Наука
У профілактиці раку професія означає не тільки запобігання розвитку пухлини, але також запобігання смертності від раку. Якщо ми подивимось на це так, можна попередити смерть від раку
1. первинна профілактика, тобто уникнення канцерогенних речовин, 2. рання діагностика та лікування, і 3. передові діагностичні та терапевтичні засоби, хороші ліки та лікарні угорською мовою.
Якщо людина не ходить смажитися на сонці, вона не ходить в солярій, не вживає алкоголю, не курить, не їсть багато червоного м’яса, дотримується традицій у своїх сексуальних звичках, не їсть запліснявілий їжі, замість тостів певних ліків, які не нагрівають вугілля і не рухаються в гори, значно покращать ваші протиракові шанси.
Але це не все так просто. Протягом 2015 року ми могли бути впевнені, що, якщо ми дотримуватимемось хоча б деяких із перерахованих вище, ми дали б собі шанс на розвиток раку. Однак у минулому році відомі вчені опублікували статтю, яка достовірно довела, що шанс має більшу роль у розвитку пухлин, ніж шкода навколишньому середовищу та інші фактори, що схильні до розвитку. Тим не менше, майже напевно, що куріння можна значно зменшити, утримавшись від куріння, зменшивши споживання алкоголю, правильне харчування та фізичні вправи.
Рання діагностика та лікування також чіткі, оскільки чим раніше ми помітимо пухлину, тим більший шанс на те, що ми можемо її повністю видалити, перш ніж вона створить більшу проблему. Але тут також можуть бути труднощі.
Труднощі в діагностиці
При сучасних сучасних методах діагностики зображень (КТ, МР, ПЕТ) приблизно Можна виявити пухлину діаметром 1 мм. Незважаючи на те, що пристрої здатні виявляти менші деталі, ніж це, з фонових шумів та інших причин вважайте, що цей розмір 1 мм є найменшим розміром, який можна виявити. Припустимо, рак починається з однієї клітини - і все ж шматочок клітини дуже малий, його неможливо знайти за допомогою сучасних засобів. Ця клітинка спочатку дублюється. Візьміть час циклу подвоєння на 80 днів (бувають і «швидші», і «повільніші» пухлини). Клітини нащадків також дублюються через ще 80 днів тощо. Потрібно щонайменше 20 циклів поділу, щоб пухлина досягла розміру 1 мм, тобто до того моменту, коли пухлина досягає розміру кольорової головки шпильки, вона була присутня вже кілька років. Завдяки експоненціальному зростанню пухлина діаметром 3-4 см, яка в багатьох випадках майже не функціонує, пережила більше половини свого життя, майже дві третини, як пухлина розміром менше 1 мм. Досить страшна перспектива. Я потрапляю в супердіагностичний центр, де найкращий рентгенолог знаходить мою супер маленьку пухлину, яка була там чотири роки, і чорт знає, що він там робив і куди відправляв свої клітини.
Загальнопопуляційний метод виявлення пухлини - це відома скринінгова програма, така як скринінг молочних залоз. На жаль, не все ідеально. Шанс знайти пухлину залежить від чутливості методу: скільки із 100 пухлин виявить тест? Якщо все, це 100-відсотковий метод фільтра чутливості. Зараз вони напевно думають, що розробка такого надчутливого тесту або методу може бути дуже складним завданням, серйозним інтелектуальним досягненням. Це гарантовано буде так, оскільки для того, щоб зрозуміти одну, мені знадобилося принаймні дві хвилини. Я розробив метод, який також не залежить від типу пухлини, тобто універсальний 100-відсотковий метод: я просто з’ясовую, що пухлина є у кожного. Я майже впевнений, що чутливість мого методу на 100 відсотків, і я знайду кожного хворого на рак. Але чи допомагав хтось із моїм «тестом»? Тому не робіть.
Окрім чутливості, методи скринінгу мають щонайменше одну важливу особливість, а саме те, скільки хворих на рак не вважається раковими. Ця особливість тесту називається специфічністю. Якщо метод для 100 неракових осіб повідомляє будь-кому, що він є раковим, тоді специфічність становить 100 відсотків, якщо 100 із 100 непухлинних, це 95 відсотків. Вони дуже метушливі щодо цих п’яти людей, вони так звані. помилково позитивні випадки, про які ми просто усвідомлюємо, що хворі, вони насправді не мають нічого поганого.
Найбільша проблема скринінгу населення - це певна специфічність. Чим нижче його значення, тим більше помилково позитивних псевдопацієнтів створює програма, яка не мала б проблем, якби вони не пішли на скринінг. Звичайно, ми не знаємо, що це просто псевдопацієнти, ми вважаємо їх справжніми, тобто детальне розслідування білочкового колеса починається з них, завдаючи нещасного нещастя. Якщо їм пощастить, виявляється, вони просто підроблені пацієнти.
Якщо читач впевнений, що специфічність поточних скринінгових програм близька до 100 відсотків, тобто вони генерують відносно мало псевдопацієнтів, вони, на жаль, будуть розчаровані. У цьому відношенні скринінг шийки матки є кращим, ніж скринінг молочних залоз, але ще є місце для вдосконалення. Угорська біотехнологічна компанія розробила тест на рак шийки матки, який має найкращі параметри чутливості та специфічності, але, на жаль, метод ще не включений до протоколу державної скринінгової програми.
Скринінг молочної залози також генерує велику кількість псевдо-пацієнтів, а аналізи також показали, що не спостерігається значного зниження смертності від раку молочної залози у обстеженої популяції. Тому в ряді країн вже вважається, що програма скринінгу непотрібна, вона не виправдала сподівань.
Звичайно, вищесказане не означає, що нам не доводиться обстежувати себе індивідуально. Під час індивідуального обстеження «пацієнт» отримує набагато більше уваги, може задавати більше питань та отримує більш детальну інформацію. Це є достовірним, якщо людина належить до групи ризику. Кількість помилково позитивних випадків багато в чому залежить від шансів захворювання на людину. Ризик мамографії для створення псевдопацієнтів набагато вищий при скринінгу молодих людей і набагато менший при тестуванні літніх жінок із підвищеним ризиком, бездітних, зайвої ваги, що приймають гормональні добавки.
Варіації терапії
Існує три компоненти протипухлинної терапії: хірургічне втручання, опромінення та лікування, або їх поєднання. Звичайно, операція є найбільш ефективною. Якщо пухлинна тканина повністю видалена і метастази не дано, проблема вирішена.
Операція є найбільш ефективною
Фото: Аттіла Балац/MTI
Основний фон опромінення полягає в тому, що пристрій прискорює субатомні частинки, електрони, протони або іони до жахливої швидкості, яка може націлювати та знищувати ракову тканину, руйнуючи та руйнуючи її. Справа в націлюванні, бо промені без розбору руйнують все, що потрапляє на їх шлях, і не шкодують і здорових тканин. Новітні прилади тепер можуть вимірювати з міліметровою точністю, тобто вони руйнують все менше і менше здорових тканин. Націлювання можливе завдяки вдосконаленим комп’ютерним системам планування опромінення - за умови їх доброго використання (докладніше про це).
Наявні в даний час препарати дуже рідко здатні усунути пухлину, тобто вилікувати пацієнта, а лише уповільнюють ріст пухлини, в кращому випадку зупиняючи її. Проте за останні роки ми досягли значного прогресу. Згідно з достовірною статистикою розвинутих країн, шанси на 10-річне виживання пухлин, що вражають більшість пацієнтів, зросли на 40-50 відсотків порівняно з умовами двадцять років тому. Щоб було зрозуміло, наскільки важко було досягти такого масштабу поліпшення та які невеликі кроки ми робимо, останні зареєстровані протипухлинні препарати можуть лише продовжити середню виживаність - залежно від типу пухлини і навіть краще - на 5-6 місяців.
Протиракові препарати дорогі і стають все дорожчими. Якщо для ліків, що продавались у 2000-х, лікування коштувало в середньому 1900 доларів на місяць на одного пацієнта, то сьогодні ця цифра становить 11 500 доларів. Якщо порівняти ці суми із захворюваністю на рак, це легко переконатись: якщо чогось не станеться, наше здоров’я просто збанкрутує в не такому далекому майбутньому. Або пацієнти залишаються на узбіччі дороги.
Важливо також знати, що ліки допомагають не всім, але ми не можемо передбачити, хто буде, а хто ні. Відомо, що майже всі ракові захворювання мають кілька протоколів лікування, і це також означає, що жоден з них не є ідеальним. Для значної частини лікування онкологи випадковим чином вибирають, яку форму або комбінацію протоколів використовувати, оскільки багато разів вони не можуть вирішити, хто виграє. Ми рухаємось до персоналізованої терапії, але до неї ще далеко.
Morbus hungaricus
Рівень смертності від раку є найгіршим серед країн ОЕСР - і, на жаль, на сьогоднішній день найгіршим, якщо дивитись на них із жахом. Хоча в середньому 200 смертей на 100 000 жителів, ми маємо майже 300. Це особливо погано для чоловіків, де нам 400, але ми також на останньому місці за рівнем смертності серед жінок. Дані активної вікової групи відверто трагічні, смертність від раку у поколіннях від 35 до 64 років надзвичайно висока в Угорщині. З 34 країн останні сім місць, за одним винятком, включають лише країни колишнього радянського блоку.
Хоча статистика охорони здоров’я в багатьох випадках є ненадійною - наприклад, Мексика та Туреччина знаходяться на вершині списку виживання, жодна країна не зобов’язана повідомляти про рак, і вони самі не вважають, що у них найкращий хворий на рак - угорські дані це варто сприймати всерйоз і не баналити. До того ж, ми не тільки погано спричиняємо смерть від раку, але майже в усіх категоріях. Ми також останні за рівнем загального стану здоров’я населення. Якщо ми доживемо до 65 років, у нас залишиться найменше. За смертю від серцево-судинних захворювань позаду залишається лише Словаччина. Тільки Чилі та Греція курять більше, ніж ми, лише деякі країни вживають більше алкоголю, і частка людей, що страждають ожирінням, чи не найвища в Угорщині. Лише у Швейцарії, Кореї та посткризовій Греції пацієнти платять більше за догляд із власної кишені. Ми також знаходимося на нижній третині за рівнем державних витрат на охорону здоров’я на душу населення.
Зменшення куріння, пропаганда здорового способу життя та правильного харчування, викорінення бідності та виховання здорової поведінки не є роботою охорони здоров’я. Але якщо ми рухатимемось у правильному напрямку в цих сферах, це також буде показано в показниках - через 10-15 років.
Також є можливість для вдосконалення в області раннього виявлення хвороби, тобто організації скринінгових програм. В Угорщині майже 500 жінок щороку помирають щороку від раку шийки матки, хоча захворювання легко виявити, а якщо виявити його на ранніх термінах, його легко і ефективно лікувати, проте рівень смертності протягом багатьох років залишається майже незмінним. У багатьох куточках світу вже зрозуміли, що вони не можуть охопити стільки людей, скільки мали б за допомогою класичних програм скринінгу, тому вони не грають заклик до реєстрації, а проводять рекламні кампанії в ЗМІ. Плани скринінгу товстої кишки також заплановані в Угорщині; настав би час, оскільки це один з найпоширеніших видів раку.
Охорона здоров’я також є ключовою для покращення даних про смертність. В Австрії, маючи статистику куріння, подібну до нашої, від раку легенів помирає менше половини людей, ніж в Угорщині. Причиною різниці вважають високий рівень медичного обслуговування в Австрії.
Що може зробити лікар?
Що потрібно для гарного догляду? Сучасні діагностичні та терапевтичні засоби, хороші лікарі та медсестри, сучасні ліки.
Без будь-якого сарказму я можу сказати, що з точки зору пристроїв, «ми живемо краще, ніж чотири роки тому», оскільки найважливіший діагностичний інструментарій для обробки зображень - КТ, МР, ПЕТ - зазнав серйозного оновлення за останні роки. Ми не відстаємо від найрозвиненіших країн ні за якістю, ні за кількістю машин (давайте не будемо розбиратися, скільки це зараз коштує). Оскільки рентгенологічний іспит є однією з найбільш продаваних медичних валют, оскільки багато рентгенологів працює за кордоном, ті, хто залишився вдома, перевантажені. Дивитися на чорний екран у темній кімнаті 10-12 годин на день - не мрія дочки, тому не дивно, що вони помиляються в помилках.
Ми не погані і з апаратами для променевої терапії (опромінення). Міжнародні рекомендації рекомендують лінійний прискорювач на кожні 200 000 жителів. У нас є трохи менше цього, але ми використовуємо найсучасніші інструменти - інше питання, наскільки вони ефективні. Я не чув про значний дефіцит робочої сили з точки зору прискорювачів, хоча можуть бути і винятки. Тим, з ким я спілкувався, більше говорили, що вони поки не можуть скористатися перевагами новітніх пристроїв. Як ніби вони перейшли з 10-річного Гольфа на Мерседес із 6,2 AMG, різниця така велика.
Ми вже не так добре справляємося з ліками. Соціальне страхування фінансує особливо дорогі препарати - і всі сучасні протиракові методи лікування - з окремого конверта. Сьогодні препарат, зареєстрований у 2008 році, входить до переліку цих препаратів. Американська адміністрація з питань харчових продуктів і медикаментів (FDA) зареєструвала 95 протипухлинних препаратів з 2008 року, з яких нам доступні лише ті, які можуть бути використані при різних типах пухлин, і їх перша реєстрація відбулася до 2008 року. Існує спосіб отримати індивідуальну ліцензію на сучасні продукти, але вони не досягають усіх. Якщо ви зізнаєтесь компетентному, якщо ні, то факт, що пацієнти хочуть заощадити. І це огидно цинічна практика, і я не впевнений, що це буде коштувати дешевше, ніж добре контрольована система.
А як щодо цілющих онкологів?
Вони також перевантажені, оскільки пацієнтів досить багато. Якби я писав зараз, що, крім цього, все добре, а професійний рівень догляду надзвичайно хороший за таких обставин, я б брехав. Але я навіть не можу написати, що стандарт поганий. І це не посередньо. Тому що я нічого не знаю про рівень догляду.
Тому що метрик немає. Я не знаю, хто опікувався скільки пацієнтів, не знаю, хто скільки оперував, не знаю, яка лікарня має найкращі показники одужання, де дотримуються протоколів лікування і де вони найбільше імпровізують. Я не знаю, де команда онко працює найкраще або чи існує вона взагалі. Я не тільки не знаю, ніхто не знає. (Щодо неадекватності збору даних, див. Наше інтерв’ю з онкологом, доктором Дьєрді Бодоким: Чесно кажучи про рак, Magyar Narancs, 31 березня 2016 р. - ред.)
Ми маємо дані, але чому. Звіти містять назви та дози вживаних наркотиків, але кожен, хто хотів би зробити будь-які висновки на основі цієї бази даних, погодиться. Система покликана змусити всіх брехати. В усіх основних інтересах кожного повідомити про максимум у межах, визначених правилами, незалежно від реальності, оскільки саме так лікарня працює добре. З природи системи фінансування, яка використовується в Угорщині, лікарі, які зараз практикують, вже зрозуміли, що одне - це те, як ми ставимося до нього, а інше - те, що ми описуємо. На основі цієї бази даних не слід приймати рішення. Тут все бреше.
Кожна з міжнародних професійних рекомендацій щодо раку підкреслює, що якісна допомога може надаватися лише шляхом постійного збору та аналізу даних. Але в цій країні всі спроби зробити це десь завмерли. Література давно показала, що не слід вірити, що всі цілющі відділення виконують свою роботу за однаковим стандартом, дотримуються всіх приписів лікування - між двома центрами можуть бути величезні відмінності. Нам також бракує системи забезпечення якості та відповідальності за якість. Інфраструктура доступна, збір даних повинен лише розпочатися. Сучасні діагностичні та радіотерапевтичні пристрої є цифровими, тобто їх можна підключати та надсилати аналітичні дані. Це можна було досить легко з’ясувати, де вони працюють добре, а де гірше. У світі існує кілька програм управління пацієнтами та дотримання протоколів, а також приклади протиракових лікарських засобів, які можна використовувати.
Клемансо вважав безпечним стверджувати, що війна важливіша за довіру до солдатів. Також протиракова допомога набагато важливіша, ніж це могло б бути залишено лікарям загалом. Була б необхідність у центральній організації лікарів, економістів та представників державного апарату, що має повноваження та засоби збору даних, з правом та обов’язком аналізувати ці дані та робити висновки. Вони повинні встановлювати підзвітні цілі, створювати показники якості, перевіряти параметри постачання центрів. І вони також повинні отримати ліцензію, щоб дати відповідь, якщо щось піде не так, як слід. Все це слід продовжувати послідовно протягом багатьох років - лише таким чином жителі Угорщини можуть мати шанс зменшити жахливі показники смертності. Ніщо не покращиться само по собі.