. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1823-32. [Посилання]
3. Бейер П.Л. Медична нутріотерапія при розладах нижньої частини травного тракту. In: Kathlee Mahan L, Escott-Stump S. Krause Nutrition and Diet Therapy 10ВЄ Edition. Мексика: Редагувати. McGraw-Hill Interamericana; 2001, с. 746-748. [Посилання]
4. Сало і Сола. Дієта при резекції кишечника. У: Салас-Сальвадо Й та ін. Харчування та клінічна дієтологія. Барселона: Еді. Дойма; 2000, с. 475-487. [Посилання]
5. Вірджилі Касар Н, Закони Гарсія П і Піта Мерсе А.М. Харчування при захворюваннях органів травлення. У: Селая Перес С. Договір про штучне харчування. Мадрид: Редагувати. Медичний клас; 1998, с. 391-395. [Посилання]
Адреса для листування:
Доктор С. Лейва Мартінес.
Клінічне відділення харчування та дієтології.
Університетська лікарня "Сан Чесіліо" Гранади.
Електронна пошта: [email protected]
Отримано: 19 жовтня 2006 р.
Прийнято: 23-I-2007.
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons