Резюме

індуковані

Нервово-м’язовий зв’язок чутливий до впливу різних токсинів. Існує велика кількість ліків та токсинів, які впливають на нервово-м’язову передачу. Нейротоксини спричиняють зниження концентрації фактора безпеки, впливаючи на пресинаптичний або постсинаптичний компонент нервово-м’язового з’єднання. Клінічні картини дії нейротоксинів різняться. Деякі нейротоксини одночасно впливають на центральну, периферичну та вегетативну нервову системи, багато з яких також мають системний ефект.

Ключові слова: токсини - нейротоксини - міастенія - міастенічні синдроми.

Лек Обз, 59, 2010, No. 10, с. 409 - 411.

Резюме

Нервово-м’язовий зв’язок чутливий до впливу різних токсинів. Існує величезна кількість ліків та токсинів, які впливають на нервово-м’язову передачу. Нейротоксини впливають на пресинаптичні та постсинаптичні елементи нервово-м’язового з’єднання та пригнічують фактор безпеки. Клінічні особливості цих нейротоксинів досить різноманітні. Деякі з цих нейротоксинів асоціюються з токсичністю центральної, периферичної або вегетативної нервової систем, а багато з них мають і інші системні ефекти.

Ключові слова: Токсин, нейротоксин, міастенія, міастенічні синдроми.

Лек Обз, 59, 2010, 10, с. 409 - 411.

Порушення нервово-м’язової передачі можна класифікувати на основі віку початку захворювання, етіології захворювання, механізму, наявності або відсутності антитіл до рецепторів ацетилхоліну та тяжкості клінічної картини. З етіологічної точки зору порушення нервово-м’язової передачі поділяють на аутоімунні (набуті), індуковані наркотиками чи токсинами та вроджені міастенічні синдроми. Особливе місце займає минуща міастенія новонароджених, яка вражає новонароджених після проходження антитіл проти рецепторів ацетилхоліну від матерів із міастенією (МГ).

Нервово-м’язовий зв’язок чутливий до впливу різних нейротоксинів (11). Не існує бар’єру для захисту нервово-м’язового з’єднання від шкідливого впливу цих речовин (аналогічно гематоенцефалічному бар’єру) (11). Нейротоксини спричинюють зниження фактора безпеки, впливаючи на пресинаптичний або постсинаптичний компонент нервово-м’язового з’єднання (12).

Клінічні картини дії нейротоксинів різняться. Деякі нейротоксини одночасно впливають на центральну, периферичну та вегетативну нервові системи, багато з яких також мають системний ефект (18, 20). Всі форми нервово-м’язової токсичності, як правило, характеризуються симетричною прогресуючою м’язовою слабкістю (11). Існує велика кількість ліків та токсинів, які впливають на нервово-м’язову передачу (18).

Міастенічні синдроми відрізняються від міастенії. Міастенія є органоспецифічним аутоімунним захворюванням, де цільовим органом є м’язи (14). Загальновизнано, що нервово-м'язові розлади при МГ виникають внаслідок опосередкованого антитілами процесу (21). Антитіла в MG поліклональні, гетерогенні і спрямовані проти різних епітопів рецептора ацетилхоліну нервово-м'язового з'єднання, мембранного компонента та білка міофібрили поперечно-смугастого м'яза (14). Міастенія виникає в будь-якому віці, але найчастіше у віці від 20 до 30 років вона в 3 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Початок захворювання є підгострим або гострим (16, 21). М'язова слабкість, як правило, погіршується після багаторазових або тривалих фізичних навантажень, зазвичай має добові коливання та посилюється ввечері (16, 21). Отруйними речовинами, що впливають на нервово-м’язову передачу, є

- бактеріальні токсини (ботулізм, правець),
- різні біологічні токсини (отрути змій, отрути кліщів, отрути деяких павуків, скорпіони, певні членистоногі, укуси отруйних комах, отрути деяких морських тварин, токсини рослин),
- важкі метали,
- фосфорорганічні,
- інсектициди,
- ліки, які мають побічний ефект на нервово-м’язову передачу,
- гіпермагніємія.

Ботулізм

Ботулізм - це захворювання нервово-м’язової передачі, спричинене токсином бактерії Clostridium botulinum (12). Клінічні симптоми проявляються через 2 - 72 години (7). Клінічна картина включає нудоту, блювоту, біль у животі, пізніше затуманений або подвійний зір та дизартрію (7). Швидко прогресуючий спадний розповсюдження слабкості, як правило, призводить до поганого, арефлекс-квадрипарезу з офтальмоплегією (4). Вихованці паралізовані в 50% випадків (4). Інші вегетативні прояви включають запалення кишки, зниження слиновиділення та порушення акомодації (4, 7). Хвороба прогресує від 1 до 2 тижнів із повторенням розладу через кілька місяців (4).

Відмінність від MG полягає в тому, що MG не проходить так швидко і відсутні вегетативні дисфункції (4). Існує кілька типів клостридій, що клінічно проявляються у типах A, E, F (7). Класично ботулізм є наслідком споживання консервів, ковбас або рибних консервів (7). Це явний блок пресинаптичного вивільнення ацетилхоліну в соматичних та вегетативних синапсах (4). В результаті відбувається блокада парасимпатичних та нервово-м’язових зв’язків (7).

При вимірюванні розміру мініатюрного тромбоцитарного потенціалу (MEPP) на нервово-м'язовому з'єднанні при отруєнні ботулотоксином (тип А) in vitro, частоті мініатюрного потенціалу тромбоцитів, кількості квантів ацетилхоліну, що виділяються після нервового імпульсу, амплітуді мініатюрний потенціал тромбоцитів помітно знижений (10, 12). Синтез ацетилхоліну та чутливість постсинаптичного ацетилхоліну є фізіологічними, але токсин безповоротно блокує вивільнення ацетилхоліну (12). Потік кальцію в нервові закінчення не пригнічується, але злиття синаптичних пухирців з пресинаптичною мембраною пошкоджене (12).

Вивільнення ацетилхоліну може бути повністю заблоковано, в результаті чого ознаки денервації можна виявити за допомогою голчастої електроміографії (12). Провідність чутливих волокон не порушена (7). У легкій формі референтна амплітуда загального потенціалу м’язової дії (CMAP) є нормальним результатом при низькочастотному стимуляції та значним приростом при високочастотному стимуляції (15). У важкій формі амплітуда загального потенціалу дії м’язів є низькою, зменшення при низькочастотній та високочастотній стимуляції (15).

Фосфорорганічні речовини

Ефіри органічної фосфорної кислоти є інгібіторами холінестерази і, отже, викликають помітне накопичення ацетилхоліну на кінцях постгангліонарних холінергічних нервів, на нервово-м’язових бляшках і в мозку (16). Фосфорорганічні компоненти незворотно інгібують ацетилхолінестеразу (АЧГЕ) (15). Це, в свою чергу, спричинює надмірне накопичення ацетилхоліну в нервово-м’язовому з’єднанні, а також в інших холінергічних синапсах центральної, периферичної та вегетативної систем (11). Накопичення ацетилхоліну спричинює деполяризацію нервово-м’язового блоку в нервово-м’язовому з’єднанні з подальшою десенсибілізацією ацилтихолінестерази (11). Фосфорорганічні речовини токсичні не тільки для комах, а й для теплокровних тварин та людей (16). Вони широко використовуються в сільському господарстві як пестициди, у фармацевтичній промисловості та включають хімічні бойові гази (11, 15).

Виділення протрусу з рота, носа та очей є ознакою гострого отруєння людини, а накопичення секрету в дихальних шляхах посилює дихальний дистрес, спричинений отруєнням (16). Міоз, набряк легенів та судоми також є (16). Поєднання симптомів коми з судомами, міозом та набряком легенів завжди змушує задуматись про отруєння фосфорорганічними речовинами (16). Електроміографічне дослідження демонструє дослідження нормальної провідності, зниження CMAP та зменшення рівня повторної стимуляції (11).

Отрути павука

Павуків, отрути яких впливають на нервово-м’язовий зв’язок, небагато (11). Найнебезпечнішими є деякі павуки з Австралії (11). Павукові отрути - це складні суміші ферментів, нуклеїнових кислот, амінокислот, неорганічних солей, моноамінів, білкових і небілкових токсинів.

Латротоксин, отрута роду Latrodectus, спричиняє помітне полегшення вивільненого нейромедіатора, деполяризуючи пресинаптичні нервові закінчення та збільшуючи приплив Са в нервові закінчення у всіх нейросекреторних синапсах, включаючи нервово-м’язовий зв’язок (3, 9, 20). Це призводить до виснаження нейромедіатора нервових закінчень з блокадою синаптичної передачі (20, 23, 25). Токсин зв’язується з нейрексином, а потім активує пресинаптичний білковий комплекс нейрексину, синтаксину, синаптотаміну та N-типу Ca-каналів, що призводить до значного сприяння вивільненню ацетилхоліну (9, 11, 19). Рід Latrodectus включає звичайного ткача, відомого як чорна вдова, який зустрічається в Південній Європі та Північній Америці.

Параліч плоскогубців

Кліщовий параліч виникає після укусу понад 60 кліщів (11). Через 24-48 годин розвивається висхідний параліч (11). Починається симетрично на нижніх кінцівках і поступово поширюється на тулуб і плечі (11).

Отрути Скорпіона

Отрути Скорпіона - це суміш різних низькомолекулярних компонентів (солей, органічних речовин та багатьох основних нейротоксичних білків.) Нейротоксини Скорпіона можуть спричинити різні неврологічні прояви, більшість з яких спричинені порушенням функції натрієвих та калієвих каналів (9, 24) пресинаптична деполяризація, що призводить до вивільнення нейромедіатора з синаптичних пухирців (9, 11). Симптоми укусів скорпіонів можуть проявлятися лише болем у місці ін'єкції, але можуть також призвести до смерті (24).

Зміїний отрута

Змієві отрути діють як до, так і постсинаптично (6, 9). Пресинаптичні токсини, нейротоксини (β- та β-бунгаротоксин, нотексин, тайпоксин, кротоксин) спричиняють гальмування фізіологічного вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичної частини з'єднання ЯМ (3, 6). Вони часто ініціюють посилене вивільнення ацетилхоліну і подальше виснаження пресинаптичного нейромедіатора (6, 10, 11). Постсинаптичні нейротоксини, β-нейротоксини (наприклад, β-бунгаротоксин) виробляють курариформний, недеполяризуючий нервово-м’язовий блок, але різного ступеня (6).

Морські токсини

Отруєння морськими тваринами трапляється рідко і виникає насамперед отруйними рибами та деякими равликами (9, 11). Відомо кілька токсинів морських равликів (наприклад,? -Котоксин,? -Котоксин,? -Котоксин, тетродоксин). Альфакотоксини складаються з 13-15 поліпептидів, які зв’язуються з рецептором ацетилхоліну скелетних м’язів. Альфа-конотоксини блокують зв'язування ацетилхоліну з місцем зв'язування - подібний ефект до хаадаму? -Невротоксину (6, 11). Омегакотоксин блокує канали напруги Са пресинаптичних нервових закінчень (9), β-конотоксин (отрута Conus geographus) канали напруги м’язів (8). Конотоксини - це невеликі нейротоксичні пептиди морських равликів роду Conus, які експериментально використовуються для їх високої селективності при визначенні різних підтипів рецепторів (8). Лоофотоксини з коралів (Lophogorgic rigida) можуть викликати симптоми незворотної блокади нікотинових рецепторів на нервово-м'язовому з'єднанні після вживання риби, яка споживає корали (1, 9). Лофотоксин діє постсинаптично, переважно блокуючи сайти зв'язування агоністів ацетилхолінестерази (2, 7). Виробляє прогресивний незворотний блок мініатюрного потенціалу тромбоцитів та амплітуди потенціалу тромбоцитів та запобігає деполяризації м’язової мембрани (2).

Рослинні токсини

Рослинні токсини рідко вражають людей і тварин (11). Це часто алкалоїди (наприклад, піперидин) (11). Нейротоксин каніну викликає висхідний параліч, іноді смерть (11). Хімічно це пропілпіперидин (алкалоїд рослини Conium maculatum) (16).

Важкі метали

Важкі метали рідко викликають клінічну нервово-м’язову токсичність (11). В стані сп’яніння вони мають мультиплікативний ефект на синаптичну передачу (11). Вони переважно блокують вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних терміналів (11). Всі вони також сприяють спонтанному вивільненню квантового нейромедіатора (11). До них належать барій, ербій, кадмій, кобальт, гадоліній, нікель, цинк, стронцій, берилій, цезій та інші (3). Механізм дії включає блокування припливу напружених кальцієвих каналів та порушення надходження внутрішньоклітинного Са (5, 12). Zn2 + і Cd2 + також інгібують фермент інозитолфосфорилазу (3).

У клінічній практиці, крім аутоімунних, паранеопластичних та спадкових міастенічних синдромів, можуть також зустрічатися токсини, викликані міастенічними синдромами. Потрібне ретельне діагностичне рішення та подальше адекватне лікування. Після їх правильного визнання вони стають сферою інфекціоністів та кафедр медицини праці та токсикології.

Література

Віліям КОРЕНКО
(З неврологічного відділення Університетської лікарні Луї Пастера, Кошице, керівник: З. Цифракова, доктор медичних наук)