РЕЗЮМЕ

медичний

Спадкова геморагічна телеангіектазія, яку також називають синдромом Ренду-Ослера-Вебера, є аутосомно-домінантним спадковим захворюванням із частотою зустрічальності від 1 до 5 - 10 000 мешканців, що характеризується ураженням периферичного потоку аномальною судинною системою. Аномальна судинна система спричинена розширенням капілярів як наслідком ураження ендотелію капілярів та периваскулярної сполучної тканини. Артеріовенозні вади розвитку найчастіше трапляються в легеневому та мозковому кровообігу з різним ступенем ураження органів. Ця стаття узагальнює основні знання про хворобу, необхідні для рутинної практики, з поданням повідомлення про випадок хворого з множинними артеріовенозними свищами в легенях.

Ключові слова: Синдром Ренду-Ослера-Вебера - судинні аномалії - легеневі артеріовенозні вади розвитку - спадкова геморагічна телеангіектазія.

РЕЗЮМЕ:

Спадкова геморагічна телеангіектазія, також відома як синдром Ренду-Ослера-Вебера, є аутосомно-домінантним генетичним захворюванням із частотою 1 на 5–10 000, що характеризується пошкодженням периферичного кровообігу з патологією судинної системи. Аномальна судинна система спричинена розширенням капілярів та периваскулярної сполучної тканини. Артеріовенозні вади розвитку найчастіше виявляються в легеневому та мозковому кровообігу з різними стадіями ураження органів. Цей огляд узагальнює основну інформацію про хворобу, необхідну для щоденної практики, та представляє тематичне дослідження пацієнта з множинними артеріовенозними свищами в легенях.

Ключові слова: Синдром Ренду-Ослера-Вебера - аномальна судинна система - легеневі артеріовенозні вади розвитку - спадкова геморагічна телеангіектазія.

Хвороба також відома як синдром Ренду-Ослера-Вебера. Це аутосомно-домінантне спадкове захворювання, яке характеризується аномалією судинної дисплазії або судинної дисплазії та крововиливами із залученням поліорган. Судинні аномалії включають телеангіектазії, гемангіоми, артеріовенозні (АВ) вади розвитку та аневризми. Артеріовенозні нориці в основному вражають легені, мозок та печінку, телеангіектазії переважно шкіри, слизових оболонок ротової порожнини, носа, ШКТ, кон’юнктиви та сітківки (5). Синдром може проявлятися в будь-якому віці, але найчастіше виникає у другому і третьому десятиліттях життя. Він може тривати безсимптомно протягом тривалого часу. Артеріовенозні вади розвитку можуть бути природженими, вони зазвичай проявляються на першому році життя.

Поширеність у світі становить 1 випадок на 5000–10 000 жителів, найвища - на датському острові Фін, Нідерландських Антильських островах та в деяких частинах Франції. Хвороба однаково вражає обидві статі (7).

Хвороба спричинена генетичними дефектами з аутосомно-домінантним типом успадкування. Спочатку було виявлено два первинних локуси, мутація яких пов’язана з розвитком захворювання. Перший - це ген ендогліну, розташований у хромосомі 9 - 9q33-34 (HHT1), у якого виявлено понад 150 мутацій. Другий - ген активіну-рецептор-подібної кінази-1 (ALK-1) у хромосомі 12 - 12q11-14 (HHT2). Обидва транскрибують білки, які високо експресуються в судинних ендотеліальних клітинах і відіграють важливу роль у відновленні тканин та ангіогенезі через їх суглобову функцію як трансформуючих бета-рецепторів фактора росту. Дефекти сполучень ендотеліальних клітин, дегенерація ендотеліальних клітин та слабкість периваскулярної сполучної тканини викликають розширення капілярів та посткапілярних вен, що проявляється як телеангіектазія. Пацієнти з генотипом HHT1 мають вищу поширеність легеневих та церебральних вад розвитку АВ, ніж пацієнти з генотипом HHT2, які мають більшу частоту печінкових вад розвитку. Нещодавно були виявлені мутації двох інших генів, гена MADH4, у пацієнтів із комбінацією синдрому Ренду-Ослера-Вебера та юнацького поліпозу та неідентифікованого гена HHT3 у хромосомі 5 (1).

Це аномальні зв’язки між артеріями та венами поза капілярним судинним руслом. При спадковій геморагічній телеангіектазії вони найчастіше виникають в легенях. Легеневі артерії з'єднані з однією або кількома легеневими венами, не розгалужуючись в капілярну мережу. Вони утворюють плексиформне утворення з анастомотичною мережею тонкостінних судин різного розміру. Артеріовенозні нориці можуть бути поодинокими, локалізованими або до однієї третини множинними, розсіяними. Надзвичайно рідко зустрічається аномально прямий зв’язок правої гілки і. pulmonalis з лівим передсердям.

Зненасичена кров тече з легеневої артерії в легеневу вену і в ліве серце за межі капілярного русла. Це призводить до правобічного (внутрішньолегеневого) короткого замикання, що призводить до зменшення насичення артеріальної крові киснем та клінічного ціанозу. Артеріальний легеневий тиск, як правило, є нормальним через низький тиск і резистентність в АВ свищі (5).

Діагностичні критерії базуються на 4 опорах:

- носова кровотеча - спонтанна і періодична;

- телеангіектазії - множинні в типових місцях, таких як губи, ротова порожнина, пальці та слизова оболонка носа;
- наявність уражень на внутрішніх органах - телеангіектазії травного тракту (з кровотечею або без неї), АВ вади розвитку (легеневі, печінкові, мозкові та спинномозкові);
- позитивний сімейний анамнез - родич першого ступеня із синдромом Ренду-Ослера-Вебера.

Діагноз вважається остаточним, якщо присутні 3 з 4 критеріїв. Якщо 2 присутні, можливо, що це лише хвороба. Якщо зустрічається лише один із критеріїв, діагноз малоймовірний (6).

Основні симптоми - кровотеча. Епістаксис є найпоширенішим проявом захворювання і присутній у 90% пацієнтів. Кровотеча може бути або частим, щодня, або рідкісним, раз на місяць. Повторні безболісні шлунково-кишкові кровотечі вражають приблизно 10-40% пацієнтів і зазвичай виникають пізніше епістаксису. Телеангіектазія присутня на слизових оболонках та шкірі, особливо на слизовій оболонці носа, слизовій оболонці порожнини рота, мові, губах, щоках, кон’юнктиві та пальцях. Легеневі вади розвитку АВ є

у 15-33% хворих на захворювання. Вони проявляються ціанозом, гіпоксемією, задишкою, тахіпное і пальцями пальців через коротке замикання справа наліво. Вони також збільшують ризик зараження через септичну емболію при легеневій васкуляризації. Крім того, може бути присутнім кровохаркання. Неврологічні розлади, такі як головний біль, судоми та порушення зору, пояснюються мікроемболізацією в системне русло. До половини пацієнтів ризикує парадоксальна емболізація в ЦНС, що проявляється тимчасовими або постійними інсультами або абсцесами мозку (5, 7).

Під час фізичного огляду ми виявляємо ознаки кровотечі на шкірі, слизових оболонках, носовій кровотечі, кровохарканні, ентерореї. Можуть бути присутніми ціаноз, клуби, тахіпное, гепатомегалія, вогнищеві неврологічні симптоми. Над місцем локалізації АВ нориці зазвичай знаходиться безперервний або м'який систолічний шум, його ми можемо почути над грудною кліткою або навіть над печінкою (4), ЕКГ в нормі. Рентген грудної клітки показує специфічні тіні, викликані АВ-свищами (3).

Існує сидеропенічна анемія внаслідок хронічної кровотечі в картині крові або присутній поліглобулія внаслідок хронічної гіпоксемії в шунті справа наліво. Якщо присутній правий шорт, pO2 низький. Рекомендується проводити доплерівське УЗД печінки, колоноскопію, КТ або МРТ обстеження головного мозку, легенів та печінки, подія. селективна КТ-ангіографія та катетеризація серця - для виявлення судинних аномалій. Генетичні тести - дослідження ендогліну та гена ALK-1 (HHT1 та HHT2) проводяться у спеціальних центрах (4).

Медикаментозне лікування включає лікування естрогенами та антифібринолітиками, які тримають слизові кровотечі під контролем. Однак їх застосування обмежується ризиком тромбоемболічних подій у пацієнтів з легеневими вадами розвитку АВ. Адміністрація інтерферону? Немає доступних досліджень у педіатричних пацієнтів щодо ефективності та ризику їх введення (2).

Хірургічне лікування включає дерматопластику перегородки, ендоваскулярну емболізацію або лазерну фотокоагуляцію телеангіектазій у слизовій оболонці носа. Резекція кишечника можлива, якщо можлива кровотеча з шлунково-кишкового тракту. При вадах розвитку АВ у легенях методом вибору є емболізація легеневих АВ нориць під час катетеризації. Мета полягає в тому, щоб закрити всі посудини для подачі, найчастіше знімними спіралями або повітряними кулями. У дітей виняток одиночного ураження у вигляді лобектомії або клиноподібної резекції легені є досить винятковим. У більшості випадків АВ-свищі настільки великі, що хірургічне рішення неможливе. Вади розвитку АВ в гепарі та ЦНС також вирішуються емболізацією. Інший варіант - трансплантація легенів і печінки (5, 7).

РА: незначний, батьки здорові, 1 напівбратик здоровий.

OA: 10-річний хлопчик, дитина з III ст. вагітність високого ризику, мати 38 років, курця, пологи в 40 г., заголовник, вага при народженні 3200 г, довжина 51 см, післяпологова адаптація була нормальною. На 2-му році життя його спостерігав невролог, оскільки у нього були проблеми з ходьбою, він був закручений набік. Через певний проміжок часу стан спонтанно налагодився. У віці 5 років він був госпіталізований з приводу інфекційного мононуклеозу з помірною тромбоцитопенією, потім гематологом та виправлений через 1 рік лікування кортикостероїдами. У віці 7 років він був у літньому таборі, де потонув, купаючись у басейні, також короткий час був у непритомному стані. Згодом його госпіталізували з низьким вмістом сатО2 в районну лікарню, де разом із лейкоцитопенією знову виявили тромбоцитопенію. Згодом була проведена пункція кісткового мозку, при якій була виявлена ​​панцитопенія. Позитивні антитіла проти лейкоцитів і тромбоцитів реєстрували один раз, але були негативними при повторних обстеженнях. Катетеризацію судин проводили для стійкого центрального ціанозу та пальців у формі ключки, що підтвердило множинні двосторонні AV-свищі, вади розвитку. Хлопчика налаштували на тривалу домашню кисневу терапію.

У червні 2008 року на підставі УЗД обстеження органів черевної порожнини підозрювали гемангіому в печінці. Висновок підтверджено КТ-дослідженням гепару, де було виявлено множинні нанесені на карту гіподенсичні вогнища - гемангіоми в правій частці гепару в S6 та S7 та веностаз у гепарі. КТ-дослідження головного мозку виявило варіант синдрому Денді-Уокера, атрофію мозочка та збільшений судинний малюнок ЦНС, проте ангіо-КТ не підтвердила вад розвитку АВ в ЦНС. Епізоди епістаксису неодноразово траплялися під час госпіталізації. Стан пацієнта після консультації з проф. Рубін у Каліфорнії та проф. Ми зробили висновок про Буша в Лондоні як спадкову геморагічну телеангіектазію та супутню ідіопатичну тромбоцитопенію. Генетичне дослідження ALK-1 та гена ендогліну в нашій країні провести не вдалося.

AA: азитрокс, антимолочний IgA-позиція.

Висновок: ІМТ 12,5, суттєво погане харчування, м’язова гіпотрофія, сонливість, для кисневої терапії 5 л/хв. з носа сангвінолентні виділення, безперервний шум по всьому прекордію 4/6, артеріальний тиск 100/52 мм рт. ст., Р 84/хв. обл., дихання двосторонньо менш чутне, гепатомегалія, ключичні пальці, венозний малюнок підкреслено на нижніх кінцівках.

Терапія: Причинно-наслідкову терапію не можна проводити при безлічі важкодоступних AV-з’єднань для інтервенційної діяльності. Тому лікування було лише симптоматичним - в/в. імуноглобуліни (Флебогама), преднізон, киснева терапія, вітамінотерапія. Через ці факти та клінічний стан пацієнта прогноз був сумнозвісний, пацієнт помер у листопаді. 2009 рік.

Спадкова геморагічна телеангіектазія - це судинне захворювання з множинними та різноманітними проявами та симптомами. Незважаючи на краще розуміння природи захворювання, спадкова геморагічна телеангіектазія залишається недооціненим та необдуманим діагнозом клініцистів. Його часто не можна впізнати, незважаючи на умови, що загрожують життю. Тільки знання про це захворювання дозволяють досягти ранньої діагностики, що може значно покращити прогноз пацієнтів. Це не завжди може бути настільки негативним, як це було у цій справі.

Спадкова геморагічна телеангіектазія

Симона ГЕГОВА, Ярослава ОРОСОВА
(Від кафедри дитячої пневмології та фтизіатрії SZU та FNsP Братислава, керівник: доктор.