Екзокринна та ендокринна підшлункова залози утворюють анатомічно та фізіологічно близьку одиницю. Хвороби екзокринного стада можуть призвести до порушення ендокринної функції, і навпаки.

діабетиків

Одне з найважливіших захворювань підшлункової залози, воно зустрічається частіше, ніж вважалося раніше дотепер не проводилось жодного обґрунтованого дослідження терапії панкреатогенного діабету, однак лікування також повинно враховувати підвищений ризик розвитку раку підшлункової залози.

Недостатність підшлункової залози у діабетиків

Хронічне запалення підшлункової залози характерні морфологічні та функціональні відхилення часто спостерігаються при цукровому діабеті (DM). У 50 відсотків пацієнтів із СД 1 типу гістологічне дослідження виявило атрофію підшлункової залози, фіброз із видимою інфільтрацією жирової тканини та відсутність ацинарних клітин. Під час ендоскопічної ретроградної панкреатографії у 76 відсотків хворих на цукровий діабет у каналі Вірсунга спостерігалося відхилення від норми. Секреторне тестування показало порушення екзокринної функції підшлункової залози у 43-80 відсотків діабетиків 1-го та 2-го типів, тоді як визначення фекальної еластази-1 виявило порушення екзокринної функції в третині випадків. Жировий стілець можна продемонструвати у 60 відсотків пацієнтів з важкими порушеннями функції підшлункової залози. Екзокринна дисфункція погіршує засвоєння жиророзчинних вітамінів, мікроелементів, незамінних амінокислот, жирних кислот, ліпопротеїдів, що призводить до остеопорозу, переломів кісток та частіших інфекцій через імунодефіцит. Розвиток екзокринної недостатності збільшує смертність пацієнтів у 4–5 разів.

У ДМ розвиток екзокринної недостатності підшлункової залози на додаток до класичних симптомів мальдігестіо, через порушення засвоєння поживних речовин, призводить до метаболічної нестабільності, що вимагає постійного коригування інсулінотерапії. Без належного заміщення ферментів абсорбція непередбачувана; гіпоглікемічний ефект інсуліну настає раніше гіпоглікемічного ефекту їжі, що призводить до гіпоглікемії. Лікарі повинні враховувати екзокринну недостатність підшлункової залози, якщо у діабетика є скарги на черевну порожнину в анамнезі. (здуття живота, повнота, нудота, біль у животі, діарея), втрата ваги включена, а метаболізм глюкози нестабільний, важко регулюється. Він призначається у разі продемонстрованого порушення функції підшлункової залози заміна ферменту підшлункової залози. Це призводить до збільшення ваги, покращує стан харчування та зменшує метаболічну нестабільність. Замісна терапія ферментами його вплив на поліпшення контролю глікемії суперечливий: одні зареєстрували покращений вуглеводний обмін, інші не виявили корисного ефекту. Однак ферментно-замісна терапія зменшила частоту розвитку гіпоглікемічних явищ у хворих на цукровий діабет, які лікуються інсуліном та мають екзокринну недостатність підшлункової залози.

Діабет у хворих на підшлункову залозу

Панкреатогенна СД викликається захворюваннями екзокринної підшлункової залози (панкреатит, карцинома підшлункової залози, хірургія підшлункової залози, муковісцидоз). ендокринна дисфункція підшлункової залози створюється через. У 76 відсотках випадків це пов’язано з хронічним панкреатитом. Його розвиток суттєво впливає на прогноз та якість життя хворих на хронічний панкреатит: може викликати ускладнення, що загрожують життю, Таким чином, напр. гіпоглікемія або пошкодження органів через мікро- та макросудинні ускладнення. ЦД є незалежним фактором ризику смертності при хронічному панкреатиті. У підрозділі СД Всесвітньої організації охорони здоров’я він належить до групи, окремої від типів СД 1 та 2, так званих спеціальних типів СД; вимагає спеціальних знань.

Панкреатогенна ЦД набагато частіше, ніж передбачалося раніше, на нього припадає 9 відсотків діабету. Це також виявляється заниженим, оскільки поширеність хронічного панкреатиту вища, ніж вважалося раніше на підставі даних розтину, тому панкреатогенна СД також, швидше за все, є більш поширеною. Більше того панкреатогенна СД неправильно діагностується як СД 2 типу у 50 відсотках випадків.

Частота розвитку панкреатогенної ЦД залежить від кількох факторів. Клінічно проявляється ЦД виникає в запущеній стадії хронічного панкреатиту, як правило, через 8-10 років від початку захворювання, За 25-річної історії захворюваність становить 85 відсотків. Серед хірургічних розчинів, що застосовуються при хронічному панкреатиті дистальна панкреатектомія пов'язана з підвищеним ризиком розвитку СД, порівняно з іншими видами хірургічних втручань (панкреато-дуоденектомія, дренажні операції). Хірургічні методи утримання головки дванадцятипалої кишки або підшлункової залози, щоб уникнути втрати продукції поліпептиду підшлункової залози, мають нижчу частоту післяопераційного СД.

Клінічні симптоми подібні до симптомів ідіопатичної СД: поліурія, полідипсія, поліфагія та втрата ваги. Однак при панкреатогенному СД - через пошкодження α-клітин та недостатню екзокринну функцію підшлункової залози - широкі коливання цукру в крові та сильна, тривала гіпоглікемія, часто непомітна протягом ночі. Це особливо актуально після повної або проміжної панкреатектомії.

Діагностика екзокринної недостатності підшлункової залози

За відсутності фінансування функціональні обстеження підшлункової залози в Угорщині недоступні. Які у нас є варіанти в цьому випадку для діагностики екзокринної недостатності?

Характерний анамнез (рецидивуючий панкреатит), наявність відомих етіологічних факторів (вживання алкоголю, куріння) та типова клінічна картина (стеаторея, біль у животі) дозволяють припустити хронічний панкреатит та наслідкову екзокринну недостатність.

При хронічному панкреатиті екзокринна функція підшлункової залози добре корелює з морфологічними відхиленнями. Виявляючи морфологічні ознаки хронічного панкреатиту, ми можемо побічно діагностувати екзокринну дисфункцію. Кальцифікація паренхіми підшлункової залози, розширення каналу Вірсунга під час УЗД черевної порожнини можуть бути добре оцінені; на цій стадії екзокринна функція підшлункової залози вже значно порушена.

Визначення деяких харчових маркерів сироватки може свідчити про порушення зовнішньої секреції. Таким чином низький рівень магнію в сироватці крові свідчить про екзокринну недостатність із 88% чутливістю та 66% специфічністю.

Замісна терапія підшлунковою залозою

При екзокринній дисфункції незалежно від тяжкості стеатореї та наявності супутніх симптомів необхідна замісна терапія ферментом підшлункової залози. Метою замісної ферментної терапії є запобігання порушенням травного тракту, стеатореї та втраті ваги, але перш за все забезпечення нормального стану харчування.

Під час замісної ферментної терапії Для основного прийому їжі потрібно 25-50 000 Од ліпази, 20-25 000 ОД протягом десяти годин та закусок. Цю активність ліпази нелегко досягти в дванадцятипалій кишці, оскільки ліпаза може бути інактивована як кислим рН, так і протеолітичним травленням. Використовуючи ентеросолюбільну рецептуру та пригнічуючи секрецію шлункової кислоти, ми можемо захистити від інактивації кислоти. Протеолітичній інактивації ліпази можна протидіяти прискоренням змішування таблеток панкреатину з багатою білками їжею. Швидке змішування забезпечується мікрогранулами діаметром 1-2 мм, які ідеально змішуються в шлунку з їжею, що споживається, і разом спорожнюються в дванадцятипалу кишку. Після неадекватної терапевтичної відповіді або після операції на підшлунковій залозі може знадобитися приймати 50-75000 Е ліпази за один прийом їжі..

За умови адекватної ферментної замісної терапії, всупереч попередній пропозиції не потрібно обмежувати споживання жиру. Це пов’язано з тим, що наявність його субстрату необхідна для підтримки активності ліпази під час транспортування кишечника. Крім того, дієта з низьким вмістом жиру призводить до недостатнього споживання жиророзчинних вітамінів, яких і так мало через порушення всмоктування.

Терапія панкреатогенної ЦД

Пацієнти, як правило, худі через неправильне травлення і потребують збільшення енергії. Це щодня, залежно від стану пацієнта 2000-3000 ккал означає споживання калорій. У межах цього слід збільшити кількість білка і, меншою мірою, складних вуглеводів.

Дотепер не проводилось науково обґрунтоване дослідження терапії панкреатогенної СД, оскільки панкреатогенна СД була критерієм виключення у великих клінічних випробуваннях. При панкреатогенному СД рекомендується застосування сенсибілізуючих до інсуліну глітазонів та α-глюкозидази, інгібітора всмоктування вуглеводів. - з одного боку, тому що основною патогенетичною проблемою є нестача інсуліну, а з іншого - через наявну мальабсорбцію та, як наслідок, неправильне харчування. Крім того, побічні ефекти препаратів (здуття живота, діарея, біль у животі) можуть посилити подібні симптоми хронічного панкреатиту. Оскільки при панкреатогенному ЦД втрата секреції інсуліну не є повною, спочатку сульфонілсечовина може бути ефективною. Однак, враховуючи, що хронічний панкреатит є прогресуючим захворюванням, сульфанілсечовина прискорює виснаження бета-клітин. Сульфанільна сечовина крім того, він гіпоглікемізує і часто протипоказаний через супутню печінкову недостатність.

Як хронічний панкреатит, так і СД збільшують частоту розвитку панкреатичної карциноми, що призводить до 33-кратного збільшення ризику розвитку панкреатогенної СД порівняно із середньою популяцією. Антидіабетична терапія також впливає на ризик розвитку підшлункової залози: в той час як інсулін, інкретини та сульфонілсечовини підвищують ризик, метформін знижує ризик на 70%. Отже, метформін слід застосовувати для лікування панкреатогенного СД на відміну від інших пероральних препаратів.

Якщо дієти та метформіну недостатньо для досягнення цілей лікування, інсулін слід вводити у вигляді декількох ін’єкцій на день. Ця форма діабету вкрай нестабільна (“крихкий ЦД”), пацієнти схильні до гіпо- та гіперглікемічних коливань, а поглинання їжі іноді є непередбачуваним через порушення екзокринної функції підшлункової залози. Регулярне вживання алкоголю також збільшує метаболічну нестабільність. Таким чином, інсулін, який вводять лише один-два рази на день, збільшить ризик гіпоглікемії та лабільності. Через вищезазначене потрібен швидкодіючий інсулін три рази на день та проміжний інсулін перед сном. Через підвищену периферичну чутливість до інсуліну необхідно підтримувати глікемічний контроль дози інсуліну значно нижчі, як при інсулінозалежній ЦД іншої етіології. Абстиненція від алкоголю та адекватна замісна терапія ферментами підшлункової залози необхідні для зменшення метаболічної нестабільності.

Доктор Ласло Чако, Доцент, Сегедський університет, 1-а кафедра внутрішніх хвороб
статті автора