Резюме

горизонт

З неінвазивних варіантів оцінки фіброзу печінки найбільш перспективним методом є транзиторна еластографія (ТЕ). Це специфічний ультразвуковий метод, заснований на оцінці еластичності паренхіми печінки. Це збільшується пропорційно ступеню фіброзу при хронічній хворобі печінки. Перевагою є можливість відрізнити поширений фіброз від відсутнього фіброзу печінки. Він може виявити значний цироз (на основі значень еластичності паренхіми печінки 13 - 75 кПа). Перевагами є час та відносна фінансова простота, хороша відтворюваність, можливість повторення та відмінне дотримання пацієнтами. Обмеження - ожиріння, асцит та вузький міжребер’я. Перевага ТЕ очікується при поступовому впровадженні на практиці та при чергуванні біопсії печінки у показаннях противірусного лікування при хронічному вірусному гепатиті та при оцінці прогресування хронічного гепатиту, алкогольного, безалкогольного стеатогепатиту та цирозу. Автори пропонують часовий алгоритм використання ТЕ для оцінки прогресування окремих хронічних захворювань печінки. Необхідною передумовою є досвід дослідника та кореляція з клінічною та лабораторною картиною.

Ключові слова: транзиторна еластографія - фіброз печінки та цироз - біопсія печінки.

Лек Обз, 59, 2010, No. 7-8, с. 304-307

Резюме

Перехідна еластографія (ТЕ) є найбільш перспективним неінвазивним методом вимірювання фіброзу печінки. Це специфічна ультразвукова методика вимірювання ригідності печінки. Еластичність зростає пропорційно ступеню фіброзу печінки. Перевагою методу є здатність диференціювати розвинений фіброз печінки від відсутнього фіброзу печінки. Він здатний забезпечити значний цироз (наявність цирозу визначається порізом 13 - 75 кПа). Інші переваги - це економія часу та фінансів, хороша відтворюваність, можливість повторення та відмінна відповідність пацієнта. Обмеження обстеження являє собою ожиріння, асцит та вузький міжребер’я. Ми вважаємо, що перехідна еластографія принесе користь при її впровадженні в медичній практиці, особливо в чергуванні з біопсією печінки, призначеною для початку противірусної терапії при хронічному вірусному гепатиті, або з огляду на прогресування хронічного гепатиту, алкогольного або безалкогольного стеатогепатиту та цирозу. Деякі автори пропонують часовий алгоритм використання ТЕ для оцінки прогресування певних захворювань печінки. Необхідним припущенням є досвідчений експерт і кореляція з клінічним зображенням та лабораторними тестами.

Ключові слова: транзиторна еластографія - фіброз печінки та цироз - біопсія печінки.

Лек Обз, 59, 2010, 7-8, с. 304-307

Діагностика фіброзу або більш детальне визначення його ступеня є в центрі уваги при розвитку хронічної хвороби печінки. Інтенсивне вивчення цього питання з багатьох сторін наближає нас до все більш точних можливостей неінвазивної оцінки фіброзу. Тим не менше, біопсія печінки залишається золотим стандартом. Ризики, що виникають через інвазивність біопсії печінки, необхідність госпіталізації пацієнта, а також його страх перед процедурою стали поштовхом до пошуку неінвазивних методів визначення фіброзу та цирозу печінки. З широкого спектру неінвазивних методів перехідна еластографія (фіброскан, ТЕ) є найбільш показовим методом. Це простий і неінвазивний метод з негайними результатами та хорошою відтворюваністю.

Фіброскан - це специфічний ультразвуковий метод, заснований на візуалізації та комп’ютерній оцінці характеристик переходу механічних хвиль через паренхіму печінки, що дозволяє побічно оцінити еластичність тканини печінки (5). Вперше його застосували у Франції близько 7 років тому. Він застосовується у Словаччині з червня 2009 р., До цього часу 422 пацієнти пройшли обстеження в Національному довідковому центрі з лікування хронічного гепатиту (NRCCH) (1, 2).

Ультразвуковий зонд передає в тканини печінки вібраційні хвилі з низькою частотою (50 МГц) і низькою амплітудою. Через різну еластичність або жорсткість тканини печінки шерсть відскакує назад і вловлюється пристроєм. Швидкість відбитої хвилі безпосередньо залежить від еластичності тканини. Чим швидша швидкість, тим жорсткіша паренхіма печінки. Результатом обстеження є значення еластичності паренхіми печінки в кілопаскалях (кПа).

Вимірювання проводиться в циліндричному обсязі відбору проб шириною 1 см і довжиною 4 см на ділянці 2,5 см і 6,5 см під поверхнею шкіри. Обсяг вимірюваної проби у 100 разів більший порівняно із зразком, взятим під час звичайної біопсії. Успіх іспиту дається відношенням кількості успішних вимірювань до загальної кількості отриманих значень (4). Під час обстеження рекомендується виконати щонайменше 10 вимірювань у різних обсягах відбору проб. Результатом є середнє значення з вищезазначених вимірювань, яке мінімізує похибку вимірювання.

Обстеження проводиться на ліжку. Пацієнт лежить на спині, права рука лежить під головою (рис. 2). Обстежувач наносить гель на ультразвуковий зонд, який розміщує в міжребер’ї правої частки печінки. У оптимально обраному місці (товщиною не менше 6 см), без наявності більших судинних структур, вимірювання проводять за допомогою приладу. Вібраційні хвилі фіксуються та обробляються програмним забезпеченням пристрою. Погані вимірювання автоматично скасовуються. Обстеження економить час (приблизно 5 - 10 хвилин), комфортно і безболісно.

Точність результатів залежить від двох параметрів. Перший - це міжквартильний діапазон (IQR), що відображає мінливість правильних вимірювань, яка не повинна перевищувати 20-30% від медіани величини. Другий - це показник успішності, що визначається відношенням успішних вимірювань до їх загальної кількості, яке має перевищувати 60% (11). Оцінка результатів проводиться лікарем-ерудитом у співвідношенні з лабораторними результатами та клінічною картиною. Результати повинні оцінюватися з урахуванням етіології захворювання (табл. 1).

Діапазон еластичності печінки, який дається приладом, знаходиться в діапазоні від 2,5 - 75 кПа. Нормальна здорова тканина печінки становить 5,5 ± 1,6 кПа (6). Чоловіки та особи з ІМТ> 30 кг/м2 та метаболічним синдромом мають вищі показники порівняно з жінками (5,8 ± 1,5 в.з. 5,2 ± 1,6 кПа). Вік не впливає на жорсткість тканин. Метод є безрезультатним у 2,4 - 9,4% випадків. Обмеженням є пацієнти з ожирінням, у яких внутрішньочеревний жир гасить пружні хвилі і робить вимірювання неможливим. Так само, при асциті, коли коливальні хвилі не проходять крізь рідину, вузький міжреберний підхід є обмеженням перехідної елестографії.

На ранніх стадіях захворювання печінки симптоми часто відсутні. Лабораторні дослідження печінки та планове ультразвукове дослідження мають низьку прогностичну цінність для підтвердження фіброзу. Метод TE дозволяє оцінити ступінь фіброзу печінки при хронічній хворобі печінки із 70% чутливістю та 84% специфічністю при 95% позитивному прогнозному значенні та 95% негативному прогнозному значенні (12).

У Франції ТЕ став загальноприйнятим методом для визначення ступеня фіброзу печінки при хронічному гепатиті С до початку противірусної терапії та контролю її ефективності. Результати досліджень підтвердили добру кореляційну залежність між оцінкою ступеня ТЕ фіброзу та системою оцінок METAVIR, що використовується при гістологічній оцінці ступеня фіброзу. Проспективне дослідження, що вимірює еластичність печінки до та після лікування гепатиту С, підтвердило зниження ригідності печінки, викликане лікуванням (13).

Перехідна еластографія також використовується для постійної оцінки прогресування хронічного гепатиту С після трансплантації печінки. Значення для визначення значущого фіброзу знаходяться в діапазоні 6,9 - 8,5 кПа з чутливістю 83%, специфічністю 70%, 85% позитивним прогнозним значенням і 68% негативним прогнозним значенням для першого значення і навіть чутливість 90%, специфічність 81%. при 92% позитивного прогнозуючого значення та 79% негативного прогнозного значення для другого значення (3, 8). Поріг для визначення цирозу печінки становить від 11,9 до 14,5 кПа з чутливістю 82%, специфічністю 96% при 86% позитивному прогнозному значенні та 94% негативному прогнозному значенні.

У хворих на хронічний гепатит В пороги для визначення ступеня фіброзу були подібними до тих, що були у пацієнтів з хронічним гепатитом С. Поріг для визначення значного фіброзу при гепатиті В становить 7,2 кПа при чутливості 70%, специфічності 83%, прогнозуванні 80% позитивне та 73% негативне прогностичне значення (7). Перехідна еластографія також може бути використана для прогностичної оцінки холестатичних захворювань печінки. Однак порогові значення для визначення ступеня фіброзу вищі, ніж для гепатиту С через холестаз.

При цирозі печінки ТЕ досягла чутливості до 87% при 91% специфічності, 95% позитивного прогнозуючого значення та 95% негативного прогнозуючого значення

(12). Значення жорсткості печінкової паренхіми при значному цирозі печінки становлять від 13 до 75 кПа. Визначення ступеня цирозу печінки корелює з оцінкою Чайлда-Пью, лабораторними дослідженнями та клінічними показниками. Ступінь ригідності печінки також корелює із виникненням варикозного розширення стравоходу та портальної гіпертензії. Поріг для градієнта портогепатичного тиску> 6 мм рт. Ст. Становить 8 кПа, визначений перехідною еластографією.

Застосування ТЕ у пацієнтів з гемохроматозом не оцінювалось. При гострому гепатиті ТЕ не є корисним. Ми наважуємося розробити часовий алгоритм ТЕ у пацієнтів із хронічним захворюванням печінки з точки зору комплексної оцінки розвитку хвороби печінки (рис. 1). Обстеження повинно розглядатися як частина повного обстеження у співвідношенні з клінічним, лабораторним станом, ультрасонографією чи іншими методами візуалізації.

Біопсія печінки є стандартним методом для визначення ступеня та стадії гепатиту. Порівняно з ТЕ, біопсія є інвазивним методом, що включає ризики та ускладнення під час та після процедури. Фобія на біопсію повідомляється 5 - 20% пацієнтів, а ускладнення виникають у 0,3 - 0,5%. Смертність, пов’язана з біопсією, повідомляється в літературі на рівні 1:10 000 (6). Як і ТЕ, біопсія печінки має свої обмеження. Вона обтяжена суб'єктивністю та подальшою взаємо- та інтраваріативністю спостереження. Іншим обмеженням біопсії є взяття нерепрезентативної проби, оскільки пунктат печінки дуже малий у порівнянні з усім його обсягом, а хворобливі процеси в печінці, як правило, нерівномірні по всьому об’єму (10). Гістологія може надати інформацію у разі несподіваної етіології. Водночас він представляє золотий стандарт для оцінки чутливості та специфічності неінвазивних методів (10).

Перехідна еластографія як неінвазивна, швидка та недорога методологія є підходящим методом для визначення ступеня фіброзу печінки з кореляцією клінічної та лабораторної картини. Валідність методу вища при роздільній здатності розширеного та відсутнього фіброзу печінки, дозвіл початкових стадій фіброзу є дещо менш надійним (12). Порогові значення для кожного ступеня фіброзу повинні бути оптимізовані з урахуванням етіології захворювання. Якщо результати не узгоджуються, рекомендується повторити обстеження, і в разі неадекватності можлива біопсія печінки.

Перехідна еластографія доступна більше року в Словаччині (NRCCH, Братислава), де її використовують для визначення ступеня фіброзу не тільки при вірусних гепатитах, але також при метаболічних захворюваннях печінки та протипоказання до морфології печінки або відмови від біопсії . Перспективною перевагою є можливість прогностичної оцінки розвитку захворювання та оптимальні терміни адекватного лікування (наприклад, трансплантація печінки).

Перспективи використання ТЕ на практиці великі завдяки його відносній простоті та неінвазивності. Очікується, що вона замінить біопсію печінки, показану до початку антивірусної терапії хронічного вірусного гепатиту. Для контролю глобальної епідемії метаболічного синдрому НАЖХП, НАСГ можуть бути стандартним методом оцінки розвитку хвороби до 45 років у випадку повільного прогресування захворювання та пізніше.

Література

Місце перехідної еластографії (Фіброскан) у тестах печінкової шкали

Зузана ПЕТРАКОВІЧОВА, Марія СЗАНТОВА
(З 3-ї внутрішньої клініки медичного факультету університету Коменського, Університетської лікарні з поліклінікою в Братиславі, Крамаре, керівник проф. В. Бади, доктор медичних наук, доктор філософії)