Як можна мінімізувати ризик розвитку гематоми хребта при збереженні ефективної профілактики тромбозів? У нашій статті описані основні аспекти антикоагулянтного лікування пацієнтів, які потребують регіональної анестезії.

нейроосьова

Тромботичні періопертальні ускладнення не рідкість: у половини пацієнтів, які не отримують тромбопрофілактику, після серйозних ортопедичних операцій траплявся венозний тромбоз глибоких вен. У десятої частини таких пацієнтів також розвивається легенева емболія.

Нейроосьова блокада, особливо спинномозкова або епідуральна анестезія, часто застосовується в хірургії стегна та коліна та для усунення переломів шийки стегна. Нейроосьова блокада також створює невеликий, але очевидний ризик епідуральної гематоми (1 випадок на 150 000 пацієнтів), але цей ризик зростає в 15 разів, якщо пацієнт перебуває на антикоагулянтній терапії та не вживає належних запобіжних заходів. І це ускладнення може мати серйозні наслідки, навіть параліч. Яким би не був антикоагулянт, слід наголосити на збалансуванні переваг (профілактика венозної тромбоемболії [ВТЕ], зменшуючи тим самим періопераційну захворюваність та смертність) та ризики (значні кровотечі, епідуральна гематома). Баланс залежить не тільки від фармакологічних властивостей конкретного агента, але також від дозування, строків прийому ліків, типу операції та особливостей пацієнта. Автори цього огляду (Розенхер Н, Сесслер Д.І. Вибрані нові антитромботичні засоби та нервова анестезія для великої ортопедичної хірургії: стратегії управління. Анестезія 2007; 62: 1154–1160) окреслюють основні моменти антикоагулянтного лікування у пацієнтів, яким потрібна регіональна анестезія.

Загальні принципи

Через низьку частоту епідуральної гематоми буде важко оцінити конкретний ризик кожного нового перорального антикоагулянта при достатній кількості пацієнтів. З тієї ж причини також важко сказати, як найкраще мінімізувати ризик розвитку гематоми хребта, зберігаючи ефективну профілактику тромбозу. Тому керівні принципи рекомендують вводити або видаляти голку або катетер у періоди низьких плазмових концентрацій антикоагулянта. Ризик також можна зменшити затримкою антикоагуляції (починаючи після операції) - не очікується, що цей метод збільшить ризик розвитку ВТЕ.

Взаємозв'язок між нейроосьовою блокадою та новими агентами

Початкові дослідження припускали, що ризик захворюваності та смертності був меншим при нейроаксіальній блокаді, ніж при загальній анестезії, але згодом це не було підтверджено двома великими дослідженнями. Недавні дослідження, в яких застосовували додаткові антикоагулянти з дозуванням, скоригованим на ризик, не зменшили ризик тромбозу глибоких вен при нейроаксіальній блокаді. Докази свідчать, що нейроаксіальна блокада знижувала ризик тромбозу глибоких вен до широкого використання ефективної профілактичної антикоагуляції, але це вже не відповідає дійсності, якщо пацієнти отримують належне лікування новими препаратами.

Ризик виникнення гематоми хребта при застосуванні нових препаратів важко визначити за наявними результатами фаз 2 і 3 клінічних випробувань. Як правило, вони не включали пацієнтів із ризиком кровотечі, і майже жодне з досліджень не працювало з достатньою кількістю пацієнтів, щоб точно оцінити таке рідкісне ускладнення.

Різні рекомендації

Кілька анестезіологічних компаній розробили рекомендації щодо підвищення безпеки нейроаксіальних методик у пацієнтів, які отримують антикоагуляційну терапію. Цікаво, що, наприклад, для пацієнта, який отримує низькомолекулярний гепарин (НМГ), ці рекомендації різняться не лише залежно від континенту, а й залежно від країни. Наприклад, більшість європейських країн рекомендують вводити та видаляти епідуральну голку принаймні через 12 годин після останньої дози антикоагулянта - у Франції цей час становить 20 годин, а в США лише 10 годин. Відповідно до європейських рекомендацій, після видалення першої голки після видалення голки має пройти 4 години, у США це обмежено 2 годинами, тоді як у Франції - 6 годин.

Рекомендації авторів

Автори цієї статті пропонують лікарський підхід, заснований на фармакокінетичних характеристиках кожного агента, періоді напіввиведення та часу, необхідному для досягнення максимальної концентрації у плазмі крові. Не рекомендується витягувати нейроаксіальний катетер (епідуральну голку) до періоду напіввиведення вдвічі. Після подвоєння періоду напіввиведення лише 25 відсотків препарату залишається активним. Після цього виведення препарату вже дуже сповільнюється, тому при подальшому тривалому очікуванні концентрація зазвичай майже не зменшується. Залишкова антикоагулянтна активність, безсумнівно, обмежує оптимальність цього підходу, але автори вважають відповідним компромісом пошук балансу між ускладненнями кровотечі та тромботичним ризиком. Відновивши антикоагулянтне лікування, доцільно використовувати прибл. Зачекайте 8 годин, оскільки це час, необхідний для того, щоб початкова пробка тромбоцитів затверділа до стабільного згустку та залишилася цілою під час лікування антикоагулянтами. Якщо лікування антикоагулянтами розпочинають протягом 6 годин після операції, це збільшує частоту серйозних кровотеч без поліпшення ефективності (згідно з мета-аналізом професора Турпі).

Резюме

Анестезіолог повинен враховувати фармакокінетику використовуваного антикоагулянта та ознаки та симптоми епідуральної гематоми (біль у попереку, сенсорні порушення, прогресуючий параліч, нетримання). Вам слід негайно підтвердити свою підозру процедурою візуалізації та, якщо стан пацієнта дозволяє, рекомендувати операцію.