Доктор Карлос Валлехо. Центральна лікарня Астурії, Ов'єдо.
ВСТУП
Медулярна апазія (АМ) виникає, в більшості випадків, через атаку кровотворної (кровотворної) тканини кісткового мозку (МО) власними Т-лімфоцитами пацієнта, активованими чи не якимись зовнішніми агентами (аутоімунний механізм). Як наслідок агресії спостерігається зменшення гемопоетичної тканини з наслідком дефіциту продукції клітинних компонентів крові: еритроцитів (еритроцитів), білих кров'яних клітин (лейкоцитів) і тромбоцитів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Частота захворюваності на АМ у наших умовах, здається, становить від 1 до 4 нових випадків на рік на мільйон жителів. Типовим АМ є захворювання молодої дорослої людини, хоча є другий пік захворюваності у осіб старше 60 років. Істотних відмінностей між обома статями немає.
У більшості випадків ініціюючої причини захворювання не виявляється, що кваліфікується як ідіопатичне. У меншості хворобу відносять до фізичних (іонізуюче випромінювання), фармакологічних факторів (цитостатики, хлорамфенікол, бутазони, індометацин, солі золота, протисудомні засоби, антималярії, ацетазоламід, антитиреоїдні, антидепресанти, пеніциламін, сульфаніламід, алопуринінол, тилолоперидину бензол та інші вуглеводні - такі, як толуол або ксилол -, інсектициди - такі, як ДДТ, ліндан або пентахлорфенол -) або вірусні (віруси гепатиту, що не належать до не-В, не С, віруси гепатиту А і В, вірус Епштейна Барра, герпес людини вірус типу 6, вірус імунодефіциту людини). Випадки АМ спостерігались під час деяких захворювань (тимома, гіперплазія тимусу, еозинофільний фасциїт, ревматоїдний артрит, червоний вовчак, хвороба на трансплантат проти господаря) або вагітності (суб'єкт, відомий як "АМ, пов'язаний з вагітністю").
КЛІНІКА
Це походить від дефіциту сформованих елементів крові: дефіцит еритроцитів породжує анемічний синдром (втома, тахікардія, блідість, набряки, головний біль, ...), який можна добре переносити, якщо повільно встановлювати, дефіцит тромбоцитів викликає кровотечі (шкірні покриви, слизові оболонки, ...), а дефіцит лейкоцитів призводить до інфікування різних місць бактеріями або грибками та виразками слизової.
ДІАГНОСТИКА
При базовому аналізі крові спостерігається наявність анемії, тромбопенії та/або нейтропенії різної інтенсивності. Але фундаментальним тестом для діагностики АМ є біопсія кістки, де спостерігається зменшення кровотворної тканини та її заміщення жировою тканиною.
ПРОГНОЗ
Починаючи з опису Пола Ерліха як хвороби в 1888 році і аж до 20 століття, АМ незмінно був летальним. Навіть сьогодні, якщо застосовується лише допоміжне лікування (переливання, антибіотики, ...), виживання тяжкого МА становить менше 20% у перший рік після діагностики. Класично найважливішим прогностичним фактором була інтенсивність цитопеній, присутніх у гемограмі, головним чином нейтропенії та тромбопенії. На їх основі було створено прогностичну класифікацію, яка, хоча і менш корисна сьогодні, все ще діє: дуже важка АМ (нейтрофіли менше 200/мікролітр), важка АМ (нейтрофіли між 200 і 500/мікролітр) і менш важка АМ (нейтрофіли більше 500/мкл). Однак в даний час основним прогностичним фактором є раннє та адекватне ведення пацієнтів, при якому шанси вилікуватися високі (> 75%).
ЛІКУВАННЯ
Незалежно від використовуваної терапевтичної альтернативи, важливо розпочати лікування якомога швидше після встановлення діагнозу (в ідеалі - у перші три тижні після встановлення діагнозу), оскільки раннє лікування чітко продемонструвало сприятливий вплив на реакцію на лікування та виживання пацієнтів. Це може бути пов’язано з тим, що чим раніше ми зупинимо імунну атаку, тим більш оборотним є пошкодження кровотворної тканини.
Основними терапевтичними альтернативами є наступні:
2. Імунодепресивне лікування (ТІС).
3.1) Андрогени. Основними видами є такі: оксиметолон, даназол, станозонол, метил-тестостерон, норетандролон, флуоксиместерон, менадієнон та местеролон. Зазвичай їх використовують у поєднанні з іншими методами лікування (ATG, CsA, стероїди), якщо останні не протипоказані, і в цьому випадку андрогени можуть застосовуватися як монотерапія. Ці препарати частіше виявляються ефективними у жінок, молоді та менш важких форм АМ. Відповідь на лікування, якщо таке є, зазвичай буває пізнім (3-6 місяців від початку), і бувають випадки андрогензалежної АМ, тобто вони потребують тривалого лікування андрогеном. Потенційні побічні ефекти цієї групи препаратів включають ознаки вірилізації у жінок (вугрі, гіпертрофія клітора, розподіл волосся та тембр тембру голосу), нудоту або блювоту, судоми, гепатотоксичність та аденоми печінки.
3.2) BMT від альтернативних донорів до HLA-ідентичного брата. Основним є BMT неспорідненого донора, виживання якого, оскільки сумісність між донором та реципієнтом встановлюється на основі молекулярних методів високої роздільної здатності, близьке до BMT у HLA-ідентичного брата у центрах із досвідом та в пацієнти віком до 20 років. Інші алогенні трансплантації кровотворення (такі як частково сумісний несумісний донорський ВМТ, гаплоідентична або пуповинна кров), а також аутотрансплантація не повинні розглядатися в даний час як лікування першої лінії.
3.3) Інші методи лікування (такі як мофетил мікофенолат, циклофосфамід у високих дозах, сиролімус, алемтузумаб або даклізумаб) також можуть розглядатися як рятувальна терапія або в рамках клінічних випробувань.