Резюме
Передумови: Стеноз ниркової артерії (SRA) трансплантованої нирки є найпоширенішим ускладненням судин після трансплантації. Це потенційно піддається лікуванню причина артеріальної гіпертензії після трансплантації нирки, яку спричиняють 1-5% пацієнтів з артеріальною гіпертензією після трансплантації. Невизнаний SRA може призвести до втрати трансплантата. Оскільки виникнення SRA після трансплантації нирки у Словаччині не задокументовано, ми поставили перед собою завдання контролювати частоту цього ускладнення на нашому робочому місці.
Набір та методи: Ми проспективно відслідковували частоту стенозу артерії ниркової трансплантації у пацієнтів після трансплантації нирки від живого або мертвого донора в період з 1 січня 2007 року по 31 вересня 2009 року. Обстеження в диференціальній діагностиці SRA проводилось у пацієнтів із погіршення або рефрактерна артеріальна гіпертензія після трансплантації нирки, у пацієнтів з погіршенням функції трансплантата (виключаючи інші причини), у пацієнтів зі схильністю до затримки рідини
та у пацієнтів із підозрою на результати УЗД на стовбурі або внутрішньониркових артеріях. У спостережуваний період із загальної кількості 143 трансплантацій у нашому центрі з підозрою на стеноз ниркової артерії ми показали реноангіографію за допомогою спіральної комп’ютерної томографії (реноангіо-КТ) або магнітно-резонансної томографії (реноангіо-МР) у 12 пацієнтів. Позитивні пацієнти отримували лікування черезшкірною транслюмінальною ангіопластикою нирок (PTRA) із вставкою стента, що розширюється за допомогою балона, або хірургічним, або консервативним шляхом (шляхом коригування антигіпертензивної та імуносупресивної терапії).
Результати: Стеноз або перегин ниркової артерії трансплантованої нирки підтверджено у 9 пацієнтів (6,3% від загальної кількості пацієнтів після трансплантації нирки у спостережуваний період). Реваскуляризація або коригування медикаментозної терапії у всіх випадках приводили до поліпшення функції трансплантата та зниження артеріального тиску із зменшенням споживання антигіпертензивних препаратів.
Висновок: Частота стенозу ниркової артерії після трансплантації нирки на нашому робочому місці корелює з частотою, задокументованою у доступній літературі. Ми підтвердили важливість діагностики та лікування SRA після трансплантації нирки та сприятливий вплив раннього втручання на функцію трансплантата та корекцію артеріального тиску.
Ключові слова: стеноз - ниркова артерія - трансплантація нирки - перегин - ПТРА - стент.
Резюме
Вступ: Трансплантація стенозу ниркової артерії (TRAS) є найчастішим ускладненням післятрансплантації судин. Це потенційно виліковна причина артеріальної гіпертензії після трансплантації, і вона присутня в 1-5% усіх випадків артеріальної гіпертензії після трансплантації. Нелікований TRAS може призвести до втрати трансплантата. Оскільки точна захворюваність на TRAS у Словаччині невідома, наша мета полягала в тому, щоб простежити за частотою цього ускладнення в нашому відділі.
Мета та методи: Ми простежили перспективність захворюваності на TRAS у реципієнтів трансплантованої нирки з 01.01.2007 по 31.09.2009. Обстеження в рамках диференціальної діагностики TRAS проводили у пацієнтів з погіршенням функції трансплантата (коли були виключені інші, більш звичні причини дисфункції трансплантата), рефрактерною артеріальною гіпертензією, у пацієнтів із затримкою рідини, а також у з підозрою на знаходження УЗД на головній нирковій артерії та/або внутрішньониркових артеріях. Із загальної кількості 143 трансплантацій нирок, проведених у нашому відділенні за згаданий проміжок часу, ми показали КТ або ЯМР ренангіографію у 12 пацієнтів із підозрою на TRAS. Пацієнтів лікували черезшкірною транслюмінальною ангіопластикою (PTRA) з використанням або без стентування хірургічним або консервативним способом (модифікація антигіпертензивного та імунодепресивного лікування).
Результати: TRAS або перелом ниркової артерії (RA) підтверджено у 9 реципієнтів ниркової трансплантації (6,3% від загальної кількості 143 трансплантацій нирок, зроблених за згаданий період часу). У всіх випадках втручання (реваскуляризація або модифікація антигіпертензивної та/або імунодепресивної терапії) призводило до значного поліпшення функції нирок та падіння артеріального тиску.
Висновок: Захворюваність на TRAS у нашому відділі корелює з частотою цього ускладнення, згаданого в доступній літературі. Ми підтвердили важливість швидкої діагностики TRAS, а також позитивний вплив втручання на функцію алотрансплантата та артеріальний тиск.
Ключові слова: стеноз - ниркова артерія - трансплантація нирки - перегин - PTRA - стентування.
Стеноз ниркової артерії трансплантованої нирки є найпоширенішим ускладненням судин після трансплантації, на яке припадає 75% усіх судинних ускладнень після трансплантації нирки (19). Це потенційно піддається лікуванню причина артеріальної гіпертензії після трансплантації нирки, яка зустрічається у 1-5% пацієнтів з артеріальною гіпертензією після трансплантації (12). Повідомляється, що частота SRA трансплантованої нирки становить від 1 до 23% залежно від використовуваного діагностичного методу, визначення SRA та досвіду роботи центру (13, 20). Зазвичай це з’являється через 3 місяці - 2 роки після трансплантації (3), але також у будь-який час рано чи пізно.
Клінічно SRA проявляється погіршенням функції трансплантата, погіршенням або важкою артеріальною гіпертензією, затримкою рідини (набряком нижніх кінцівок, застійною серцевою недостатністю, набряком легенів) або гострим відторгненням (1, 3, 7, 14). Невизнаний SRA може призвести до втрати трансплантата.
Стеноз ниркової артерії знаходиться:
1. на місці анастомозу,
2. місцево в будь-якому відділі ниркової артерії
3. або вражає ниркову артерію дифузно або являє собою множинні стенози (4).
Найбільш поширені причини SRA включають техніку накладання швів, пошкодження судинної стінки ниркової артерії під час збереження в результаті кремації, атеросклероз донора або реципієнта, перекрут або перегин судини (особливо при трансплантації правої нирки довшим артерія, ніж ліва нирка). 15) Розвиток SRA також пов'язаний із судинними змінами при відторгненні та цитомегаловірусною (ЦМВ) інфекцією - особливо при дифузному або множинному стенозі (1, 4, 12, 20).
У пацієнтів з дисфункцією трансплантата або артеріальною гіпертензією першим діагностичним етапом є дослідження концентрації інгібіторів кальциневрину (циклоспорину або такролімусу), виключення обструкції сечовивідних шляхів, інфекції (бактеріальної чи вірусної) та біопсії нирок (для виключення відторгнення). Аускультація шуму над анастомозом є ненадійним симптомом. Шум може виникати через турбулентність клубової артерії в безпосередній близькості від анастомозу, особливо у літніх пацієнтів з атеросклеротичними змінами та у діабетиків. Це може бути пов’язано зі стенозом клубової артерії, що знаходиться ближче до анастомозу, що спричиняє симптоми, подібні до стенозу ниркової артерії трансплантата - гіпоперфузія з порушенням функції трансплантата, кульгавість. Нарешті, відсутність шуму не виключає значного стенозу (3, 4).
1. УЗД. Кольорова доплерографія - це неінвазивний метод візуалізації, який вважається першим методом скринінгу при діагностиці SRA (8, 11). Доплерографічне дослідження ниркової артерії дозволяє діагностувати значний стеноз з високою чутливістю та специфічністю (чутливість: 87-94%, специфічність: 86-100%) (3). Значення комбінації високого систолічного кровотоку в нирковій артерії в місці стенозу (швидкість> 200 см/с) (рис. 1), зниження індексу резистентності (RI 0,50), має велике значення. Необхідний регулярний доплерівський моніторинг УЗД ниркового потоку в трансплантованій нирці. Рентгенологічне втручання рекомендується у разі прогресування знахідки, у разі підвищення артеріального тиску або у разі погіршення трансплантата (3).
2. Черезшкірна транслюмінальна ангіопластика нирок (PTRA) із введенням стента є в даний час кращим методом лікування гемодинамічно значущого SRA (стеноз> 60%). Це призводить до корекції перфузії в 70-90% випадків. Одночасне розміщення стента знижує ризик рестенозу з 30% до менш ніж 10% (1, 3, 20). Черезшкірна транслюмінальна ангіопластика нирок пов'язана з низьким ризиком ускладнень. Невеликі ускладнення пов’язані з місцем катетеризації (гематома, біль), і частота їх виникнення становить до 10%, частота більш серйозних ускладнень (артеріальна дисекція, розрив, тромбоз) до 4% (1, 3, 20). Взагалі, PTRA є дуже успішним методом для короткого, лінійного та відносно дистального анастомозу локалізованих стенозів. Більша частота ускладнень пов'язана із застосуванням PTRA при стенозах в анастомозі та при корекції перегину (2, 15, 20).
3. Хірургічне лікування. Застосовувані хірургічні прийоми включають резекцію та ревізію анастомозу, ушивання пластиру, створення байпасу в області звуженого сегмента за допомогою трансплантата з v. підшкірна вена пацієнта або сумісний з AB0 трансплантат з клубової артерії мертвого донора. Ендартеректомія показана для атеросклеротичної причини стенозу (3, 20). Про рівень успішності хірургічного лікування повідомляють у 63-90%, рецидив стенозу - приблизно у 12% (3). Хірургічне лікування пов'язане з високим ризиком ускладнень: втрата трансплантата (15 - 20%), пошкодження сечоводу (14%), повторна операція (13%), летальність (5%). Тому хірургічне лікування призначене для пацієнтів після невдалої реноангіопластики та для пацієнтів з важким стенозом, що є перешкодою для черезшкірної транслюмінальної ангіопластики нирок (3).
У всіх випадках реваскуляризація призводила до значного поліпшення функції трансплантата, у 3 випадках до зниження артеріального тиску із зменшенням споживання гіпотензивного препарату, у пацієнта з тривалим АМР в анамнезі спостерігалося швидке регулювання функції трансплантата з фізіологічним кліренсом катаболітів креатиніну та азоту в крові після встановлення стента, а також для регулювання артеріального тиску без необхідності застосування гіпотензивних засобів. Характеристики групи пацієнтів із підтвердженим діагнозом SRA або злом, використовуваний діагностичний метод та клінічна відповідь на лікування наведені в таблиці 1.
Стеноз ниркової артерії є ускладненням, яке негативно впливає на прогноз трансплантата, призводить до підвищення артеріального тиску та збільшує серцево-судинну захворюваність та смертність. Основою діагностики є доплерівське дуплексне дослідження ниркової артерії трансплантованої нирки та внутрішньониркового потоку. На додаток до неінвазивності, доступності, високої чутливості та специфічності, метод USG також вигідний завдяки можливості контролю ефективності реваскуляризації після черезшкірної транслюмінальної ангіопластики нирок (10). Для остаточного підтвердження діагнозу використовується реноангіо-КТ або рено-ангіо-МР. Вибраним методом лікування є черезшкірна транслюмінальна реноангіопластика із введенням стента.
Трансплантація стенозу ниркової артерії
Zuzana ŽILINSKÁ 1, Martin CHRASTINA 1, Ján BREZA 1, Peter BUJDÁK 2, Juraj MAĎARIČ 3, Ivan VULEV 4
., 3 відділення інтенсивної кардіології NÚSCH;