НОВАЛЬГІН У ХВОРИХ У ПОПЕРАТИВНИЙ ПЕРІОД

хворих

M.Cifraniičová, ARO, NsP Trebišov

Хірургічне виконання обов'язково включає біль, а алгезіолог - це боротьба з болем. Багато речовин, їх комбінації, різні шляхи та шляхи введення тестуються для того, щоб отримати достатнє знеболення з мінімумом побічних реакцій. Крім опіоїдів, неопіоїдні анальгетики також мають місце при післяопераційних болях. Одним з них є NOVALGIN - метамізол, про який я хотів би поговорити сьогодні.

Післяопераційний біль характеризується як гострий травматичний біль, спричинений хірургічним пошкодженням тканин. В хірургічній рані ноцицептори подразнюються безпосередньо, а пошкоджені аксони додатково виробляють сильні імпульси, що направляються волокнами дельта А і С в спинний мозок. Величезний імпульсний струм під час операції викликає сенсибілізацію клітин ноцицептивних рецепторів і, таким чином, підвищує їх чутливість до подальшого безперервного струму в післяопераційному періоді. Є й інші нейрохімічні зміни, пов’язані з післяопераційним болем в хірургічній рані: виділяються болючі речовини (іони Н +, К +, гістамін, серотонін, ацетилхолін, брадикінін та аксали). Ноцицептивні імпульси керуються задньою частиною кори спинного мозку, деякі викликають сегментарні рефлексивні реакції на рівні спинного мозку, інші проводяться рострально і викликають надсегментарні та коркові реакції.

Ми не можемо сумніватися, що післяопераційний біль сьогодні потрібно лікувати. Ми запобігаємо багатьом післяопераційним ускладненням. Метою хорошого післяопераційного знеболення є мобілізація пацієнта, запобігання тромбоемболії, полегшення дихання та відхаркування, а також зменшення реакції на метаболічний стрес і, отже, катаболізму. Залишається питання, який препарат і який спосіб вибрати. Ідеальний засіб лікування та ідеальний метод досі є предметом дискусій.

Опіоїди є стандартними речовинами для лікування післяопераційного болю, особливо при сильних і дуже сильних болях. Сильні опіоїди пригнічують "повільний біль", спричинений С-волокнами, "швидкий", сенсорний дискримінаційний біль, спричинений А-волокнами. Дельта уражається порівняно мало. Афективний аспект болю сприятливо послаблюється ейфоричним ефектом опіоїду. Стандартною речовиною серед сильних опіоїдів є морфін, який, однак, в основному замінюється в післяопераційному лікуванні іншими сильними опіоїдами - піритрамідом, пентазоцином, фентанілом, трамадолом. На практиці застосовуються різні шляхи введення знеболюючого: i. м., с. c., i. в. - у болюсах або безперервно, можливо PCA -, епідуральні, периферичні блокади нервів та в’язання, пластирі.

Хоча опіоїди є дуже ефективними при лікуванні болю, їх використання часто обмежується серйозними побічними ефектами, такими як: нудота та блювота, свербіж, гіпотонія, гіпотермія, підвищення тонусу тварин Одді, затримка сечі та фекалій та збільшення захворювань щитовидної залози., втрата свідомості, залежність./Діа № 6/Крім того, опіоїди протипоказані при підвищеному внутрішньочерепному тиску, дихальній недостатності, лікуванні інгібіторами моноаміноксидази та порфірії.

Неопіоїдні анальгетики досі використовуються для лікування післяопераційного болю:

- слабкі похідні/кислоти карбонової кислоти. ацетилсаліцилова, нестероїдна антифлогістика /

- похідні аніліну/парацетамол /

- похідні піразолону/феназон, фенілбутазон, метамізол /

І це був би метамізол, на який я хотів би поглянути ближче.

NOVALGIN = метамізол = дипірон - неопіоїдний анальгетик, який вперше був застосований на практиці в 1922 як похідне піразолону. Він має значні знеболюючі, жарознижуючі та спазмолітичні ефекти. Протизапальна активність, хоча і була продемонстрована в експериментах на тваринах, не підтверджена клінічною практикою. Крім того, повідомлялося про антитромботичний ефект при застосуванні Новалгіну.

Хоча Новальгін входить до числа т. Зв периферичні анальгетики, механізм його дії подвійний: периферичний та центральний.

1. Периферійний ефект - ініціює інгібування продукції ПГЕ з арахідонової кислоти шляхом інгібування циклооксигенази

- тоді це зниження дратівливості ноцицепторів до т. зв алгічні речовини/брадикінін, гістамін, серотонін./ймовірно шляхом інгібування активації аденилатциклази алгічними речовинами або прямою блокадою надходження Са ++ в ноцицептор.

2. Центральний ефект - він опосередкований аферентними нервовими волокнами, спинним мозку та периакведуктальним сірим/в середньому мозку /. Метамізол знижує активність в аферентних нервових волокнах, пригнічує синаптичну передачу подразників в області спинномозкових ноцицептивних шляхів, активує механізми ослаблення на основі периакведуктального сірого. Метамізол та його похідні, на відміну від НПЗЗ, легко проникають через гематоенцефалічний бар’єр у мозок, що прискорює їх дію. Центральний механізм дії також може бути опосередкований блокадою циклооксигенази.

Терапевтичне використання

Метамізол використовується як знеболюючий при лікуванні гострого та хронічного болю. Його анальгетичну ефективність було продемонстровано в багатьох клінічних дослідженнях. Більшість з них були рандомізованими, подвійними сліпими дослідженнями плацебо. Їх проводили як у стаціонарі, так і амбулаторно

Вони були напр. дослідження Patela та співавт., де порівнювали ефект метамізолу та петидину, потім дослідження Станкова та колективу, де трамадол був альтернативною речовиною, та дослідження Patela та його колег, які порівнювали ефект метамізолу з пентом. Ці дослідження показали порівнянний ефект, але метамізол переносився краще у всіх дослідженнях із меншою кількістю побічних ефектів.

Подальші дослідження порівнювали дію метамізолу з опіоїдами при PCA. Вони були напр. У дослідженнях Торреса та Темпеля робота Темпеля продемонструвала опіоїднозберігаючий ефект метамізолу та низьку частоту побічних ефектів.

В інших дослідженнях порівнювали ефекти метамізолу та неопіоїдних анальгетиків - наприклад ацетилокаліцилової кислоти, парацетамолу, кеторолаку - і підтвердили ту саму або вищу ефективність, але значно менше побічних ефектів.

На додаток до післяопераційного болю, його вигідно застосовують для лікування болю в термінових випадках, наприклад травмовані пацієнти, у пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату/ревматоїдним артритом, остеоартритом, люмбоішіалгією, міжреберною невралгією /, при інвазивних діагностичних процедурах/катетеризація /, при різних типах головних болів, наприклад, мігрені. у комбінації з ерготаміном або гідрокортизоном. Також при зубному болю та пологах.

Метамізол також використовується для лікування хронічного болю при пухлині, дотримуючись триступеневих сходів, рекомендованих ВООЗ. Отже, на першій стадії, окремо в дозі 1 г кожні 4-6 годин, у разі недостатнього ефекту, його можна поєднувати зі слабкими або сильними опіоїдами згідно з етапами 2 і 3 з метою зменшення дози опіоїдів та таким чином їх побічні ефекти. Саме у хворих на рак він пропонує багато переваг: сильний знеболюючий ефект, спазмолітичні властивості, активність проти різних видів болю/напр. вісцеральний, надкістковий, нейропатичний/та хороша переносимість пацієнтами, оскільки деякі з них мають вторинні шлунково-кишкові проблеми після хіміотерапії, особливо нудоту та блювоту.

Використання метамізолу як спазмолітики.

Метамізол вигідно поєднує сильний знеболюючий ефект із спазмолітичним ефектом, що робить його дуже вигідним при лікуванні шпильок - напр. ниркові, сечоводні, жовчовивідні, черевні. На відміну від опіоїдів, він не впливає на свідомість, не підвищує тонус тварини Одді, не викликає затримки сечі або нудоту та блювоту.

Жарознижуючий ефект

Саме жарознижуючий ефект піразолонів зумовив пошук нових препаратів цієї групи. Таким чином, Новалгін продавався як жарознижуючий засіб - знеболюючий засіб, як ми можемо бачити в оригінальній роботі Ауера. До цього часу метамізол є наріжним каменем у лікуванні температур, особливо високих температур, на які інакше вплинути не можна. Його жарознижуючий ефект є дозозалежним, рекомендована доза становить 15-20 мг/кг маси тіла. Порівняно з іншими жарознижуючими/кислотами. ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, німесулід/метамізол мають більш ранній початок дії, більш виражене зниження температури і більшу тривалість.

У мене буде трохи більше ефекту антитромботичний - це спричинено інгібуванням агрегації тромбоцитів блокуванням циклооксигенази та інгібуванням продукції ПГЕ. Цей ефект залежить від дози і відрізняється від впливу кислоти. ацетилсаліцилова кислота. Ефект метамізолу оборотний, він є конкурентним за своєю суттю, залежить від концентрації Tr, має невелику тривалість - кілька годин. Kys. ацетилсаліцилова кислота призводить до незворотного ацетилювання циклооксигенази тромбоцитів, має тривалу тривалість, досягає життєздатності тромбоцитів.

Побічні ефекти

Метамізол переноситься дуже добре, з мінімальними побічними ефектами. Він не впливає на слизову оболонку шлунка з точки зору виразки та кровотечі, не сповільнює спорожнення шлунка, не викликає нудоти та блювоти, не впливає на серцево-судинну систему, жировий та цукровий обмін, роботу нирок та печінки та нешлунково-кишкову функцію . Тератогенності та канцерогенності не спостерігалося. Його використання не призводить до фізичної та психічної залежності. Прийом їжі не впливає на її засвоєння, тому її можна давати незалежно від часу прийому їжі. Він не вступає у будь-які клінічно важливі взаємодії з іншими лікарськими засобами.

Вона переходить у грудне молоко. З побічних ефектів зазначено: біль у i. в. введення/можна усунути розведенням та повільнішим введенням /, гіперчутливістю до метамізолу та агранулоцитозу, згідно з останніми висновками також на основі ідіосинкразу, ніж придушення кісткового мозку.

Я хотів би представити графік порівняння побічних ефектів метамізолу та НПЗЗ. Ми бачимо, що анафілаксія та апластична анемія порівнянні, дещо вищий відсоток агранулоцитозу в метамізолі, але незрівнянно вищий ризик кровотечі у НПЗЗ.

На наступному графіку показано порівняння метамізолу та NSA з точки зору передбачуваної кількості смертей на 1 мільйон пацієнтів при короткочасному застосуванні. Метамізол можна порівняти з парацетамолом, але ризик вищий при застосуванні кислоти. ацетилсаліцилової кислоти, за нею - диклофенак і найвища в індометацині.

Міжнародне дослідження агранулоцитозу та апластичної анемії/Міжнародне дослідження з питань агранулоцитозу та апластичної анемії/було проведено в 1980 - 1987 рр. Попередні результати були опубліковані в 1986, однозначно в 1991 р. В Ізраїлі, а також в Будапешті та Софії не було виявлено підвищеного ризику агранулоцитозу внаслідок використання метамізолу, тоді як в районах Ульма, Західного Берліна та Барселони підтверджено захворюваність на 1,1 випадки на 1 мільйон користувачів. Смертність від агранулоцитозу становила 9%. Не підтверджено жодної зв’язку між вживанням метамізолу та апластичною анемією.

На метаболізм метамізолу впливають:

- вік - у дітей деградація метамізолу відбувається швидше за рахунок вищої швидкості біотрансформації в печінці/чим молодша дитина, тим більш виражена різниця /. Однак метамізол не рекомендується застосовувати дітям віком до 3 місяців та вагою до 5 кг. І навпаки, у літніх людей деградація сповільнюється.

- ниркова недостатність

- печінкова недостатність, в обох випадках метаболізм знижений. Однак це не стосується першої дози, слід дотримуватися обережності при повторному введенні.

- вагітність - затримка розпаду метамізолу може бути у третьому триместрі вагітності.

НОВАЛЬГІН зареєстровано в нашій країні у формі таблеток (500 мг) та ін’єкцій (2 мл та 5 мл, де в 1 мл міститься 500 мг активної речовини). Наразі форма крапель або сиропу та супозиторіїв відсутня. Доступність після i. в. введення 100%, після п.о. у формі таблеток 99%, у формі крапель 95%, після в/м. подача 87% і при

ректальне введення 54%. Зв’язок з білками плазми низький.

Про субхронічну токсичність повідомляється лише після введення дози 450 мг/кг маси тіла, гостра токсичність при дозах, що перевищують 1000 мг/кг маси тіла. Метамізол можна усунути гемодіалізом, гемоперфузією, гемофільтрацією.

Метамізол застосовувався як жарознижуючий та знеболюючий засіб з моменту його створення, а пізніше, через повідомлення про побічні ефекти - гіперчутливість та пригнічення кісткового мозку - похідні піразолону відступили. Сьогодні спостерігається ренесанс використання метамізолу.

Знаючи ці факти, ми були обережнішими, і Новальгін не використовувався у нашому відділі. Ми використали інші доступні опіоїдні та неопіоїдні анальгетики та протестували різні шляхи введення для досягнення адекватного знеболення, максимального комфорту пацієнта та простоти та надійності для персоналу. Основним напрямком нашого інтересу є гострий біль, оскільки у нас ще немає амбулаторії з приводу хронічного болю. Але є також великі можливості для реалізації. Навіть сьогодні багато пацієнтів страждають непотрібно, через незнання, небажання чи незацікавленість.

Ми почали застосовувати Новалгін більше двох років тому, але бажано як жарознижуючий засіб через можливість його парентерального введення. Він пропонується на нашому ринку як одне з небагатьох антипіретиків у парентеральній формі, тоді як у наших відділеннях лихоманка є частим побічним ефектом, і у багатьох пацієнтів неможливо п.о. доходу, для деяких навіть можливість введення наркотиків п.р.

Ми були дуже задоволені жарознижуючою дією Новалгіну,

але крім того, спазмолітичний ефект почав виходити на перший план - особливо в абдомінальних та урологічних операціях - а також знеболюючий ефект. Ми виявили, що у пацієнтів, які отримували Новальгін як жарознижуючий засіб, воно було трохи нижчим від очікуваного споживання застосовуваних знеболюючих препаратів - будь то піритрамід, морфін, фентаніл, трамадол. Тому ми включили Новальгін до лікування як знеболюючий засіб.

За останні два роки його застосовували приблизно у 400-500 пацієнтів, деякі з них тривалий час. Це практично щоденне ліки, лікарі та медсестри мають досвід роботи з ним. Залежно від характеру та інтенсивності болю та типу реактивності пацієнта, він застосовується як самостійний знеболюючий або спільний анальгетик.

У моїй клінічній практиці підтверджено те, що я сказав до цього часу. Ми не представляємо окремого дослідження у наших пацієнтів, оскільки було проблемою встановити однакові умови при ретроспективній оцінці записів. Крім того, за наших обставин важко провести рандомізоване, контрольоване, подвійне сліпе дослідження.

З побічних ефектів ми спостерігали лише одну алергічну реакцію протягом усього періоду, навіть більш м’яку, керовану антигістамінними препаратами.

На основі попередньої практики ми можемо підтвердити те, що було процитовано першим:

- Новальгін є хорошим знеболюючим, прекрасним жарознижуючим та спазмолітичним засобом.

- Він добре переноситься, що є дуже вигідним, особливо в післяопераційний період.

- У нього мало побічних ефектів, він не вступає у взаємодію.

- Це відповідне збагачення асортименту анальгетиків, доступних на нашому ринку.