Хав'єр Фігольс Ладрун де Гевара
Кафедра патологічної анатомії. Університетська лікарня Маркеса де Вальдецилли. Сантандер. [email protected]
Ця стаття намагається стисло викрити невропатологічну техніку розтину, проведену у відділенні патологічної анатомії лікарні Університету «Маркес де Вальдецилла», розглядаючи предмети розкриття черепної порожнини, техніку екстракції мозку, фіксацію, товщиною 1 см корональні розрізи після фіксації для дослідження та макроскопічний опис різних частин мозку та керівництво для відбору зразків різних рівнів мозку, мозочка, стовбура мозку та спинного мозку в регульованому порядку.
Ключові слова: Невропатологічне розтин, черепна порожнина, череп, головний мозок, мозочок, стовбур головного мозку, спинний мозок, коронарні порізи.
Невропатологічне розтин. Виконання процедур та відбір проб
У цій статті ми коротко викладаємо методи невропатологічного розтину, як це виконують у відділенні патології (відділення невропатології) лікарні Університету «Маркес де Вальдецилла», що займається розпилом кальварію, розкриттям черепної коробки. видалення порожнини мозку, його фіксація, розсічення мозку корональними зрізами, розрізаними на стандартну товщину (1 см), макроскопічне вивчення та опис анатомічних частин енцефалію, і ми даємо рекомендації щодо регулярного відбору зразків різних частин мозок, мозочок, стовбур головного мозку та спинний мозок.
Ключові слова: Невропатологічне розтин, порожнина черепа, кальварій, мозок, мозочок, стовбур головного мозку, спинний мозок, коронкові зрізи.
Метою невропатологічного розтину є регламентоване вивчення можливих уражень, які могли мати місце в нервовій системі, як основним, тобто основним захворюванням є неврологічне захворювання, так і вторинним, що це мозкова участь певної патології організму. Незалежно від форми захворювання, розтин слід проводити з однаковими процедурами екстракції нервової системи та її взяття проб, змінюючи лише кількість та місця розташування зразків, коли йдеться про первинні неврологічні захворювання, що буде пояснено далі.
ТЕХНІКА ПРОЕКЦІЇ
Загалом це дослідження слід розділити на дві частини: А) розтин черепа (витяг та дослідження мозку) та Б) розтин хребта (витяг та дослідження спинного мозку, корінців та задніх вузлів).
А) КРАНІАЛЬНА АВТОПІЯ
1. Це здійснюється шляхом розміщення трупа на столі розтину в положенні лежачи на спині, при цьому шия і потилиця спираються на підголовник, щоб підняти череп з поверхні столу таким чином, щоб полегшити маневр розрізу шкіри та різати пилкою (рис. 1).
2. Корональний розріз робиться скальпелем від одного передсердя до іншого, сягаючи глибоко до окістя (рис. 2).
3. Наступною операцією, яка буде проведена, буде відділення окісно-шкірних площин назад і вперед для оголення оголеного черепа (рис. 3).
4. Череп вирізається циркулярною пилкою (бажано з вбудованим всмоктуванням), починаючи спереду, до досягнення тієї ж точки. Глибина різу не повинна перевищувати твердої мозкової оболонки (рис. 4).
5. Верхня поздовжня пазуха розкривається спереду назад. Щіпку твердої мозкової оболонки беруть з передньої частини і розрізають її збоку до оголення мозку, покритого лептоменінгом (рис. 5).
6. Передні полюси обох півкуль продовжують відокремлювати вказівним і середнім пальцями, м’яко підтягуючи їх до нас. Оптичний хіазм та решта черепно-мозкових нервів перерізані, залишаючи мозок вільним, а мозочок прихованим тенторієм (рис. 6).
7. Досягнувши мозочка (тенторію), його обрізають скальпелем з обох боків (рис. 7).
8. Мозок, мозочок і стовбур обережно витягують, прорізуючи цибулину через отвір великого отвору скальпелем якомога нижче, щоб отримати повний зразок довгастого мозку (рис. 8).
9. Весь мозок видаляється після звільнення. Його беруть на ваги, зважують і зазначають вагу. Тепер зверніть увагу, що sella turcica закупорена її відокремленою діафрагмою, в середині якої видно стебло гіпофіза (рис. 9).
10. Для вилучення гіпофіза спочатку кліноїдні відростки спочатку слід розірвати зубилом і розширити тулубну оболонку, щоб сприяти маневре екстракції (рис. 10).
11. Гіпофіз згодом витягують щипцями та скальпелем, як це видно на малюнку 11.
12. Мозок підвішений ниткою, яка проходить між базиляром і стовбуром мозку, залишаючи мозок "плаваючим" у формаліні (рис. 12).
13. Фіксація мозку в контейнері з 10% формаліном (герметично закритий і відповідним чином позначений назвою та ідентифікаційним номером) протягом 15 днів (рис. 13). У разі підозри на хворобу Пріуна (хвороба Крейцфельдта-Якоба, наприклад), фіксацію слід залишити щонайменше на місяць.
До цього часу ми бачили, як діяти при розкритті черепа та витягуванні мозку, тепер нижче ми побачимо техніку порізів та макроскопічне вивчення їх, а також взяття проб.
Виправлені фрагменти мозку
Як тільки мозок фіксується принаймні на 15 днів, його промивають водою протягом 24 годин і проводять зовнішнє макроскопічне дослідження:
1. ЗНО
Першим кроком буде вага мозку як тільки це було встановлено, якщо це ще не було зроблено заново або якщо помилково ці дані не були зафіксовані в загальному протоколі. вага мозку Дуже важливо оцінити, чи є справжній набряк мозку чи ні, і, якщо він є, оцінити його ступінь. У плодів та новонароджених у термін першочергове значення має порівняння з нормальними процентилями для гестаційного віку у випадку плодів та з показниками маси тіла у народжених доношеними та пізніше. У будь-якому з цих 2 випадків вага буде проводитися на прецизійних вагах (які збирають грами).
Пальпація: Мозок слід пальпувати по всій його поверхні, не нехтуючи мозочком і стовбуром мозку, щоб ділянки пом’якшення, такі як серцевий напад, не могли залишитися непоміченими недавній, або абсцеси та примітивні або метастатичні пухлини, які через їх підкіркове розташування можна ігнорувати простим оглядом. Багато разів ці ураження визначаються лише пальпацією при зовнішньому огляді мозку.
Огляд (рис. 14 та 15): Ви можете почати з тієї чи іншої сторони. Якщо почати з мозкової опуклості, будуть враховані та записані наступні дані:
Рис. 14 і 15.
- Симетрія обох півкуль щодо середньої лінії: наприклад, якщо одна півкуля більша, ніж контралатеральна.
- Зовнішній вигляд лептоменінго: застійний, геморагічний, білувато-жовтуватий (гнійний менінгіт) та ін.
- Зовнішній вигляд звивин:
* Атрофічний (широкі борозни, гострі краї звивин) або нормальний.
* Одна або кілька звивин аномально та фокально розширилися по відношенню до своїх сусідів.
- Існування чи неможливе супракаллозальная або підпадінна грижа: Це робиться, акуратно відокремлюючи дві півкулі руками (не вивищуючи їх!). Якщо мозолисте тіло добре видно, такої грижі немає. Якщо його не видно, це тому, що надкалозальна звивина з одного або іншого боку грижа внизу серпа (якого більше немає на момент цього обстеження).
- Можливе існування макроскопічно впізнаваних специфічних уражень:
* Абсцес
* Метастазування
* Примітивна пухлина ЦНС, яка оцінюється поверхнево.
* Генералізовані або вогнищеві субарахноїдальні крововиливи.
При огляді основи мозку, крім зовнішнього вигляду лептоменінгів та звивин, як згадувалося при огляді опуклості, будуть враховані наступні конкретні розділи:
- експертиза окуляри полігону Вілліса, щоб побачити можливість:
* Артеріосклероз (і оцініть його ступінь просвіту стенозу).
* Аневризми або інші вади розвитку.
- уважно вивчити можливо грижі uncus гіпокампу.
- Можливість грижі мигдаликів мозочка шляхом інфранторіального відростка (внутрішньомозочка) або мальформації Арнольда-Кіарі.
- Огляд основи мозочка для виявлення симетрії цього органу щодо середньої лінії. Спостерігайте за наявністю та зовнішнім виглядом мозочкового верми, не розрізаючи: напр. її відсутність та її заміщення арахноїдної кістою при ваді розвитку Денді-Уокера.
- Загальний вигляд стовбура мозку: розмір та розташування його елементів (середній мозок, пон та довгастий мозок).
2. Корональні зрізи (рис. 16)
Перш ніж приступити до корональних розрізів мозку, стовбур і мозочковий блок (інфрантенторіальний блок) будуть відокремлені від мозку (супратенторіальні). Розріз повинен бути зроблений повністю горизонтально середнім мозку безпосередньо нижче (з анатомічної точки зору) соскоподібні тіла. A Уникайте косого або двогранного кутового зрізу!
- B.1: Коронкові зрізи мозку (Рис. 17-18): Цю назву отримали порізи, зроблені вертикально в мозок, перпендикулярно міжпівкульній тріщині. Його можна починати спереду назад (починаючи з лобової частки) або назад вперед (починаючи з потиличної частки).
У випадках клінічної підозри на хворобу Верніке (через алкоголізм) перший розріз слід починати з проходження через бульби соскоподібних залоз (для виявлення характерного ураження) і продовжувати паралельно вперед, а потім назад, вживаючи крайніх запобіжних заходів, щоб втратити латеральність (ліво і право). Це занепокоєння значно зменшується, якщо корональні розрізи робляться, починаючи від лобової частки і звідти назад: вони будуть розташовані рівно на столі, завжди розміщуючи порізи таким чином, щоб спостерігач бачив праву півкулю праворуч і ліворуч праворуч, ліворуч, якраз протилежне нейровізуалізації (КТ, магнітний резонанс) (рис. 18). Це потрібно враховувати, щоб пояснити це зацікавленим клініцистам (невропатологам, нейрохірургам, лікарям-терапевтам тощо), якщо вони присутні на ріжучому акті, що завжди бажано.
- Стовбур мозку розрізають на його середній мозок (мінімум два порізи), понтін (мінімум чотири порізи) та бульбарну (мінімум три порізи) частини. Їх кладуть на стіл з tegmentum вперед (вгору з урахуванням положення спостерігача).
Відбір проб для включення в парафін та подальше мікроскопічне дослідження
Щоб не забути про будь-який суттєвий розріз при будь-якому розтині мозку, зручно проводити «планові» або планові розрізи, які пропонують патологоанатому-невропатологу можливість вивчення великої кількості областей головного мозку, мозочка та стовбура мозку. Звичайно, спосіб "іменування" кожної області мозку залежить від волі та доброго розуміння кожного невропатолога, але в нашому відділенні багато років тому було створено процедуру, яка складається з:
РУТИННІ ВЗІМКИ ПРОБ НА МОЗГ
НУМЕРАЦІЯ БЛОКІВ
N1. Лобова кора головного мозку з мозолистим тілом
N2. Сочевицеподібне ядро (путамен/палідум) з базальним ядром Мейнерта
N3. Таламус (медіальний) з внутрішньою капсулою.
N4. Аммоновий ріг із колінчастим тілом і скроневим рогом бічного шлуночка
N5. Мозочок (кора мозочка + зубчасте ядро)
N6. Мозочок (верхня верміса)
N7. Середній мозок
N8. Бос
N9. Довгастий мозок
N10. Спинний мозок
У випадку, коли кору доводиться детально вивчати через процес деменції або інше захворювання, яке вимагає цього, можна зробити більш повну нумерацію, як показано нижче:
ВІДБОР РОЗШИРЕНОГО МОЗКУ
НУМЕРАЦІЯ БЛОКІВ
N1. Лобова кора головного мозку з мозолистим тілом
N2. Сочевицеподібне ядро (путамен/палідум) з базальним ядром Мейнерта.
N3. Таламус (медіальний) з внутрішньою капсулою.
N4. Аммоновий ріг із колінчастим тілом і скроневим рогом бічного шлуночка
N5. Мозочок (кора мозочка + зубчасте ядро)
N6. Мозочок (верхня верміса)
N7. Середній мозок
N8. Бос
N9. Довгастий мозок
N10. (C, T, L, S). Спинний мозок
N11. Мигдаликове ядро
N12. Скронева кора (скроневий полюс)
N13. Тім'яна кора
N14. Потилична кора
N15. Ядро каудата
N16. Гіпоталамус
N17. Сімейні тіла
N18. Оптична хіазма
N19. Ізоля/Зовнішня капсула (з передньою стінкою)
N20. Форнікс і Тригоно.
Якщо необхідно включити конкретне ураження, яке не включене до цієї рутинної вибірки, йому буде надана відповідна нумерація, додавши цифру, перед якою буде дефіс. Наприклад: N1-1. Якщо ви хочете вказати латеральність: N1-1D (фронтальний зріз, не звичайний, з правого боку).
Б) АВТОПСІЯ РАХНДА
а) Спинний мозок має два підходи на вибір патолога:
a1) Передній підхід: Після того, як нутрощі витягнуті з трупа методом Рокітанського, оголюються тіла хребців, які розрізаються боком за допомогою обертової пилки, з одного боку та з іншого (зрізання плодоніжок), як можна вище до крижа і після відділення тіл хребців, витягуючи їх зверху назовні, оголюється спинний мозок, покритий твердою мозковою оболонкою, який розрізається поперечно у верхніх шийних сегментах, щоб мати можливість вивчати всі медулярні рівні екстракція за допомогою спинномозкових вузлів і корінців (див. «задній підхід»), що полегшить вивчення таких захворювань, як атаксії (А. де Фрідрайх, наприклад) та полірадикулопатії (хвороба/синдром Гійєна-Барре).
а2) Задній підхід: Ця методика є однією з виборів, коли розтин з будь-якої причини (сімейної, медичної та ін.) Обмежується вивченням центральної нервової системи, і це не дозволяє нам виконувати техніку Рокітанського. Труп кладуть на ліжко і роблять поздовжній розріз за лінією остистих відростків (рис. 22); Його розрізають вглиб, відокремлюючи міжхребцеві м’язи з одного боку на інший, щоб полегшити різання пилкою (рис. 23). Після того, як квітконоси були обрізані обертовою пилкою (рис. 24), він розрізається зверху, частина витягнутої кістки вже відокремлена для оголення спинного мозку з твердою мозковою оболонкою (рис. 25 і 26). Його розрізають зверху (шийні ділянки) і витягують довгастий мозок мозковою оболонкою (рис. 27) до повного витягування.
Рис. 22 і 23.
Рис. 24 і 25.
Рис. 26 і 27.
Після того, як спинний мозок фіксується твердою мозковою оболонкою, задніми канатиками та корінцями (рис. 28), він вивільняється з оболонок ножицями, залишаючи його готовим (рис. 29) для огляду та пальпації з обох боків, перш ніж переходити до наступного крок.
Рис. 28 і 29.
б) Відбір проб спинного мозку: поперечні зрізи роблять кожні 3 і 4 см за відсутності специфічної медулярної патології (Браун-Секкард, пухлина та ін., у цьому випадку будуть відібрані репрезентативні зразки відповідного ураження), беручи проби з трьох рівнів (цервікального, спинний і поперековий), а якщо можливо, а екстракція завершена, крижового рівня, filum terminale та передніх і задніх корінців, якщо шукається патологія кореня (хвороба Гійєна-Барре та ін.).
ДОВІДКОВА БІБЛІОГРАФІЯ
Адамс Дж. Розтин при смертельних неракетних травмах голови. У: Беррі CL, Grundmann, E, редактори. Сучасні теми з патології 76: Невропатологія. Гейдельберг: Спрінгер-Верлаг: 1988. с. 1-22.
Bullуn A, Fariсa J. Розтин черепної порожнини. В: Фаріса J, редактор. Патологічна анатомія. Барселона: Salvat Editores; 1990. с. 15-7.
Нельсон JS, Паризі JE, Schochet SS, редактори. Принципи та практика невропатології. Сент-Луїс: Мосбі; 1993 рік.
Nieuwenhuys R, Voogd J, van Huijzen Chr. SNC. Зміст та атлас центральної нервової системи людини. 2.Є Ред. Мадрид: Редакція AC (за ліцензією Springer-Verlag-Berlin); 1982 рік.
Повноваження JM. Практичні рекомендації щодо патології розтину. Процедури розтину головного, спинного мозку та нервово-м’язової системи. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: 777-83.
Сараса-Коррал JL. Морфопатологія центральної нервової системи. У: Гутьеррес-Хойос А, Етксбаррія-Габілондо Ф, редактори. 1-й курс судової патології. Сан-Себастьян; 2001. с. 15-36.