Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

лапароскопії

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

введення. Шлункове шунтування є золотим стандартом в баріатричній хірургії. Лапароскопічне шлункове шунтування є вдосконаленою та новою методикою лікування патологічного ожиріння.

Пацієнти та методи. У серії з 16 пацієнтів, які проходять лапароскопічний шунтування шлунка, методику можна було успішно виконати лише у шести. Процедура докладно описана.

Результати. Відсоток втрати ваги у 12 та 18 місяців перевищує 70%, аналогічно досягнутому при відкритій техніці.

Висновок. Лапароскопічний шунтування шлунка є складною і дуже складною технікою з крутою кривою навчання, але, безперечно, буде широко застосовуватися в майбутньому.

Люди з ожирінням з індексом маси тіла (ІМТ) понад 40 кг/м 2 є жертвами захворювання, відомого як клінічно важке або патологічне ожиріння, а баріатрична хірургія є єдиною ефективною терапією.

Шунтування шлунка - складна операція, оскільки вона проводиться в шлунку і вимагає анастомозу з тонкою кишкою, на відміну від простих операцій (регульоване шлункове кільце або вертикальна кільцева гастропластика), які не потребують кишкових зв’язків.

Шлункове шунтування витримало випробування часом, оскільки воно було започатковане в Університеті Айови, США в травні 1966 р. Е. Мейсоном, і в даний час є операцією, яка найбільш використовується американськими баріатричними хірургами 1 (259 хірургів з 350 членів Американського товариства для баріатричної хірургії).

Wittgrove і Clark 2 виконали перший лапароскопічний шунтування шлунка Roux "Y" 27 жовтня 1993 р., А в 2 наступних публікаціях 3,4 розширили свій досвід до 27 та 75 випадків.

Пацієнти та метод

З 14 січня 1997 року по 30 листопада 1998 року ми прооперували 16 пацієнтів із лапароскопічним шунтуванням шлунка із середньою передопераційною масою 121 кг (діапазон: 107-160) та середнім ІМТ 43,36 кг/м 2 (діапазон: 39 -58). Усі вони відповідали критеріям включення для баріатричної хірургії та підписали пояснювальну згоду на новий терапевтичний варіант.

Пацієнтів розміщували у літотомічному положенні з розведеними ногами. Було використано 6 троакарів доступу, що виконували пункційну пункцію пневмоперитонеуму. Доступ до Візіпорта здійснювався в середині нижньої третини надпупкової середньої лінії. Печінковий ретрактор був закріплений троакаром з правої клубової ямки. Два 5-мм і два 12-мм підреберні троакари були розміщені на бічних краях прямокутника для проходження ендостаплетів.

Шлунковий балон розміром 25 см 3 надули в кардії. Меншу кривизну розсікали електрокаутеризацією, поки вона не пройшла за шлунок, виконуючи шлунковий поділ за допомогою 2-3 лінійних ендостеплерів на 3-4,5 см до кута Гіса.

Ангіокат довжиною 14 та 18 см пройшов через передню черевну стінку та через штапельну лінію кукси у просвіт шлунка. За допомогою ендоскопії було виявлено подвійну нейлонову нитку, яку витягували через рот, пропускаючи її через стовбур головки ендоскопічного кругового ендосталера Endopath ILS 21 (Ethicon) і перетягуючи головку через ротоглотку та стравохід до кукси. Шлунок.

Через меншу кривизну шлунка Пенроуз був переданий меншому мішку, який був відновлений після широкого поділу зв’язки Трейца та вирізання ретроколічного ретрогастрального тунелю.

Ручка "Y" Ру була виконана на відстані 40 см від Трейца та 100 см від ніжки ручки. Латеролатеральну ентеро-ентеростомію проводили за допомогою 2 лінійних степлерів по 3 см і закриття ентеростоми ендосталером.

Петля "Y" була піднята за допомогою фіксованої тяги до Пенроуза і анастомозована до шлункового резервуару (після заміни 12 троакара на спеціальний 33), як показано на малюнку 1. Ентеротомія була закрита лінійним степлером. Для посилення шлунково-кишкового анастомозу слід вводити безперервний серозний шов за допомогою Endostich (автошиття) та Lapra-Ty (Ethicon).

Проведено ендоскопічний огляд анастомозу, затискання висхідної петлі та промивання метиленовим синім як подвійний захід безпеки для виявлення витоків. Проведено плановий дренаж.

Операція була проведена лапароскопічно лише у шести з 16 пацієнтів та з оперативним часом від 260 до 360 хв. Решта пацієнтів потребували конверсії через крововилив (n = 2), гепатоспленомегалію (n = 1), неможливість пропустити головку через шийний відділ стравоходу (n = 2), невдалий вибір ендосталера (n = 1), витік виявлено в операції (n = 2) та неможливість завершити ретрогастральний тунель (n = 2), закінчуючи втручання відкритим підходом.

Один пацієнт переніс часткову кишкову непрохідність через 3 місяці через внутрішню грижу всієї тонкої кишки в надмезоколічний відділ, і це було вирішено за допомогою лапароскопії. Через два роки він переніс нову внутрішню грижу через мезентеріальний дефект тонкої кишки-ієюностомія, який спричинив дилатацію всього біліопанкреатичного дренажного компонента, перфорацію дна шлунка та перитоніт, що було вирішено сприятливо при відкритій екстреній операції; пацієнт протікає безсимптомно 5 .

У безсимптомного пацієнта було проведено дослідження гастрографіну перед випискою на сьомий післяопераційний день, і виявлено мінімальний витік без будь-яких клінічних чи аналітичних наслідків. Зберігалася центральна лінія та розпочато загальне парентеральне харчування (TPN). Через 20 годин пацієнт зупинився в серці. Розтин виявив витік рідини TPN та тампонаду перикарда, спричинені перфорацією правого передсердя катетером. Оперативна смертність становила 6,25%, хоча не безпосередньо завдяки хірургічній техніці.

На малюнку 2 представлені графіки ваги, втрати ваги та відсотка втраченої ваги. Зміни ІМТ пов’язані з ординатою праворуч. Відсоток втрати надмірної ваги, що є найнадійнішим показником для звітування про баріатричні результати, становив 46,46% через 4 місяці, 64,86% через 8 місяців, 79,1% через 1 рік та 71, 68% через 18 місяців. ІМТ становив 33,67 кг/м 2 через 4 місяці, 30,84 кг/м 2 через 8 місяців, 28,33 кг/м 2 через 12 місяців та 31,01 кг/м 2 через 18 місяців.

Усі пацієнти, крім одного, перевищували 50% відсотка втраченої зайвої ваги. Згідно з класифікацією BAROS 7, у 12 пацієнтів були відмінні результати, двоє хороших і один вважався невдалим, але ці цифри є попередніми, і для того, щоб зробити їх остаточними, слід почекати не менше 5 років.

За 44 роки від початку операції з ожирінням вони намагаються оптимізувати результати. Умовами, яким повинна відповідати «ідеальна» операція, є: а) низький ризик (смертність менше 1% та захворюваність менше 10%); б) втрати 50% відсотка втрати надмірної ваги, що зберігається принаймні 5 років і приносить користь понад 75% оперованим пацієнтам; в) хороша якість життя та споживання з невеликою кількістю побічних ефектів (нудота, блювота, анемія, діарея тощо); г) низький коефіцієнт повторної операції (менше 2% на рік); e) що вона є оборотною, і f) що операція відтворюється в декількох центрах і з доступною кривою навчання.

Шлунковий шунтування протягом багатьох років змінювався у своїй конструкції, і найважливішою зміною стало його перетворення з горизонтального у вертикальний резервуар на основі меншої кривизни. Таким чином, можливість розширення водойми значно нижча, зменшуючи тим самим збільшення маси тіла та швидкість анастомотичних виразок.

Важливо повністю відокремити куксу та решту шлунка, щоб уникнути свищів у резервуарі шлунка та комунікацій, оскільки вони є найчастішою причиною повторної операції. .

Проксимальний шлунковий шунтування (з петлею Roux "Y" менше 100 см) повинен виконуватися у хворих із ожирінням пацієнтів, але у пацієнтів із надмірною ожирінням (з ІМТ> 50) більший мальабсорбтивний компонент, такий як дистальний шлунковий шунтування (Roux " Y "петля 200-250 см).

Capella 9,10 і Fobi 11 додали кільце до водойми, перетворивши операцію на подвійне втручання, оскільки це справді вертикальна кільцева гастропластика (AVG), з мінімальним вертикальним резервуаром і з кільцем і, крім того, шлунковий шунтування на виході. Кільце не таке стенозуюче, як у ВДВ (5 см), але утворює окружність від 5,5 до 6,5 см, таким чином уникаючи побічних ефектів багаторазового блювоти. Результати цих двох авторів змушують шлунковий шунтування відповідати всім умовам ідеальної баріатричної операції, і тому вважається стандартною операцією (золотим стандартом), з якою слід порівнювати всі баріатричні операції. Однак на нашому особистому досвіді шлунковий шунтування не дозволяє досягти втрати ваги, запропонованої іншими змішаними операціями, такими як дуоденальний перемикач 12 .

Що пропонує лапароскопічний маршрут? Переваги лапароскопічного шляху в хірургії не викликають сумнівів, поки процедура еквівалентна відкритій хірургії, оскільки кінцевий результат не повинен жертвувати перевагами шляху доступу. Однак зменшення болю, естетичний результат розміру рубця та післяопераційних гриж на користь лапароскопічного підходу.

Операція лапаротомії шлункового шунтування Roux "Y" ідеально розроблена для задоволення всіх параметрів відкритого шлункового шунтування. Невеликий вертикальний резервуар, повністю відокремлений від решти відділів шлунка, Roux "Y" на вимогу (проксимальний або дистальний) та коротким ретрогастрально-ретроколічним підходом. Він не включає обмежувальне кільце в куксу, але розмір анастомозу обмежується розміром кругового степлера 21 мм.

Які його недоліки? Його технічна складність ускладнює криву навчання. Як його можна вдосконалити? Перш за все, цю операцію повинні виконувати хірург-баріатри, а крім того, фахівці з лапароскопії, а в ідеалі - при великій кількості пацієнтів, які повторюються та регулярно проводять цю операцію. Оригінальні автори 2-4 методики виконували її менш ніж за 110 хвилин після операції понад 400 пацієнтів і з добовим обсягом операцій 2-3 випадки.

Це можливо, звертаючи увагу на безліч деталей, яких вимагає техніка, серед яких такі:

1. Точне розміщення троакарів. Робота виконується над і під мезоколоном, а зір та підхід повинні бути правильними для обох відділень.

2. Оптимізуйте всі лапароскопічні інструменти. Операцію виконують 6 троакарів лише з 4 чотирма руками. Тобто, хірурга та асистента. Печінковий ретрактор фіксований, зчленованою рукою. Телевізійна камера закріплена на роботі, який реагує на голос і рухається ближче, відокремлюється та змінюється на вимогу. Позиція пацієнта лежачи на спині, зі ступнями разом; це запобігає застою та зонам тиску на ноги.

3. Ніжний гемостаз з меншою кривизною, який покращений за допомогою ультразвукового гармонічного скальпеля.

4. Розріжте шлунок, якщо це можливо, лише двома степлерами розміром 3 і 4,5 см, таким чином створивши невеликий шлунковий резервуар менше 15 см 3 .

5. Вирішити складну проблему проходження головки від ротоглотки до кукси або водойми. Рекомендується переднє згинання шиї, передній підвивих нижньої щелепи, вимушене переднє випинання мови та дефляція балона ендотрахеальної трубки.

6. Ще одним дуже складним кроком є ​​створення ретрогастрально-інфрамезоколічного тунелю. Найкращий маневр - пропустити Пенроуза в меншу порожнину, а потім виконати широкий поділ зв’язки Трейца, поки не буде знайдено тупий простір для розсічення нижче нижньої брижової вени, що веде до задньої стінки шлунка, а отже, до меншої сумки сальника.

7. Анастомоз на петлі стопи непростий і може бути дуже небезпечним. 3-сантиметровий ендоплелер повинен бути покритий стрічкою Goretex, яка стискає та робить гемостаз, уникаючи тим самим внутрішньосвітлових крововиливів. Капела 9 наголошує, що перед закриттям петлі слід контролювати можливі внутрішньосвітлові крововиливи.

8. Шлунково-кишковий анастомоз може бути наскрізним, але в ідеалі наскрізним, завдяки кращій васкуляризації. При наскрізному встановленні закриття ентеротомії, через яку проходить циркулярний степлер, може бути здійснено з труднощами та викликати стеноз. Якщо анастомоз знаходиться в сторону, ендостеплер потрапляє через скріплений і висхідний зріз петлі Ру по "Y" і може бути резектований без отримання еферентного стенозу петлі.

9. Посилення лінії швів шлунково-кишкового тракту - новий крок, який нещодавно додали Віттгроув і Кларк. Його рівень витоку становив 3% у перших 100 випадках і підтримувався до 300 випадків. Тепер вони захищають анастомоз безперервним швом Ендостиха та Лапра-Тай, що забезпечує ефективне покриття швової лінії серозою.

Інші хірурги виконують лапаротомію шлункового шунтування з меншим досвідом, але з добрими очікуваннями. Ленрот 13,14 виконував це у 26 випадках, а Густавссон 15 у 32 пацієнтів; обидва автори проводять шлунково-кишковий анастомоз лінійними швами. Де ла Торре 16, штат Міссурі, США, пропускає циркулярну головку ендоплелера через дистальну гастростому у своїх понад 50 оперованих випадках.

Шлунковий шунтування - складна і складна процедура, оскільки багаторазові маневри виконуються в різних частинах живота (повинні бути розроблені ідеальні щипці, які добре утримують кишечник, не пошкоджуючи його), для цього потрібна комбінація лінійних, круглих степлерів та вдосконалених внутрішньочеревних степлерів шов, який покращився, але який, безсумнівно, слід оптимізувати.

Наше повідомлення 17,18 сьогодні полягає в тому, що попередній досвід використання цієї методики повинен бути вдосконалений, перш ніж вона пошириться на всіх хірургів. Анастомози важкі і можуть бути небезпечними, і, перш за все, циркулярний анастомоз повинен бути посилений швом серозерози.

Для безпечної лапаротомії шлункового шунтування дуже важливий оперативний час. Якщо трапляються інциденти, які затримують операцію більше ніж на 4-5 годин, операція може не бути успішною через втому та відсутність концентрації хірургічної бригади.

На закінчення, лапаротомія шлункового шунтування відповідає всім вимогам ідеальної операції баріатричної хірургії, за винятком того, що, на наш погляд, вона ще не відтворюється і здійсненна усіма баріатричними хірургами, оскільки крива навчання дуже складна. Для підвищення його ефективності потрібні висококваліфіковані команди, адекватний обсяг справ та складне та точне обладнання.