Резюме
Кашель - загальний і важливий респіраторний симптом, який може спричинити значні ускладнення у пацієнта і може стати діагностичним завданням для його лікаря. Систематичний підхід до оцінки кашлю починається з класифікації його тривалості як гострий, підгострий або хронічний. Гострий кашель, що триває менше 3 тижнів, може свідчити про гостру кардіореспіраторну проблему, але найчастіше викликаний гострою інфекцією верхніх дихальних шляхів. Підгострий кашель тривалістю від 3 до 8 тижнів, як правило, є постінфекційним; коклюш також слід розглядати в контексті диференціальної діагностики. Хронічний кашель триває більше 8 тижнів. Якщо пацієнт не палить, він/вона не приймає інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту і має фізіологічну рентгенологічну знахідку. Сканування грудної клітки, причиною хронічного кашлю найчастіше є синдром кашлю верхніх дихальних шляхів, бронхіальна астма, неастматичний еозинофільний бронхіт, шлункова рефлюксна хвороба окремо або в поєднанні з іншими причинами.
Ключові слова: кашель - постінфекційний - коклюш - шлунково-стравохідний рефлюкс.
- Пацієнт із кашлем у загальній практиці
- Яна БЕНДОВА
- Лек Обз, 60, 2011, 5, с. 209 - 213
Резюме
Кашель - загальний і важливий респіраторний симптом, який може спричинити значні ускладнення для пацієнтів та стати діагностичним завданням для лікарів. Організований підхід до оцінки кашлю починається з класифікації його як гострого, підгострого або хронічного за тривалістю. Гострий кашель, який триває менше 3 тижнів, може свідчити про гострий кардіореспіраторний розлад, але найчастіше викликаний самообмеженою вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів. Підгострий кашель тривалістю від 3 до 8 тижнів зазвичай має постінфекційне походження; коклюш
повинні бути включені в диференціальний діагноз. Хронічний кашель триває довше 8 тижнів. Коли пацієнт не курить, не приймає інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту і має нормальну рентгенографію грудної клітки, хронічний кашель найчастіше викликаний синдромом кашлю верхніх дихальних шляхів, бронхіальною астмою, неастматичним еозинофільним бронхітом або гастроезофагеальною рефлюксною хворобою самостійно або в комбінація.
Ключові слова: кашель - постінфекційний - коклюш - шлунково-стравохідний рефлюкс.
Кашель - це рефлекс, спровокований подразненням тусигенних зон. Рецептори зберігаються субепітеліально у великих дихальних шляхах, але також трапляються у зовнішніх слухових проходах, пазухах, плеврі, діафрагмі та перикарді. але також у шлунку та селезінці (2). Центр кашлю знаходиться в подовженому спинному мозку. Кашель є найпоширенішим симптомом респіраторних захворювань. Він очищає дихальні шляхи, підтримує їх проникність, виводить патологічні продукти та сторонні тіла. Стиснене повітря залишає дихальні шляхи зі швидкістю більше 900 км/год (швидше, ніж ураган). Незважаючи на те, що це дуже поширений симптом, який призводить пацієнтів до кабінету лікаря, визначення причини і, отже, відповідне лікування не завжди є простим (2). Кашель - загальний і важливий респіраторний симптом, який може спричинити у пацієнта більше ускладнень і може стати діагностичним завданням для лікаря. Систематичний підхід до оцінки кашлю починається з його класифікації за тривалістю.
Класифікація кашлю за тривалістю (згідно з 9):
- гострий кашель 8 тижнів.
Гострий кашель може свідчити про гостру кардіореспіраторну проблему, але найчастіше викликаний гострою інфекцією верхніх дихальних шляхів вірусної етіології.
Підгострий кашель, як правило, постінфекційний; Інфекція Bordetella pertussis (коклюш) також повинна розглядатися як частина диференціальної діагностики. Це триває більше 8 тижнів. Якщо пацієнт не палить, він/вона не приймає інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ-I) і має нормальну або майже нормальну рентгенологічну знахідку. Сканування грудної клітки, причиною хронічного кашлю найчастіше є респіраторний симптом, який може викликати у пацієнта кілька ускладнень і може стати діагностичним завданням для його лікаря.
Хронічний кашель найчастіше спричинений синдромом кашлю у верхніх дихальних шляхах (раніше відомий як синдром постназального витоку), астмою, неастматичним еозинофільним бронхітом, шлунковою рефлюксною хворобою окремо або в поєднанні з іншими причинами (9),
Найпоширенішими причинами гострого кашлю є:
1. інфекція верхніх дихальних шляхів; більше 70% захворювань мають вірусну етіологію, менше 30% - бактеріальні;
2. загострення хронічних респіраторних захворювань (бронхіальна астма та ХОЗЛ), спричинені гострою інфекцією верхніх дихальних шляхів;
3. пневмонія;
4. аспірація стороннього тіла;
5. лівошлуночкова недостатність.
Кашель може бути першим і основним симптомом серцевих захворювань, який призводить пацієнта до лікаря. Найпоширенішою причиною є застій крові в легеневій системі при лівій серцевій недостатності або мітральний стеноз. Зазвичай кашель сухий, турбує пацієнта під час фізичних навантажень, ввечері після сну або лише вночі. Кашель зазвичай виникає із задишкою (13). Лікар загальної практики починає обстеження з анамнезу та фізичного огляду. Якщо необхідно розрізнити вірусну та бактеріальну інфекцію, аналіз крові проводить на С-реактивний білок (СРБ). Існує два варіанти дослідження СРБ: перший - взяти пробу венозної крові для лабораторного дослідження. Однак результат доступний з інтервалами, як правило, до наступного дня, що не є практичним. Другий варіант - дослідити СРБ з краплі капілярної крові безпосередньо в амбулаторії за допомогою приладу для обстеження СРБ. Зараз цей метод стає звичним у словацьких клініках. Великою перевагою є наявність результату протягом 3-5 хвилин, недоліком є те, що цю експертизу оплачує лише одна зі страхових компаній. Досліджуючи СРБ, ми можемо достовірно розрізнити вірусну інфекцію та бактеріальну. Таким чином, ми можемо уникнути непотрібного призначення антибіотиків і, таким чином, сприяти зменшенню зростання стійкості до антибіотиків.
Новинка в наших клініках - коклюш, який стає все більш поширеним діагнозом. Коклюш триває більше 7 днів у 10-32% дорослих пацієнтів, особливо у віковій групі від 20 до 44 років, але він зустрічається і у старших вікових групах (4). Якщо ми підозрюємо коклюш,
а) взяти мазок з носоглотки для проведення ПЛР (спеціальний тампон для збору та транспортна зонд без середовища), якщо кашель триває менше 2 тижнів (рис. 1);
б) серологія є більш відповідним методом діагностики, якщо симптоми тривають довше 2 тижнів.
Лише близько 20% пацієнтів з гострим кашлем (жінки: чоловіки 2: 1) відвідують свого терапевта (12). Більшість пацієнтів самостійно проводять лікування гострого кашлю. Вони купують ліки, що продаються без рецепта (краплі, сиропи, чаї). Нерідкі випадки, коли пацієнти приймають залишки наркотиків від інших членів домогосподарства, напр. після дітей. Результатом є неефективність лікування з його недодозуванням, відповідно. при прийомі ліків після закінчення терміну придатності. Для багатьох жінок причиною відвідування лікаря є не сам кашель, а витік сечі, що супроводжує кашель. Хоча гострий кашель зникає без лікування протягом 2 тижнів, необхідно визначити групи ризику і, таким чином, негайно вказати подальші обстеження, оскільки гострий кашель може бути першим показником більш серйозного захворювання, наприклад рак легенів, туберкульоз, чужорідне тіло, алергія, інтерстиціальна пневмопатія тощо. Хронічному кашлю завжди передує гострий кашель (табл. 1).
- Таблиця 1. Показники важкої хвороби (12), при якій бажано направити пацієнта на рентген. огляд грудної клітки, відп. для пневмологічного обстеження
- Таблиця 1. Показники важкого перебігу захворювання (12), для яких бажано направити пацієнта на рентген грудної клітини, відповідно. на пнемологічному обстеженні
Гострий кашель можна розділити за утворенням слизу на:
а) Сухий подразнюючий (невиробничий) кашель
Сухий кашель виникає в перші дні хвороби і зазвичай триває не довше 2-3 днів. Мокрота не утворюється зовсім або лише дуже мала кількість. Сухий кашель часто супроводжується болем у грудній клітці.
б) Вологий (продуктивний) кашель
Вологий кашель характеризується виділенням більшої кількості мокротиння. Походження мокротиння не завжди відбувається в нижніх дихальних шляхах, але часто кашляється слиз, що витікає при запаленні носоглотки або придаткових пазух (постназальне витікання) (2). Кашльова мокрота вимагає значних зусиль.
Лікування гострого кашлю не вплине на результат захворювання, тому в деяких випадках це не потрібно (6). Ліки рекомендується застосовувати лише тоді, коли напади кашлю часті та сильні, або коли кашель порушує сон, зберігається і болісний (11). У разі виснажливого сухого кашлю ми можемо розпочати короткочасне протикашльове лікування, яке показано в основному перед сном. У разі продуктивного кашлю ми підтримуємо відкашлювання мокроти шляхом пиття та короткочасного прийому муколітиків.
Слід мати на увазі, що одночасне введення муколітиків та протикашльових засобів не є раціонально виправданим і може спричинити накопичення секрету в бронхіальному дереві з ризиком суперінфекції (2).
Підгострий кашель триває більше 3 тижнів і менше 8 тижнів. Ймовірними діагнозами є постінфекційний кашель, бактеріальний синусит, астма та початок хронічного кашлю. Лікар загальної практики виявить анамнез та огляне грудну клітку. Як вже зазначалося при гострому кашлі, він повинен оцінити наявність показників серйозних захворювань і в цьому випадку негайно вказати рентген. обстеження грудної клітки, яке необхідно проводити у курців з підгострим, відповідно. ранковий кашель. Обструкцію дихальних шляхів слід також розглядати хоча б як орієнтир з вимірювачем видиху, ще краще спірометрично.
Постінфекційний кашель зберігається приблизно у 11-25% пацієнтів з лікуванням або поганим лікуванням гострої інфекції верхніх та/або нижніх дихальних шляхів. Постінфекційний кашель визначається як кашель, який розпочався як гостра інфекція дихальних шляхів і не ускладнюється пневмонією. Нескладне означає фізичний огляд легенів, а також рентген. зображення грудей нормальні. Постінфекційний кашель зникає без лікування, але для поліпшення транспортування слизу ми можемо вводити бронходилататори: інгаляційне лікування β-міметиками (спрей Вентолін) або антихолінергічні засоби (спрей Атровент). Обидва спреї можуть бути призначені лікарем загальної практики та не призначені.
Хронічний кашель триває довше 8 тижнів і не зникає спонтанно. Істотно впливає на якість життя. Якщо їх не лікувати або недолікувати, до 45% пацієнтів відмовляються від соціальних, спортивних та спортивних заходів, 44% повідомляють про біль у кістково-м’язовій тканині, у 39% спостерігається витік сечі, 21% скаржиться на нудоту або блювоту (8).
Синдром кашлю у верхніх дихальних шляхах (раніше відомий як синдром постназальної обструкції), астма та шлунково-стравохідний рефлюкс є причиною хронічного кашлю до 90% випадків. Причинно-наслідкове лікування успішне у більшості пацієнтів, хоча безперервний кашель може вимагати постійного лікування протягом декількох тижнів. Куріння ускладнює ідентифікацію кашлю як клінічно ранньої ознаки наявної пухлини. Серцеві причини рідкісні при хронічному кашлі і в більшості випадків пов’язані з використанням інгібіторів АПФ. Кашель може бути викликаний різними причинами і вимагає ретельної диференціальної діагностики та перевірки ефекту від лікування. Часто одночасно присутній кілька причин кашлю (рис. 2).
- Рисунок 2. Причини хронічного кашлю, що перекриваються (12)
- Рисунок 2. Причини хронічного кашлю, що перекриваються (12)
До 18-93% пацієнтів мають 2 причини, але до 40% пацієнтів мають 3 і більше причин кашлю (1). Оскільки окремі причини часто неможливо чітко визначити, може знадобитися використовувати поліпрагматичний терапевтичний підхід, спрямований на 3 найпоширеніші причини одночасно протягом 7-10 днів (3). Виявлення причини кашлю дозволить розпочати ефективне лікування, покращуючи тим самим якість життя пацієнта. Рекомендована діагностична процедура включає дуже детальну та ретельно взяту історію хвороби (включаючи історію хвороби та професійної діяльності, куріння, печію, а також поведінку домашніх тварин) та фізичний огляд. У разі хронічного кашлю завжди повинен бути показаний рентген. огляд грудної клітки. Більше 90% пацієнтів з хронічним кашлем мають рентген. негативне зображення грудей (2). При необхідності проводяться спірометрія та обстеження в спеціалізованій клініці (пневмолог, оториноларинголог або гастроентеролог).
Кашель, спровокований перепадами температури, запахами, спреями, аерозолями та фізичними вправами, свідчить про підвищену чутливість кашльового рефлексу, не завжди астми. Це стосується кашлю при шлунково-стравохідному рефлюксі, інфекцій та кашлю як побічного ефекту інгібіторів АПФ (12).
Очікувана захворюваність становить 5-35% (1). Кашель може виникати через кілька годин після першої дози інгібітора АПФ (рідко), частіше через кілька тижнів або місяців. Єдине раціональне лікування - припинити прийом інгібітора АПФ та замінити його блокатором рецепторів ангіотензину II (АРБ, сартан). Після відміни інгібітора АПФ кашель зазвичай зникає протягом 1 - 4 тижнів, але іноді до 3 місяців (1).
Шлунково-стравохідний рефлюкс є причиною хронічного кашлю окремо або в поєднанні з іншою причиною у 10-40 відсотків. Кашель може бути єдиним симптомом ГЕР, типові симптоми, такі як печія та регургітація, можуть бути відсутніми взагалі. Ми можемо ендоскопічно довести ГЕР, але не можемо довести, що це причина кашлю. Інгібітори протонної помпи, такі як пантопразол або омепразол, вводяться принаймні протягом 2 тижнів і контролюються на предмет позитивної чи негативної клінічної відповіді (тобто, чи кашель вщух або повністю зник). Крім того, нам слід припинити лікування препаратами, які, як відомо, підвищують рефлюкс (теофілін, нестероїдні протизапальні препарати, блокатори кальцієвих каналів, вітамін С).
Пацієнт повідомляє про "відчуття витоку", часто "прочищає горло", може мати або не закладати носа та/або нежить. Синдром також називають синдромом постназального арешту. Ймовірною причиною постназального витоку є алергічний риніт, неалергічний та вазомоторний риніт, а також хронічний бактеріальний синусит. Якщо ми виключаємо інфікування, ми починаємо лікування інтраназальними кортикоїдами протягом 4 тижнів як терапевтичний тест. Оскільки інтраназальні кортикостероїди призначаються лікарям загальної практики, альтернативою є стисле обстеження ЛОР-органів.
- Таблиця 2. Рентгенологічне дослідження грудної клітки на хронічний кашель
- Таблиця 2. Рентген грудної клітки при хронічному кашлі
Якщо ви знайдете рентген. сканування грудної клітки не є нормальним явищем, після чого проводяться інші діагностичні методи у співпраці з пульмонологом, кардіологом або ЛОР-спеціалістом (бронхоскопія, КТ, ЗГТ тощо). Бронхіальна астма та хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) завжди слід враховувати у пацієнтів з хронічним кашлем, оскільки ці два діагнози найбільш поширені серед населення. У варіанті астми з кашлем домінуючим симптомом є сухий подразнюючий кашель. Хрипи та напади задишки можуть бути відсутніми взагалі. Подальше лікування бронхіальної астми та ХОЗЛ знаходиться в руках пульмонологів та алергологів.
У 10% випадків хронічного кашлю причину хронічного кашлю встановити не вдається. Незрозумілий кашель - це діагноз, отриманий шляхом виключення. Це не слід визначати до того, як пацієнт буде ретельно обстежений, доки не буде випробувано специфічне та адекватне лікування, і це не увінчалося успіхом і не виключено більш рідкісні діагнози. Пацієнти з справжнім незрозумілим кашлем мають надмірно чутливий кашльовий рефлекс. Однак це саме по собі не пояснює, чому кашель у цих пацієнтів не вщухає. Це пов’язано з тим, що більшість пацієнтів з хронічним кашлем мають помітно підвищену чутливість кашльового рефлексу, в тому числі тих, хто позитивно реагує на лікування, і їх кашель проходить. Мультидисциплінарний підхід застосовується при лікуванні незрозумілого кашлю (5). Це вимагає співпраці пацієнта, оскільки діагностика може бути тривалою, а ефект від терапії може настати із затримкою від декількох тижнів до місяців.