Вступ та цілі

Баріатрична хірургія виявилася більш ефективною, ніж медикаментозне лікування, у боротьбі із зайвою вагою та пов'язаними з нею захворюваннями 1. Так само за останні роки було описано безліч методів, які вдосконалювались завдяки технологічним досягненням та розумінню патофізіологічних механізмів, пов’язаних із втратою ваги.

Ось як ми можемо диференціювати різні техніки відповідно до задіяного механізму. Існують суто обмежувальні методи, при яких основною метою є обмеження споживання їжі; мальабсорбційні методики, при яких втрата ваги досягається принципово за рахунок зменшення всмоктування поживних речовин на рівні кишечника і, нарешті, змішані методики, які передбачають поєднання цих ефектів для досягнення кінцевої мети.

Ця стаття спрямована на огляд обмежувальних методів в баріатричній хірургії.

Матеріали і методи

Для цього огляду було проведено пошук у базах даних PubMed та Cochrane. На додаток до термінів "Обмежувальна хірургія", "Гастропластика", "Регульована шлункова стрічка", "Рукавна гастректомія" та "Плікація шлунка" використовували термін "баріатрична хірургія MeSH". Були відібрані статті, що відповідають метааналізам, систематичним оглядам, рандомізованим клінічним дослідженням, і, якщо потрібно, включені когортні дослідження та серії випадків.

Обмежувальні прийоми

Гастропластика

Вони відповідають хірургічним процедурам, які змінюють анатомію шлунка, щоб зменшити споживання калорій або викликати раннє насичення. Перші повідомлення датуються 1973 р. 2 і складалися з горизонтального відділу верхньої частини шлунка - горизонтальної гастропластики -, створюючи невелику шлункову кишеню, з'єднану з рештою шлунка через невеликий канал у більшій кривизні (рис. 1). Через невдачу цієї процедури, як через розшарування шва, так і через розширення каналу, різними авторами було введено ряд модифікацій, таких як посилення механічного шва, використання протезних матеріалів, сітки, силіконових кілець або використання не -рассасывающийся шов 3,4,5,6. Однак, незважаючи на ці модифікації, погані результати зберігалися при недостатній втраті ваги або збільшенні ваги.

методи
Фігура 1. Вертикальна кільцева гастропластика

У пошуках ефективної процедури, безпечної та позбавленої небажаних побічних ефектів, яка була оборотною та базувалася на шлунковому обмеженні, що не змінювало травлення та всмоктування, Мейсон у 1980 р. 7 розробив відкалібровану вертикальну гастропластику. Це полягало у створенні вертикальної шлункової кишені, близької до меншої кривизни, відокремленої від очного дна шлунка механічним швом.

Цей резервуар був відкалібрований за допомогою свічки запалення 32F, з поліпропіленовою сітчастою арматурою у формі кільця, розміщеного на виході, що дозволяло підтримувати бажаний калібр. Ця методика виявилася менш технічно вимогливою, ніж шлункове шунтування, і уникнула ускладнень, таких як демпінг, виразки та анемія.

Короткотермінові результати були хорошими, за перший рік падіння надлишкової ваги перевищило 60%. Однак відсоток зниження надлишкової ваги зменшувався протягом 5 та 10 років спостереження 8, головним чином, через розшарування швової лінії у 48% пацієнтів 9 .

Розвиток технології дозволив проводити цю процедуру лапароскопічно. Однак через погані віддалені результати від цієї методики поступово відмовились і замінили шлунковим шунтуванням, яким ми її знаємо сьогодні.

Регульована шлункова стрічка

Згодом було продовжено вивчення обмежувальної процедури для досягнення втрати ваги без необхідності ділити шлунок. Незважаючи на попередні повідомлення з нерегульованими смугами, Сініч у 1980 р. 10 вперше імплантував регульовану шлункову стрічку в моделі тварин. У 1986 році Кузьмак 11 імплантував першу відкриту регульовану шлункову стрічку людям, досягнувши адекватної втрати ваги та низького рівня ускладнень. Після деяких модифікацій та з появою лапароскопічної хірургії шлункова стрічка вперше була імплантована Лапароскопічно Белачевом у 1993 р. 12, таким чином цей метод був закріплений як техніка в баріатричній хірургії, відома як Lap-Band.

Методика складається з силіконової стрічки, оснащеної регульованим балоном, який імплантується лапароскопічно в шлунково-стравохідному з’єднанні. Це повідомляється назовні через підшкірний резервуар, що дозволяє регулювати та регулювати пристрій на вимогу, вводячи фізіологічний розчин. Це дає можливість регулювати розмір шлунка і таким чином досягати різного ступеня обмеження. (Малюнок 2)

Малюнок 2. Регульована шлункова стрічка. Джерело: http://static.diariomedico.com/images/2010/05/20/f_3.jpg

Після міжнародного схвалення вона стала найпоширенішою хірургічною операцією в європейських країнах, а після схвалення Адміністрацією з харчових продуктів і медикаментів у 2001 р. Її почали застосовувати в США 13 .

Спочатку вказували пацієнтам з індексом маси тіла понад 40 років без супутніх захворювань або індексом маси тіла більше 35, пов’язаних із супутніми захворюваннями, такими як цукровий діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, обструктивне апное сну та дегенеративні артропатії. Лише в 2010 році його застосування було схвалено пацієнтам із ожирінням з індексом маси тіла між 30-35 кг/м2 з супутніми супутніми захворюваннями 14 .

Що стосується результатів, втрата ваги є меншою та повільнішою у порівнянні зі шлунковим шунтуванням, але це може зменшити приблизно 60% надмірної ваги за два-три 15. Ця втрата ваги відбувається поступово і залежить від адекватного регулювання та частого контролю 16. Нещодавній систематичний огляд попереджає про неможливість схуднення як важливу проблему, оскільки за допомогою цієї методики повідомляється про 31 - 54% надмірної втрати ваги за перший рік 17. У проспективному дослідженні Ангрісані порівняв регульовану втрату ваги шлунка із шлунковим шунтуванням через п’ять років спостереження, продемонструвавши відсутність втрати ваги, визначеної як індекс маси тіла більше 35, у 34,6% порівняно з 4,2% відповідно. 18. Високий рівень невдалої терапії визначив до 58% переходу на іншу процедуру через сім років спостереження 19 .

Хоча ця методика представлена ​​як безпечна альтернатива із низьким рівнем захворюваності та майже нульовою смертністю, О'Брайен та Діксон 15 повідомляють про частоту ускладнень після операції 1,5%. Описані ускладнення, від перфорації стрічки до втрати ваги, збільшуються, оскільки регульована шлункова смуга залишається з часом. Вважається, що рівень ускладнень зростає від 3 до 4% за кожен рік, який залишається на місці, досягаючи показника 40% за 10 років 20 .

Серед інтраопераційних ускладнень можна виділити перфорацію шлунка та пошкодження селезінки, які залежать від техніки введення. Крім того, може виникнути перешкода на виході з стравоходу, що перевіряється протягом 24 годин після встановлення стрічки; ускладнення з'єднувача, такі як від'єднання або перфорація, та підшкірного резервуара; інфекція; фільтрація; свищ шкіри та постійний біль 21 .

Шлунково-стравохідний рефлюкс може посилитися або з’явитися знову приблизно у третини пацієнтів. Також може статися розширення стравоходу за типом ахалазії, яке, хоча і є оборотним у більшості випадків шляхом спуску повітря, може зберігатися до 13% пацієнтів 22 .

У літературі повідомляється про ковзання або випадання смуги між 0,5% і 36% 21. Ця мінливість визначається різними критеріями та техніками, що використовуються в різних серіях. Коли виникає це ускладнення, необхідно послабити стрічку і рекомендується зняти її.

Ерозія або міграція смуги є страшним ускладненням, яке залежать від 0,6% до 3% залежно від серії, а зрошення збільшується, оскільки це стороннє тіло залишається в контакті зі шлунком. Лікування полягає у видаленні стрічки.

Показано, що регульована шлункова стрічка зменшує зайву вагу за короткочасних ускладнень. Незважаючи на те, що не завжди вдається досягти бажаної втрати ваги, він може бути альтернативою для пацієнтів, які віддають перевагу або почуваються комфортніше за допомогою оборотної процедури, менш інвазивної та з низькими періопераційними ускладненнями. Слід зазначити, що немає впевненості, що такий низький рівень ускладнень триватиме понад три роки, що відкриває можливість збільшення ускладнень, пов'язаних з регульованою смугою шлунка (ерозія, ковзання), що вимагає повторної операції.

Вертикальна канальцева гастректомія

Вертикальна канальцева резекція шлунку спочатку виконувалась як обмежувальний компонент дуоденального перемикача, де його корисність полягала у зменшенні шлункової ємності та короткочасній втраті ваги, тоді як мальабсорбційний компонент операції (біліопанкреатична диверсія) визначав втрату довгострокових вага. Під час виконання цієї методики деякі пацієнти не змогли завершити кишковий шунтування. Дослідження з цього приводу задокументували, що вертикальна канальцева гастректомія сама по собі спричинила значну втрату ваги. Зрештою, це стало першим етапом процедури для пацієнтів з високим ризиком, у яких вперше була виконана вертикальна канальцева гастректомія, а після схуднення та зменшення хірургічного ризику завершили процес шлунковим шунтуванням.

Перші звіти, як з проспективних, так і з ретроспективних досліджень, обнадіювали потенційними перевагами процедури. Сюди входять відмінні результати при зниженні ваги, вирішенні супутніх захворювань, відносній легкості техніки, уникненні чужорідного тіла або коригувань, скороченні оперативного часу та обмеженні негайного споживання калорій 23 .

Хірургічна техніка передбачає вертикальну резекцію шлунка, яка визначає вузьку шлункову зонд за рахунок меншої кривизни шлунка та збереження ширини від 3 до 4 см.

Малюнок 3. Трубчаста вертикальна резекція шлунка. Оригінальний лікар Італо Брагетто

Щодо результатів зниження ваги, систематичний огляд повідомляє про надлишкові показники втрати ваги від 33 до 85%, у середньому 55,4%. При проведенні аналізу між пацієнтами, яким була проведена вертикальна канальцева гастректомія як міст до шлункового шунтування, та тими, у кого вертикальна канальцева гастректомія проводилась як єдина основна процедура, спостерігалась тенденція до кращого відсотка надмірної втрати ваги в останній групі (46,9 проти 60,4%). Однак ця різниця не є статистично значущою 24. Методи візуалізації показали значне розширення канальцевого шлунка через 2 або 3 роки спостереження. Незважаючи на це, це не визначило збою у втраті ваги пацієнтів 25 .

Що стосується супутніх захворювань, було помічено, що високий відсоток пацієнтів покращує або відмовляється від цукрового діабету 2 типу протягом наступних 1–5 років. Крім того, спостерігається значне поліпшення стану при гіпертонії та гіперліпідемії, а також при апное сну та болях у суглобах 24 .

Післяопераційні ускладнення описані в 0-15,3% випадків. Витоки є найчастішим ускладненням (2,2 - 3,3%) 24,26, при якому медичне керівництво шляхом інтервенційної або хірургічної рентгенології слід оцінювати залежно від часу появи, локалізації та тяжкості 27. Інші часто описані ускладнення - це травна кровотеча, яка вимагає повторної операції або переливання крові, та стеноз, який вимагає хірургічного чи ендоскопічного втручання, у 1,2% та 0,6% відповідно. Післяопераційна смертність становить 0,19% 24 .

Анатомічна зміна стравохідно-шлункового з’єднання може зумовлювати появу гастроезофагеального рефлюксу з поширеністю 27,5% та ендоскопічним езофагітом у 15,5%. Післяопераційні дослідження з манометрією показали некомпетентний нижній сфінктер стравоходу у 73% пацієнтів, які вивчали симптоми гастроезофагеального рефлюксу 28. Ще однією післяопераційною зміною, пов’язаною зі зміною анатомії шлунка, є прискорене спорожнення шлунка у пацієнтів з вертикальною канальцевою гастректомією, що слід враховувати при призначенні дієти та спостереженні за цими пацієнтами 29 .

У проспективному рандомізованому дослідженні Гімпенс порівнював регульовану перев'язку шлунка з вертикальною канальцевою гастректомією. Це дослідження робить висновок, що надмірна втрата ваги більша при вертикальній канальцевій гастректомії як на перший, так і на третій рік спостереження (41 проти 57,7%), а втрата апетиту більша при вертикальній канальцевій гастректомії (42,5 проти 75% у перший рік; 2,9 проти 46,7% за три роки). Гастроезофагеальний рефлюкс частіше зустрічається в перший рік після вертикальної канальцевої шлунково-кишкової резекції (21,8 проти 8,8%), але потім зменшується на третій рік, значно збільшуючись при регульованій смузі шлунка (3,1 проти 20,5%) 30 .

У проспективному та рандомізованому дослідженні Караманакос порівнює вертикальну трубкову гастректомію та шлунковий шунтування, де вони повідомляють про кращий показник втрати ваги при вертикальній канальцевій гастректомії протягом одного року спостереження. Цей результат пояснюється гормональним ефектом придушення апетиту, крім самого шлункового обмеження 31 .

Класичними показаннями до вертикальної канальцевої резекції шлунка є пацієнти з патологічним ожирінням (індекс маси тіла> 40 кг/м2) та пацієнти з індексом маси тіла> 35, пов'язані із супутніми захворюваннями. Крім того, згідно останнього консенсусу експертів, опублікованого в 2012 році, вертикальна канальцева гастректомія прийнята як єдина процедура лікування ожиріння як дійсний варіант у підлітків, літніх людей, пацієнтів з хірургічним ризиком високого ризику, кандидатів на трансплантацію (нирки та печінка) та запальні захворювання кишечника. Він прийнятий у пацієнтів із патологічним ожирінням та метаболічним синдромом, а також у пацієнтів з індексом маси тіла 30-35 кг/м2 з супутніми супутніми захворюваннями. Наявність стравоходу Барретта вважається абсолютним протипоказанням для вертикальної канальцевої резекції шлунка 32 .

Плікація шлунка

Ця методика, вперше описана Talebpour та Amoli 33, зменшує просвіт шлунка за рахунок більшої кривизни. Він схожий на шлунковий рукав, але без необхідності часткової резекції шлунка або використання імплантатів. Описано кілька методів. Її принцип полягає в основному в розсіченні більшої кривизни та її нарізанні або інвагінації в напрямку просвіту шлунка та меншої кривизни, де вона фіксується на одній або декількох швових лініях, залишаючи велику внутрішньосвіткову складку. Кінцевий діаметр просвіту шлунка калібрується за допомогою свічки запалювання (малюнок 4).

Малюнок 4. Плікація шлунка. Джерело: http://www.adios-obesidad.com/Plicatura-Gastrica.aspx

Результати, опубліковані оригінальними авторами, повідомляють про серію із 100 перспективних випадків пацієнтів із середнім індексом маси тіла 47 (від 36 до 58 кг/м2), де відсоток втраченої надлишкової ваги був прогресивним, стабілізуючись на один рік спостереження приблизно в 60% від надмірної втрати ваги, підтримуючи цей показник протягом двох і трьох років спостереження 33. Ramos повідомляє про перспективну серію, яка включала 42 пацієнта з індексом маси тіла> 40 або індексом маси тіла> 35 кг/м2, пов'язаним з деякою супутньою патологією, де плікацію проводили лапароскопічно з 24-місячним спостереженням 34. У цьому спостереженні спостерігається, що протягом першого місяця спостерігається зменшення надмірної ваги на 20%, з поступовим зниженням ваги та зниження надлишкової ваги на 62% через 18 місяців спостереження. Було помічено, що пацієнти з індексом маси тіла> 45 кг/м2 мають нижчий відсоток надмірної втрати ваги при нижчому індексі маси тіла, і більшість авторів не вказують цю методику для індексу маси тіла> 50 кг/м2 2 34,35 .

Що стосується техніки та післяопераційних ускладнень, Ramos 34 описує середній час операції 50 хвилин, без інтраопераційних ускладнень або переходу на відкриту хірургію, що узгоджується з іншими авторами 35. У цій серії найпоширенішими ранніми ускладненнями були нудота, блювота та гіперсалівація, які були тимчасовими та зникли через два тижні після операції. Основні ускладнення, такі як розшарування швів, витікання, вторинне при багаторазовій блювоті, шлунково-кишкові кровотечі, перфорована виразка шлунка, непрохідність шлунка та портомезентеріальний тромбоз, були описані 33,35. Загальний рівень ускладнень становить близько 8,8%.

Ця практика була запропонована як нова альтернатива обмежувальним методам, з обіцяючими короткотерміновими результатами з точки зору втрати ваги та рівня ускладнень, а також як потенційно оборотна техніка. Однак немає досліджень, які демонстрували б його ефективність при тривалому спостереженні.

Обговорення/Висновки

Обмежувальні методи в баріатричній хірургії розвинулися останнім часом, поруч із технологічними досягненнями, які зробили їх можливими, що дозволяє поліпшити результати. Вибір методики повинен бути дуже ретельним, оскільки всі мають ускладнення та потенційні ризики. З іншого боку, вибір пацієнта-кандидата для цього типу процедур також повинен бути строгим і базуватися на медичних критеріях, підкріплюватися науковими доказами та за підтримки мультидисциплінарної групи.

Декларація про конфлікт інтересів

Автори заповнили бланк декларації про конфлікт інтересів ICMJE, перекладений іспанською мовою Medwave, та заявляють, що вони не отримали фінансування для проведення статті/дослідження; не мати фінансових відносин з організаціями, які можуть зацікавити публікацію статті, протягом останніх трьох років; і відсутність інших стосунків або діяльності, які можуть вплинути на опубліковану статтю. Бланки можна запитати, зв’язавшись з відповідальним автором.