ВИВЧЕННЯ СПРАВ

Недиференційована хвороба сполучної тканини, пов’язана з дефіцитом IgG2 та IgG4

Недиференційоване захворювання сполучної тканини, пов’язане з дефіцитом IgG2 та IgG4

Ліна Марія Сальдарріяга Рівера I, Луїс Альберто Дельгадо Кіроз II, Бланка Олена Ріос Гомес Біка III

I фахівець з внутрішніх хвороб. Резидент другого курсу ревматології. Ревматологічна служба Університетської лікарні Клементіно Фрага Фільо. Федеральний університет Ріо-де-Жанейро, Бразилія.
II магістр Спеціаліст з ревматології, алергії та імунології. Ревматологічна служба Університетської лікарні Клементіно Фрага Фільо. Федеральний університет Ріо-де-Жанейро, Бразилія.
III магістр Кандидат наук Спеціаліст дитячої ревматології. Ревматологічна служба Університетської лікарні Клементіно Фрага Фільо. Федеральний університет Ріо-де-Жанейро, Бразилія.

Недиференційоване захворювання сполучної тканини - це стан невідомої етіології, що поділяє клінічні, патологічні та лабораторні характеристики різних колагенозів, не відповідаючи критеріям Американського коледжу ревматологів для діагностики конкретного ревматичного захворювання. Термін дефіцит підкласу IgG позначає значне зниження концентрації в сироватці одного або декількох підкласів IgG у пацієнта, у якого загальна концентрація IgG є нормальною, що призводить до повторних отитів, бронхітів або інфекцій синусів. Ми описуємо випадок пацієнта з діагнозом недиференційоване захворювання сполучної тканини, пов’язане з дефіцитом IgG2 та IgG4.

Ключові слова: захворювання сполучної тканини; Дефіцит IgG; аутоімунне захворювання; імунодефіцит.

Недиференційоване захворювання сполучної тканини - це стан невідомої етіології, який поділяє клінічні, патологічні та лабораторні характеристики з кількома колагеназами, не відповідаючи критеріям Американського коледжу ревматологів для діагностики конкретного ревматичного захворювання. Термін дефіциту підкласу IgG означає значне зниження концентрації в сироватці одного або декількох підкласів IgG у пацієнта, у якого загальна концентрація IgG є нормальною, що представляє рецидивуючий бронхіт, синусит або отит. Ми повідомляємо про випадок пацієнтки з діагнозом недиференційоване захворювання сполучної тканини, пов’язане з дефіцитом IgG2 та IgG4.

Ключові слова: захворювання сполучної тканини; Дефіцит IgG; аутоімунне захворювання; імунодефіцит.

ВСТУП

Селективний дефіцит IgG є частиною групи рідкісних змін імунної системи, які виникають при зниженні сироваткової концентрації одного або декількох підкласів імуноглобуліну G у пацієнта, загальна концентрація IgG якого є нормальною. Існує п’ять класів імуноглобулінів IgG, IgA, IgM, IgD та IgE. Клас IgG складається з чотирьох різних підтипів молекул (IgG1-IgG2-IgG3-IgG4). 1

Дефіцит IgG2 частіше зустрічається у дітей, тоді як дефіцит IgG3 спостерігається у дорослих. Дефіцит IgG4, як правило, пов'язаний зі зниженням рівня IgG2. два

Встановлено, що дефіцит IgG1 одночасно чи ні з IgG3 пов'язаний з хронічними або рецидивуючими інфекціями нижніх дихальних шляхів, тоді як дефіцит IgG2 одночасно чи ні з IgG4 пов'язаний з пригніченою реакцією на інфекції з капсульованими бактеріями, такими як пневмококи або гемофільний грип типу B схильність до повторних інфекцій, таких як отит, бронхіт або синусит. 3

Для діагностики селективного дефіциту необхідно виміряти підклас IgG разом з IgG, IgA та IgM сироватки. Після виявлення імунодефіциту його слід лікувати гамма-глобуліном та антибіотикопрофілактикою для запобігання важким інфекціям. 4

Ми представляємо випадок з молодою жінкою-пацієнтом з повторними інфекціями дихальних шляхів та остеоартикулярними симптомами в анамнезі. Важливим у цьому випадку є асоціація недиференційованого захворювання сполучної тканини (EITC) з дефіцитом підкласів імуноглобуліну G, сутностей, які рідко співіснують, що дозволяє нам зробити бібліографічний огляд та повідомити про цю клінічну асоціацію як першу в нашому середовищі.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

32-річна жінка, біла, з Ріо-де-Жанейро, з рецидивом синуситу з дитинства та розвитком алергії на ліки, такі як амоксицилін, клавуланова кислота, дапсон, ципрофлоксацин, аспірин, кліндаміцин, ванкоміцин та меропенін у 2011 році з лихоманкою, артралгією, болем в очах, непродуктивним кашлем, кропив’янкою та феноменом Рейно.

При фізикальному огляді виявлено гіперемічну кон’юнктиву, шийну та пахвову лімфаденопатії, двосторонній проксимальний міжфаланговий, артрит зап’ястя та зап’ястя, артрит колінного суглоба, двосторонню кісточку та явище Рейно. [Фігура 1]

сполучної

Повідомлялося про лабораторні тести:

Гематокрит (HCTO): 40%

Гемоглобін (HB): 13 мкг/дл

Лейкоцити: 7000/мм 3

Тромбоцити: 342000/мм 3

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ): 48 мм/год

С-реактивний білок (СРБ): 7,8 мг/дл

Креатинін: 0,8 мг/дл

Антинуклеарні антитіла (ANA): 1/140 однорідний малюнок

Ревматоїдний фактор (РФ) за тестами Латекс і Валер Роуз: негативний

Антицентромерні антитіла: негативні

Серологія на гепатити В і С

Цитомегаловірус та анти-ВІЛ: негативні

Електрофорез білків: нормальний

На рентгені кистей рук, зап'ястя та щиколоток не спостерігалося змін. Томографія грудної клітки показала дифузний інтерстиціальний інфільтрат та паратрахеальну та інфракарінальну лімфоаденомегалію.

Офтальмологічне обстеження виявило верхній вузловий епісклерит та помірний блефарит.

Пацієнт отримував лікування пероральним преднізолоном 40 мг/добу, SC метотрексатом 0,5 мл 1 раз на тиждень, фолієвою кислотою 5 мг 1 раз на тиждень, не маючи жодних поліпшень.

Повернення до кабінету через 9 місяців із нормальним аналізом крові та трансаміназами, ШОЕ: 34 мм/год, СРБ: 6,2 мг/дл, нормальна сечовина та креатинін.

ANA-тести: 1/160 однорідного малюнка та екстрагуються ядерні антитіла (ENAS): негативні методом ІФА.

Були отримані нормальні рівні C4 і C1q, антикардіоліпінові IgG, IgM, антикоагулянт вовчака, VDRL, ТТГ, вільний Т4, анти-ТРО, антитиреоглобулін, кріоглобуліни, і всі вони були нормальними.

Через рецидив інфекцій та без критеріїв ревматоїдного артриту (RA), системного червоного вовчака (SLE), синдрому Шегрена (SS), системного склерозу, змішаного захворювання сполучної тканини (TCME) або шкірного васкуліту було вирішено дослідити якісна та кількісна відповідь двічі, виявивши зміни у підкласах імуноглобуліну G, про які повідомляється в таблиці 1.

За цими результатами було діагностовано EITC, пов’язане з дефіцитом IgG2 та IgG4.

Пацієнт отримував лікування внутрішньовенним імуноглобуліном 5 флаконів по 5 г/дл кожні 21 день, пероральний преднізон 20 мг/добу, метотрексат 17,5 мг 1 раз на тиждень, гідроксихлорохін 400 мг/добу, лефлуномід 20 мг/добу, фолієву кислоту 5 мг 1 раз на добу тиждень, омепразол 20 мг/добу, що показує підвищення рівнів імуноглобулінів G2 та G4 із зменшенням частоти інфекційних симптомів та незначним поліпшенням суглобових симптомів протягом 18 місяців після початку терапевтичної схеми.

Враховуючи наявність легеневих уражень, феномен Рейно, стійкий артрит у кистях, зап’ястях, колінах, ступнях, щиколотках, синдром Кушинга через хронічне вживання глюкокортикоїдів та терапевтичний збій препаратів, що модифікують захворювання (DMARDS), таких як метотрексат та лефлуномід. Було прийнято рішення розпочати біологічне лікування ритуксимабом 500 мг у 2 інфузійних вливаннях кожні 15 днів, продовжуючи з 500 мг кожні 6 місяців, яким передували нормальний рентген грудної клітки та негативний очищений похідний білка, сприятливо реагуючи, зникаючи епізоди артриту, зменшуючи частоту легеневих проявів і дозволяючи поступово зменшувати преднізон.

EITC характеризуються наявністю ознак та симптомів, які вказують на системне аутоімунне захворювання, але не накопичують достатніх критеріїв класифікації для визначення будь-яких захворювань сполучної тканини, таких як СЧВ, СС, РА та змішані захворювання. . 5

Приблизно у 10% пацієнтів з недиференційованим профілем протягом першого року спостереження розвивається визначене захворювання сполучної тканини. 25% цих пацієнтів із системними симптомами ніколи не класифікуються як ревматичні захворювання; однак у середньому 75% випадків підтримують недиференційований клінічний курс. 6

Найхарактерніші симптоми представлені артритом та артралгією, явищем Рейно, лейкопенією, тоді як неврологічні елементи практично відсутні. 7

Запальний артрит, сугестивний, але не діагностичний РА, зазвичай має позитивний показник ШОЕ та АНА, що відповідає протизапальному та глюкокортикоїдному лікуванню. 8

Феномен Рейно може бути ранньою ознакою системного ревматичного захворювання у 10% людей, але лише третина пацієнтів переходить на EITC. 9

80% пацієнтів з EITC мають єдину специфічність аутоантитіл, частіше анти-SSA/Ro та анти-RNP антитіла, тоді як 20% підтримують негативну серологію. 10

У нашому випадку було виявлено серонегативний артрит, пов’язаний із явищем Рейно, з поганою реакцією на DMARDS, що вимагало застосування ритуксимабу, отримання сприятливої ​​відповіді на лікування.

Що стосується дефіциту підкласу IgG, спостерігається більша частота таких інфекційних процесів, як рецидивуючий синусит, бронхіт та отит. Повідомлялося про ненормальне співвідношення IgG1: IgG2 у пацієнтів з EITC. одинадцять

Низька частота аутоантитіл, таких як RF, ANA, анти-SSA/Ro, анти-SSB/La та офтальмологічна хвороба IgG4, також була виявлена ​​у пацієнтів з дефіцитом підкласу IgG. 12 Дуже схожий на той, що представлений нашим пацієнтом з відсутністю РЧ та негативною серологією, пов'язаною з вузловим епісклеритом та помірним блефаритом.

У цьому випадку автори мали труднощі з постановкою діагнозу, оскільки ознаки та симптоми, представлені пацієнтом, такі як артрит, феномен Рейно та цервікальна лімфаденопатія - це клінічні характеристики, якими поділяються різні захворювання тканин. Однак, оскільки вона не відповідала критеріям класифікації для жодного з цих суб’єктів і мала екстрагуються антитіла з негативним ядром (ENAS), пацієнтка вважалася носієм EITC.

Ми вважаємо, що рецидив інфекцій дихальних шляхів, який проявляється пацієнтом і пов'язаний з легеневими та офтальмологічними захворюваннями, корелював з низьким рівнем у підкласах IgG2 та IgG4.

Після обшуку в виданому cochrane (ключові слова хвороба сполучної тканини та дефіцит IgG) із граничною датою 27 листопада 2013 р. Ми не виявили повідомлень про те, що недиференційоване захворювання сполучної тканини асоціюється із селективним дефіцитом IgG2 та IgG4, що становить унікальну клінічну картину поки що в літературі.

ВИСНОВКИ

Діагностика дефіциту підкласу EITC та IgG2 та IgG4 ускладнена через відсутність специфічності клінічних елементів. Цих пацієнтів слід періодично переоцінювати та керувати ними відповідно до ознак та симптомів, які вони розвивають, маючи на увазі, що, незважаючи на те, що вони рідкісні, вони мають високий рівень захворюваності та смертності.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. McLean-Tooke A, Oʼsullivan M, Easter T, Loh R. Різниця між загальним IgG та сумою підкласів IgG у клінічних зразках. Патологія. 2013; 45 (7): 675-7.

3. Martinot M, Oswald L, Parisi E, Etienne E, Argy N, Grawey I, et al. Дефіцит імуноглобуліну у хворих на Streptococcus pneumoniae або Haemophilus influenzae інвазивними інфекціями. Int J Infect Dis. 2013; 7 (13): 350-1

4. Геррод Х.Х. Ведення пацієнта з дефіцитом підкласу IgG та/або селективним дефіцитом антитіл. Енн Алергія. 1993; 70 (1): 3-8.

5. Дорія А, Моска М, Гамбарі П.Ф., Бомбардьєрі С. Визначення некласифікованих захворювань сполучної тканини: неповні, недиференційовані або обидва. J Ревматол. 2005; 32 (2): 213-15.

6. Mosca M, Tani C, Neri C, Baldini C, Bombardieri S. Недиференційовані захворювання сполучної тканини (UCTD). Autoimmun Rev. 2006; 6 (1): 1-4.

7. Alarcón GS, Willkens RF, Ward JR, Clegg DO, Morgan JG, Ma KN, Yarboro, C. Раннє недиференційоване захворювання сполучної тканини. М'язово-скелетні прояви у великої когорти пацієнтів з недиференційованими захворюваннями сполучної тканини порівняно з когортами пацієнтів з добре встановленими захворюваннями сполучної тканини: подальші аналізи у пацієнтів з незрозумілим поліартритом та пацієнтів з ревматоїдним артритом на початковому рівні. Артрит та ревматизм. 1996; 39 (3): 403-14.

8. Mosca M, Tani C, Neri C, Baldini C, Bombardieri S. Недиференційовані захворювання сполучної тканини (UCTD). Огляди автоімунітету. 2006; 6 (1): 1-4.

9. Калленберг К.Г. Раннє виявлення хвороби сполучної тканини у пацієнтів з явищем Рейно. Rheum Dis Clin North Am.1990; 16 (1): 11-30.

10. Kay RA, Wood KJ, Bernstein RM, Holtand PJL, Hamphrey RSH. Дисбаланс підкласу IgG при захворюваннях сполучної тканини. Енн Реум Дис. 1988; 47 (7): 536-38.

11. Cataldo F, Paternostro D. Підкласи IgG та їх клінічне значення. Мінерва Педіатр. 1990; 42 (12): 509-14.

12. Racanelli V, Prete M, Musaraj G, Dammacco F, Perosa F. Аутоантитіла до внутрішньоклітинних антигенів: генерація та патогенетична роль. Огляди автоімунітету. 2011; 10 (8): 503-08.

Автори повідомляють про відсутність конфлікту інтересів.
Джерело фінансування: немає

Отримано: 29 листопада 2013 р
Затверджено: 30 грудня 2013 року

Лист для листування: драматург Ліна Марія Сальдарріага Рівера. Електронна адреса: [email protected]
Rua професор Родольфо Пауло Рокко 255. Університетська лікарня Клементино Фрага Фільо. Ревматологічна служба -9º ходьби. Cidade universitária - Ilha do Fundao. Ріо-де-Жанейро. CEP: 21944-970; Тел .: +55 21 25622723, +55 21 25622266.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons