коров

з точки зору практичного гастроентеролога

Вживання молока та молочних продуктів все частіше супроводжується симптомами, які не повинні залишатися непоміченими. Завдяки широкому спектру тестів, доступних на сьогоднішній день, можна дуже точно відрізнити непереносимість від алергії, що є основою для встановлення оптимального лікування пацієнта.

Останніми роками спостерігається збільшення кількості пацієнтів, які страждають на певні форми розладу споживання коров’ячого молока або молочних продуктів. Їх направляють в гастроентерологічну амбулаторію лікарі загальної практики, а іноді алергологи та інші спеціалісти, які після обстеження виявили алергію на певні продукти, але, незважаючи на лікування та дієту, стан не покращився. Багато разів це також робиться для того, щоб виключити або підтвердити деякі форми синдрому мальабсорбції, особливо целіакію. Це часто супроводжується вже згаданою непереносимістю молока. Пацієнти помітять, що незважаючи на дієти, діарею, здуття живота, метеоризм або інші диспептичні проблеми, судоми, а іноді і шкірні симптоми (свербіж, екзема, дерматит), проблеми з легенями (напади астми, риніт), анемічний синдром зберігаються. Менструації у жінок та інші. Роль практичного гастроентеролога полягає у диференціальній діагностиці та підтвердженні або виключенні інших захворювань - наявності паразитарних, запальних захворювань кишечника, хвороби Крона або інфекційних захворювань, а також станів після операцій на шлунку, жовчному міхурі, кишечнику тощо.

Непереносимість гістаміну
Непереносимість гістаміну (ГІТ) також є частою причиною труднощів. Його ще називають псевдоалергією (або так званою помилковою алергією), тобто харчовою непереносимістю. (1) Це спричинено багатьма зовнішніми подразниками, такими як хімічні речовини, УФ-випромінювання, волога, тепло, багато ліків та інші, під впливом яких за відсутності ферменту, званого діаміноксидазою (DAO) - він відповідає за розпад гістаміну - сукупність різних захворювань (шкірного, легеневого, шлунково-кишкового тракту, синдрому втоми тощо), як у випадку алергії на різні продукти харчування. Це часто після вживання в основному твердих сирів, але також кислого молока, жинчиць, йогуртів. Однак це не алергічна реакція. Діагноз ставлять при дослідженні ферменту DAO. Лікування полягає у обмеженні споживання відповідної їжі та введенні препаратів з ферментом DAO.

Молоко не схоже на молоко
Грудне молоко має інший склад, ніж коров’яче. У природі вживання молока прив’язане до періоду грудного вигодовування, і після його завершення тварини вже отримують типову для виду їжу. Однак у людей після одомашнення тварин молоко стало частиною харчових звичок. Спочатку рівень лактази знижувався після годування груддю, не викликаючи труднощів. Однак, коли люди почали пити молоко, виникла потреба зберегти здатність розщеплювати лактозу. Тому пити молоко є більш типовим для людей, що живуть у помірному та північному поясах, де молоко частіше п'ють як джерело кальцію та вітаміну D. Люди, що мешкають у південних країнах, азіати, крім монголів та тибетців, і чорні - частково роми - переносять молоко значно, гірше. До 80% чорношкірих мають непереносимість лактози. Швидше вони отримують вітамін D під впливом сонячного світла. Однак у багатьох випадках дорослі та деякі діти не переносять молоко не через труднощі, пов’язані з його вживанням, а з психологічних причин. Вони не терплять його через запах, смак, колір, консистенцію тощо. Вони їдять більше інших його форм, таких як сир, йогурт або сир. Поширеною причиною, через яку дорослі, зокрема, не вживають молоко, є супутні захворювання, що погіршують їх травлення.

Коров’яче молоко має інший склад, а також містить компоненти, яких грудне молоко не містить. Вони чужі людині, і імунна система може на них реагувати. Молоко складається з плазми, яка містить білки, бета-лактоглобулін, альфа-лактоглобулін та казеїн. Казеїн викликає до 80% алергії у немовлят, бичачий сироватковий альбумін та бичачий лактоферин є менш серйозними алергенами. Найсильнішим алергеном серед них є, як правило, бета-лактоглобулін. Однак непереносимість молока пов’язана не тільки з алергією на молочний білок. Молоко також містить інші речовини, які можуть сприяти його непереносимості. Крім води, є й інші органічні та мінеральні речовини, краплі жиру, розподілені і покриті шаром білка та молочного цукру - лактозою. Він також може містити сторонні речовини, які потрапляють до нього з раціону тварини - пестициди, гербіциди та ліки, які тварина споживає. Однак вони не часто впливають на переносимість молока. Він часто містить віруси, різні бактерії, молочнокислі бактерії яких представляють інтерес для травлення.

Непереносимість лактози вважається основною причиною непереносимості молока. Суть полягає у нестачі ферменту лактази в тонкому кишечнику. Випивши або з’ївши молочний продукт у шлунку, молоко випадає в осад під впливом шлункової кислоти, протеаз та іонів Са і через певний час проходить через пілор у тонку кишку, де поступово перетравлюється. Патологічними станами, пов’язаними з порушеннями евакуації шлунка, є, наприклад, стани після операції на шлунку, після холецистектомії з рефлюксом жовчі в шлунок, при цьому осадження молока посилюється головним чином жовчними кислотами та дефіцитом шлункової кислоти. Це призводить до його важкого травлення. Деякі люди терплять молоко або молочні продукти, якщо вони якимось чином модифікуються. Часто це після його бродіння через молочнокислих бактерій. Кисле молоко, кефір, закваска, йогурт або сир зазвичай переносяться краще. Те саме стосується вершкового масла, яке, крім жиру, також містить білки молока та лактозу в невеликій кількості. Таким чином, непереносимість молока може бути спричинена різними механізмами, які часто взаємопов’язані. Виходячи з наведених прикладів, непереносимість молока можна поділити на нелактозну та непереносимість лактози.

Непереносимість лактози
Лактоза - це молочний цукор - дисахарид, що складається з глюкози та галактози. Він присутній у молоці всіх ссавців, включаючи людей. Це головний цукор у харчуванні немовлят. Фермент лактаза, який утворюється в щітковій межі ентероцитів, відповідає за розпад лактози до глюкози та галактози, які організм може швидко засвоїти. Поки глюкоза використовується для поповнення рівня крові та для глікосинтезу, галактоза метаболізується ферментом галактозидазою в печінці до глюкози, яка потім використовується, як описано вище. Активність лактази може бути продемонстрована у плода з третього місяця вагітності. Він поступово збільшується і має пік після народження. Після другого року життя рівень поступово знижується. Це пов’язано зі зменшенням споживання молока, яке замінюється іншою їжею. У багатьох людей здатність перетравлювати лактозу протягом усього життя зберігається, це генетично детерміновано. На чорний впливає непереносимість лактози до 80-90%.

• 50 - 80% - випадки супроводжуються проблемами з шлунково-кишковою системою у вигляді болю в животі, відмови від їжі, дратівливості, діареї, порушення засвоєння поживних речовин, іноді блювота, кров у калі та неможливість процвітання

• 20 - 40% - у дітей також є шкірні симптоми - свербіж, екзема, атопічний дерматит, періоральний дерматит, кропив'янка або афи в ротовій порожнині

• 10 - 25% - у дітей також є проблеми з диханням - бронхіт, бронхіальна астма, риніт

Причини непереносимості лактози можна розділити наступним чином:
1. Вроджена непереносимість лактози: Це проявляється важкою діарейною хворобою з коліками, блювотою, зневодненням та іншими розладами після вживання солодкого молока. Це викликано повною недостатністю лактази або порушенням функції ферменту лактази. Пацієнт не переносить лактозу все своє життя. Цей тип часто зустрічається у недоношених дітей через незрілість травного тракту. Це пов’язано з гестаційним віком.

2. Дефіцит лактази у дорослих: Цей тип є найпоширенішим, вражає кожну шосту дитину та дорослого. Активність лактази не дорівнює нулю. Він лише знижується, і багато з цих людей переносять невеликі дози лактози. Це генетично схильне розлад.

3. Вторинна непереносимість лактози: Найчастіше це викликано пошкодженням слизової оболонки тонкої кишки іншим патологічним процесом. Поширеними причинами є лямбліоз, целіакія, синдром переростання бактерій, хвороба Крона та пошкодження стінки тонкої кишки ліками, антибіотиками, вірусами. Це також після серйозних операцій на шлунку, резекцій тонкої кишки та як наслідок порушення згортання молока. Першим кишковим ферментом, активність якого тим самим порушується, є лактаза. Після виключення лактози з раціону - і, можливо, після лікування основного захворювання - стан покращиться або повністю покращиться через кілька тижнів.

Клінічна картина
Симптоми з’являються через 30 - 120 хвилин після вживання молока. Вони проявляються колікоподібними болями в животі, проносом з кислим запахом, переповненням вмісту кишечника, здуттям живота, посиленим виведенням газів, а у немовлят - також погіршенням самопочуття та втрати ваги. Лактоза розщеплюється в товстій кишці під дією кишкових бактерій на вуглекислий газ, молоко виробляє метан, молочну кислоту та водень. Це спричиняє подразнення кишечника та спазматичний біль та діарею. Вміст кишечника кислий і викликає подразнення заднього проходу та його оточення. Вираженість клінічних ознак пов’язана зі ступенем дефіциту лактази.

Діагностика захворювання
Діагноз - або інвазивний, або неінвазивний. У дітей проводяться тести на рН стільця (як правило, на низький, так званий кислий стілець), дихальні тести (визначення видихуваного водню або вуглецю, міченого радіонуклідами), тест на толерантність до лактози шляхом вживання розчину лактози та моніторинг підвищення рівня глікемії. Інвазивні тести включають імуногістохімічне дослідження слизової оболонки товстої кишки з ознаками лактази.

Лікування
Лікування полягає у вилученні з раціону молока, що містить лактозу, та споживанні безлактозного молока та молочних продуктів. У дітей старшого віку необхідно діяти індивідуально відповідно до переносимості, яка залежить від ступеня активності лактази в тонкому кишечнику. Подібно у дорослих. Бажано поступово пробувати молоко з какао, кукурудзяними пластівцями, вершками, збитими вершками, а також йогурти, закваски та сири. Їжа, оброблена таким способом, має повністю або частково деградовану лактозу. У лікуванні також застосовуються пробіотики з лактобактеріями та фармацевтичні препарати у формі таблеток з ферментом лактазою. Молочні продукти із вмістом лактози нижче 2%, як правило, добре переносяться у цих випадках.

Клінічна картина
Клінічно хвороба проявляється в 50-80% випадків, а саме прояви шлунково-кишкової системи у вигляді болю в животі, відмови від їжі, дратівливості, діареї, порушень засвоєння поживних речовин, іноді блювоти, крові в калі, відмови процвітати Симптоми схожі на непереносимість лактози. Важливо також, що у 20-40% дітей також спостерігаються шкірні симптоми - свербіж, екзема, атопічний дерматит, періоральний дерматит, кропив'янка, афи в ротовій порожнині. Приблизно від 10 до 25% дітей мають проблеми з диханням - бронхіт, бронхіальна астма, риніт. Деякі проявляють ознаки анемії через порушення всмоктування заліза. Загальні симптоми, такі як втома, анорексія, розлади сну, поведінкові розлади, є загальними, а найбільш важкими є анафілактичний шок та смерть дитини.

Діагностика
Діагноз ставлять після ретельного анамнезу від матері шляхом дослідження специфічних антитіл проти білків коров’ячого молока. Можливий також контрольований тест на опромінення в лікарні (але він не використовується), оральний тест, а також шкірні тести на укол, які корелюють із дослідженням специфічного IgE.

Лікування
При лікуванні дітей необхідно виключити коров'яче молоко та продукти з коров'ячого молока. Алергія поступово стихає з віком, і алергія на молоко зазвичай зникає після шостого року життя. Ймовірно, це пов’язано із дозріванням слизово-кишкового бар’єру. У маленьких дітей, якщо мати не годує груддю, необхідно застосовувати препарати з високим ступенем гідролізу, гіпоалергенне молоко, без коров’ячого молока. Соєве молоко, а також молоко інших тварин - кози та овець - не підходять для можливої ​​перехресної алергії. У разі непереносимості молочного білка доцільно зменшити кількість молока та продуктів відповідно до індивідуальної толерантності. У разі алергії на молоко вирішальною є думка алерголога та його обстеження.

Висновок
Непереносимість молока - це соціальна проблема, з якою останнім часом стикаються педіатри, алергологи, гастроентерологи, а також дерматологи, психологи, пульмонологи, гематологи та інші спеціалісти. Це мультидисциплінарна проблема. Тому необхідно знати його прояви, причини та лікування. Використовується низка методів розслідування, які займають багато часу, і не можна нехтувати економічною стороною цих методів. З практичної точки зору, визначення біохімічних тестів, дослідження імуноглобулінів IgA, IgM, IgG та у випадку алергії також загального та специфічного IgE, дослідження DAO, антитіл проти тканинної трансглутамінази, білків коров'ячого молока та лактози, дослідження ендомізіальних антитіл, а також інших - вже згаданих - обстежень. За допомогою цих обстежень у співпраці з іншими експертами майже завжди можна порівняно швидко поставити правильний діагноз.