Експертна медична стаття.

  • епідеміологія
  • Причини
  • Симптоми
  • Де боляче?
  • Етап
  • Ускладнення та наслідки
  • Діагностика
  • Що потрібно вивчити?
  • Як обстежити?
  • Які тести необхідні?
  • Диференціальна діагностика
  • Лікування
  • До кого звертатися?
  • Прогноз

Нефроптоз (опущення нирки) - це стан патологічної рухливості нирки, при якому вона зміщується зі свого русла та її рухливість, коли вертикальне положення тіла перевищує фізіологічні межі. Нормальний діапазон руху нирки в положенні стоячи коливається від 1 до 2 см, а на висоті глибокого вдиху - від 3 до 5 см. Перевищення цих параметрів визначає іншу назву захворювання - рухливість нирок. У пацієнтів з нефроптозом нирка легко займає як нормальне, так і незвичне положення.

опущення

Понад чотириста років тому Мес (1561) та Батько. Де Педемонцій (1589) був початком вчення про нефроптоз, але інтерес до нього зберігається донині.

[1], [2], [3], [4]

епідеміологія

Захворюваність на нефроптоз значною мірою пов'язана з конституційними особливостями організму, умовами життя, характером праці та іншими. Поширеність урологічних захворювань серед жінок (1,54%) у десять і більше разів вища, ніж серед чоловіків (0,12%). Це можна пояснити особливостями будови та функціонування жіночого організму: більш широкий таз, ослаблення тонусу черевної стінки після вагітності та пологів. У середньому нефроптоз виявляється у 1,5% жінок та 0,1% чоловіків у віці 25-40 років, а також у дітей віком 8-15 років. Патологічна рухливість правої нирки спостерігається набагато частіше, що пов’язано з меншим розташуванням та слабким зв’язковим апаратом порівняно з лівою ниркою. У середині століття висловлюється припущення, що ненормальне зміщення може бути наслідком недостатнього кровообігу тіла, в результаті чого судинна ниркова ніжка формується довше. Крім того, периферична тканина у цих пацієнтів більш розвинена. Це сприяє додатковому зміщенню нирки.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини нефропластики

Ряд патогенних факторів сприяє зміні зв'язкового апарату нирки і схильним до розвитку нефроптозу. Основними причинами нефроптозу (опущення нирки) є інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми, а також сильна втрата ваги та зниження м’язового тонусу черевної стінки. В останньому випадку нефроптоз може бути частиною склероптозу.

Коли нирку підтримують у нормальному положенні, зв’язки живота виконують певну роль, ниркове русло складається з фасції, діафрагми та м’язів черевної стінки, а також власне фасціальний та жировий апарат. Фіксація правої нирки здійснюється складками очеревини, покриваючи її спереду і утворюючи ряд зв'язок - lig. Гепаторенал та lig. Дуоденоренальне. Ліву нирку фіксують lig. Панкреатикоренале та lig lienorenale. Для фіксації органу велике значення має фіброзна капсула, міцно приварена до ниркової миски і, спрямовуючись до ниркової ніжці, зрощуючись з її мембраною. Частина фіброзних волокон самої капсули нирки є частиною фасції, яка покриває ступні діафрагми. Цей сегмент капсули є lig. Дохід Jockstrap - відіграє головну фіксуючу роль.

Важливе значення для збереження правильного положення тіла належить жировій капсулі нирки - capsula adiposa renis. Зменшення його обсягу сприяє розвитку нефроптозу та обертання нирки навколо судин нирок. Крім того, правильне положення органу підтримується нирковою фасцією та фіброзними канатиками в області верхнього полюса нирки, а також щільною жировою тканиною, яка лежить між ниркою та наднирковою залозою. В останні роки кілька авторів висловили думку, що причиною нефроптозу є генералізоване пошкодження сполучної тканини в поєднанні з порушеннями гемостазу.

Незважаючи на столітнє дослідження нефроптозу, досі немає єдиної думки щодо важливості окремих анатомічних утворень для фіксації нирки в ліжку при збереженні її фізіологічної рухливості, необхідної для нормальної роботи.

Особливе місце у появі та розвитку нефроптозу займає травма, при якій внаслідок розриву зв’язки або гематоми в області верхнього сегмента нирки остання зміщується з її русла.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми нефропластики

Для нормальної роботи нирок необхідні стабільність тиску в заочеревинному просторі та рухливість органу в межах поперекових хребців. При дотриманні цих умов циркуляція крові в нирках підтримується і відбувається повне виділення сечі. Незначне збільшення обсягу рухів нирки, як ортостатичного, так і дихального, певною мірою змінює гемодинаміку органу і створює умови для виділення сечі з малого тазу при підвищеному тиску. Ці зміни, як правило, слабо виражені і часто не викликають симптомів нефроптозу.

Ось чому було виявлено велику розбіжність між кількістю хворих на нефроптоз та кількістю людей, які страждають цією хворобою.

Цей факт свідчить про великі компенсаторні можливості нирок, що дозволяють говорити про безсимптомний перебіг нефроптозу. Часто лікар виявляє збільшення рухливості нирок випадково, коли пацієнт обстежується на інше захворювання. Іноді це випадкове відкриття перетворюється на хронологічну хворобу, яка починається з нефроптозу, оскільки пацієнти та лікарі часто починають пояснювати будь-які нав'язані або понесені пацієнтом із нефроптозом симптоми нефроптозу, лише ця помилка виявляється та усувається розумним кроком.

Симптоми нирки в русі за відсутності змін її гемо- та уродинаміки є незначними і мало вираженими. Зазвичай симптоми нефроптозу обмежуються помірним тупим болем в попереку, який посилюється при фізичних навантаженнях і зникає в спокої або коли тіло знаходиться в горизонтальному положенні. Біль рефлекторний і обумовлений напругою нервових гілок нирки та її корпусу. Одночасно спостерігається загальна слабкість, зниження апетиту, розлади кишечника, втрата ваги, депресія та неврастенія.

Прогресування нефроптозу в майбутньому призводить до появи нового або значного поліпшення раніше наявних симптомів нефроптозу. Біль може набувати характеру ниркової кольки. В цей час зазвичай розвиваються ускладнення нефроптозу: пієлонефрит, ниркова венозна гіпертензія, артеріальна гіпертензія, трансформація гідронефрозу. У ряді випадків напад пієлонефриту, тотальна макрогематурія та артеріальна гіпертензія є першими симптомами нефроптозу.

Де боляче?

Етап

  • Етап: при вдиху можна чітко промацати нижній сегмент нирки через передню черевну стінку, який знову залишається в підребер’ї під час видиху;
  • II стадія: вся нирка у вертикальному положенні людини виходить з підребер’я, але в горизонтальному вона знову повертається на своє звичне місце або пальпуюча рука вводить її легко і безболісно;
  • III стадія: нирка не тільки повністю виходить з підребер’я, але і легко змінюється на великий або малий таз.

Нефроптоз II-III стадії може спричинити значне порушення гемо-, ниркової уродинаміки та лімфодренажу. Звуження ниркової артерії внаслідок її натягу та обертання спричинює ішемію нирок, а порушення відтоку в нирковій вені з тих же причин призводить до венозної гіпертензії. Що в поєднанні з порушенням лімфодренажу сприяє розвитку запального процесу - пієлонефриту, багато в чому викликаючи його хронічний перебіг. Пієлонефрит може призвести до розвитку спайок навколо нирки (паранефрит), фіксації органу в патологічному положенні (фіксований нефроптоз)! Постійні зміни в патологічному діапазоні ниркових рухів впливають на ворота органу нервового сплетення (пара-аортального) та його іннервацію.

Зміни в гемодинаміці та уродинаміці є основними факторами, що створюють передумови для розвитку пієлонефриту або вазоренальної гіпертензії, що, в свою чергу, формує повну клінічну картину захворювання. Крім того, гемодинамічні розлади при нефроптозі є більш характерними, ніж порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів. Слід зазначити, що венозна гіпертензія та ішемія, що виникають внаслідок нефроптозу, можуть призвести до справжньої нефрогенної гіпертензії. Останнє часто є тимчасовим і залежить від положення тіла. Часто неправильно діагностується або неправильно діагностується (вегетосудинна гіпертензія тощо) У цьому випадку артеріальна гіпертензія у таких пацієнтів є стійкою до медикаментозного лікування.

Раніше вважалося, що морфологічні та функціональні зміни нирок під час нефроптозу виражені слабо. Однак це не було підтверджено при вивченні біопсійного матеріалу патологічно рухливої ​​нирки. Найбільш частими морфологічними змінами при нефроптозі вважають тиреоїдні канальці та атрофію епітелію, інфільтрацію лімфоїдних клітин та нейтрофіли-гістіоцитарні. Рідше зустрічаються інтерстиціальний, перигломерулярний та перивазальний склероз, гломерулосклероз. При поєднанні нефроптозу та хронічного пієлонефриту частіше спостерігаються стромальні та тубулостромальні зміни, рідше стромальні судинні зміни. Вони виявляються навіть на першій стадії захворювання та протягом короткого періоду клінічних проявів і вважаються показанням до хірургічного лікування нефроптозу.

Фактори, що визначають максимальну рухливість нирки та зміни її внутрішньоорганічної гемодинаміки:

  • анатомо-топографічна мінливість ділянки судинної ніжки та її напрямок (висхідний, горизонтальний, низхідний);
  • обмежена структурна та фізіологічна розширюваність судин (a. V. Renalis).

Ось чому нирка рідко подорожує до малого тазу, але обертається навколо судинної ніжки, що є визначальним фактором розвитку порушень гемодинаміки. Останні залежать від кута повороту у всіх площинах, що досягають 70 ° і більше. Порушення гемодинаміки, які виникають при обертанні нирки, виражені сильніше, ніж тоді, коли її опускають.

I та II стадії нефроптозу найчастіше діагностуються у дітей у віці 8-10 років, III - у більш пізньому віці.

[24], [25], [26]