Доктори Джулія Алегрія Б (1), М. Пас Гонсалес М (1), Марсела Галлегійос С (4), Кароліна Уіттл П (2), Кармен Франко С (3).

Анотація: Абдомінальний тазовий актиноміцес називають "одним з найбільших імітаторів у клінічній практиці". Актиномікоз - це гнійно-гнійна інфекція, спричинена грампозитивними, не спороутворюючими, анаеробними бактеріями. Організми є корінними у ротовій порожнині, шлунково-кишковому тракті та статевих шляхах, при цьому умовно-патогенна інфекція виникає при порушенні бар’єру слизової оболонки, що призводить до утворення множинних абсцесів, свищів або масових уражень. Актиноміцес має три основні форми клінічного прояву: шийно-лицеву, грудну та черевну. Ми представляємо випадок черевно-тазового актиномікозу.

Ключові слова: Актиноміцес, тазовий актиномікоз, запальний процес малого тазу (ПІП), абсцес малого тазу.

Короткий зміст: Інфекцію Actinomyces в клінічній практиці називали "великою імітацією". Актиномікоз - це хронічна гнійна інфекція, яка виникає внаслідок грампозитивних, анаеробних, неспороносних мікробів. Зазвичай він мешкає на слизовій оболонці порожнини рота, шлунково-кишкового тракту та статевих органів. Опортуністичні інфекції виникають при порушенні бар’єрів слизової оболонки, що спричинює утворення абсцесів, свищів або маси. Актиномікоз має три основні клінічні прояви: шийно-лицевий, грудний та черевно-тазовий. Представлено випадок черевно-тазових актиноміцесів.

Ключові слова: Абсцес малого тазу, актиномікоз, актиномікоз малого таза, запальне захворювання органів малого таза (PIP).

Клінічний випадок

58-річна пацієнтка жіночої статі з історією користування внутрішньоматковим пристроєм (ВМС) протягом 33 років, протягом яких обмін не проводився. Її придали аппендектомію у віці 13 років.

Він проконсультувався щодо анамнезу болю в клубовій ямці та підребер’ї протягом одного місяця еволюції, тип шва, пов’язаний з: періодичною гематурією, дизурією, частотою та втратою ваги приблизно на 5 кілограмів протягом цього періоду. Він також висвітлив історію нетримання сечі за останній рік.

Під час фізикального обстеження була відчутна маса в гіпогастрії та правій клубовій ямці, 5 на 6 см, тверда і ніжна.

Серед обстежень була проведена ехотомографія черевної порожнини, яка показала пухлину з неправильними межами, яка не утворює тіла із сечовим міхуром, із запальними ознаками в жирі, що його оточує, і характеристики яких відповідали абсцесованому процесу (рис. 1).

Також було проведено КТ малого тазу, де спостерігали надвезикову масу, латералізовану праворуч, приблизно 5 х 3 см з ознаками інфільтрації жирової тканини очеревини та сусідньої стінки сечового міхура (рис. 2). Був поставлений діагноз пухлини сечового міхура. Переосмислено, планувалося провести діагностичну пункцію під контролем УЗД тонкою голкою.

Результат біопсії був позитивним щодо тазового актиномікозу (рисунок 3). Він лікувався медично пеніциліном натрієм 18 мільйонів ОД/день протягом 14 днів, прогресуючи задовільно.

Актиномікоз - це повільно прогресуюче хронічне бактеріальне захворювання, спричинене грампозитивними, анаеробними, неспоронованими бактеріями, які зазвичай колонізують рот, товсту кишку та піхву. Зазвичай вражає шийно-лицьову, грудну та черевну області (2).

Актономікозні ураження - це гнійні вогнища, оточені щільним фіброзом. Класичні особливості включають розширення до суцільних структур шляхом перетину природних анатомічних меж та утворення свищів та звивистих шляхів. Часто приймають за новоутворення

Клінічних проявів захворювання незліченна кількість, і його діагностика залишається проблемою.

Етіологічні агенти: Найпоширенішим збудником є ​​грампозитивні бактерії Actinomyces israelii. Рідше виділяють інші штами, такі як Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri. В даний час факти підтверджують концепцію того, що більшість актиномікотичних інфекцій є полімікробними. Хоча важко оцінити внесок цих додаткових ізолятів у патогенез актиномікозу, доцільно розглядати їх як потенційні копатогени при розробці терапевтичних схем (1,6).

Епідеміологія: Інфекція може траплятися у осіб будь-якого віку, однак найвища частота захворювання спостерігається у людей середнього віку, а випадки у пацієнтів молодше 10 років і старше 60 є рідкісними. Загалом, вік коливається від 40 до 45 років, і менше 20% пацієнтів старші 60 років.

Щодо глобального актиномікозу, серія показала переважання серед чоловіків, це було б пов'язано з гіршою гігієною порожнини рота та більшою травматичністю порожнини рота серед чоловіків, хоча було виявлено, що лише 45% мають фактори, що попереджають (1, 2).

У випадку з абдомінальним актиномікозом переважання спостерігається у жінок (65%) та у середньому віці 53 років. 80% пацієнтів мали б схильні фактори до актиномікозу.

Патологічна анатомія: Класичне захворювання характеризується щільним фіброзним ураженням, яке сусідньо і повільно розширюється і перетинає площини тканини. Загалом ураження виглядають як одинична або множинна пухлина. У міру дозрівання ураження воно пом’якшується і централізується. Волокнисті стінки маси описуються як "дерев'яні" і, за відсутності нагноєння, їх приймають за новоутворення. Екстенсивний фіброз, який є одним з основних пунктів актиномікозу, може бути мінімальним, особливо при ураженнях легенів та центральної нервової системи.

В процесі еволюції утворення свищів у напрямку до шкіри, органів або сусідніх кісток є частим, залежно від місця ураження. Вони можуть спонтанно закритися. Шкіра може мати синювато-червоний відтінок. Може спостерігатися гематогенне поширення і іноді мати фульмінантний клінічний перебіг (7).

Захворювання живота

Він становить 25% уражень, спричинених Actinomyces. Він, як правило, знаходиться в іліоцекальній і ректосигмоїдної областях. Мікроб вражає кишкову стінку в процесі запального процесу (апендицит, дивертикуліт тощо) або при перфорації. Поширення на живіт ВМС-асоційованого актиномікозу із жіночих статевих шляхів стало визнаним джерелом захворювань живота. Іншими можливими портами в'їзду, хоча і рідко, є гематогенне розширення та поширення з грудної клітки (1,3).

Як наслідок потоку очеревинної рідини або шляхом прямого розширення, практично будь-який орган черевної порожнини або перитонеальний простір може бути задіяний як окремо, так і в цілому, незалежно від початкового місця зараження. Можливо, абдомінальний актиномікоз є найбільшим викликом для діагностики, оскільки його майже ніколи не враховують до встановлення патологоанатомом (1).

Як правило, пов’язані з цим симптоми не дуже специфічні, такі як лихоманка, загроза загальному самопочуттю, втрата ваги, зміни кишкового транзиту, біль у животі або відчуття маси, що є найпоширенішим симптомом. При фізичному огляді воно зазвичай виявляється у вигляді твердої ніжної маси, яка прикріплюється до підлеглої тканини і приймається за пухлину. Можуть розвинутися свищі з дренажем у напрямку до черевної стінки або перианальної області (1).

Апендицит, особливо при перфорації, є найпоширенішою схильною подією, асоційованою в 65% випадків з актиномікозом живота. Як результат, права клубова ямка є найпоширенішим первинним місцем захворювання живота, а черевна інфекція з правого боку частіше, ніж з лівого.

Дивертикуліт або перфорація поперечної або сигмовидної кишки, як правило, пов’язані із захворюванням зліва і становлять 7,3% випадків, що є досить низьким відсотком, враховуючи частоту захворювання. Втрата цілісності слизової оболонки шлунка через виразкову хворобу шлунка або шлунково-кишкового тракту, як правило, викликає субдіафрагмальну інфекцію, і це пов’язано з 4,4% випадків.

Периректальна або перианальна хвороба може бути спричинена поширенням тазової інфекції або, рідше, захворюваннями у віддалених місцях. Первинне захворювання виникає через пошкодження слизової або анальних інфекцій. Поширеною знахідкою є прості або множинні перианальні абсцеси та утворення нориць. Маси можуть розвиватися на сідницях, задній частині стегон, мошонці або паховій області.

Fмалюнок 1a, b. Ехотомографія, що показує збір рідини в правій клубовій ямці між сліпою кишкою і дахом сечового міхура (стрілки).


тревка
Малюнок 2 a, b. КТ показує тверду масу щільності, яка утворює тіло зі стінкою сечового міхура з регіонарними запальними змінами.

Малюнок 3 a, b, c. Гістологічний зразок. a: Панорамний вид. ВІН/4Х. b: колонії актиноміцесів та запальний ексудат. ВІН/10Х. c: При більшому збільшенні спостерігається колонія Actinomyces. ВІН/40Х.

Інфекція печінки відповідає 5% випадків абдомінального актиномікозу. Розширення відбувається шляхом розширення з сусіднього вогнища живота або гематогенно з черевних або позачеревних вогнищ. Ураження печінки є поширеним явищем при дисемінованому актиномікозі. Є дуже рідкісні знахідки або наслідки актиномікозу печінки, це холангіт, оклюзія/тромбоз ворітної вени, холестаз і розширення в грудній клітці.

Усі рівні урогенітального шляху можуть бути інфіковані актиномікозом. Ураження нирок може бути результатом гематогенного поширення або безпосереднього розширення з малого тазу, очеревини або грудної клітки. Як правило, захворювання проявляється як пієлонефрит, перинефритичний абсцес або пухлина. Часто присутні гематурія та піурія, і актиноміцети можна легко виявити в посіві сечі.

Обструкція сечоводу є наслідком суміжного розширення з черевної форми, але особливо тазової інфекції, що може призвести до гідронефрозу та ниркової недостатності.

Оскільки захворюваність на тазові захворювання частіша, це найімовірніше місце зараження сечовивідних шляхів. Інфільтрація або стиснення сечового міхура, надлобкової маси або міхурово-кліткових, міхурово-міхурових або міхурово-шкірних свищів, як правило, є наслідком компромісу, що виникає внаслідок інфекції малого тазу, або, іноді, через пряму кишку. Також може бути ураження простати та яєчок (4).

Тазова хвороба

Це може статися як наслідок локального розширення абдомінального актиномікозу, однак найважливішою точкою входу є підйом з матки і пов’язаний з наявністю будь-якого типу ВМС.

Ризик зараження прямо пропорційний часу використання ВМС. Актиномікоз малого тазу зазвичай виникає через тижні-місяці після видалення ВМС, тому важливо враховувати час застосування до моменту захворювання, щоб розглянути можливий діагноз. Хоча точний ризик актиномікозу, пов'язаний із застосуванням ВМС, не був визначений кількісно, ​​він, як видається, вищий.

Клінічна картина зазвичай проявляється як лихоманка, втрата ваги, біль у животі та зміни менструального циклу. Першою формою ВМС-асоційованого тазового актиномікозу є ендометріоз. Одностороння або двостороння маса малого тазу або тубооваріальний абсцес являє собою наступну стадію перебігу захворювання. Діагностика зазвичай пізня. Як правило, хвороба вражає сечоводи, сечовий міхур або те й інше, викликаючи гідроуретер або гідронефроз. Також часто трапляється компрометація прямої кишки. Розширення черевної стінки може призвести до розвитку свищевих шляхів, а вторгнення в тонку або товсту кишку може призвести до кишкової непрохідності. Гострий перитоніт, дисеміновані ураження очеревини, ураження кісток тазу, розширення грудної клітки або гематогенне поширення трапляються рідко (4).

Використання актиноміцесів та внутрішньоматкової спіралі

Зв'язок між Actinomyces та ВМС базується на двох типах спостережень. По-перше, види актиноміцесів часто зустрічаються в мазку Папаніколау, як правило, у безсимптомних споживачів ВМС. Частота колонізації зростає в геометричній прогресії з часом встановлення ВМС, особливо через 4 роки. По-друге, згідно з деякими дослідженнями, інвазивний тазовий актиномікоз зустрічається майже виключно у жінок із ВМС.

Колонізація актиноміцесів може супроводжуватися інвазивним актиномікозом і може існувати у пацієнта протягом значного періоду часу, перш ніж останній розвинеться. Це свідчить про те, що Actinomyces самі по собі не є інвазивними мікроорганізмами, а навпаки, що їм потрібне середовище, яке полегшує доступ до тканин, таке як травма або запальні захворювання органів малого тазу.

Теоретично, колонізація Actinomyces ніколи не може супроводжуватися інвазивною інфекцією, і ця форма зустрічається лише на ранніх термінах у підгрупі сприйнятливих жінок.

Однією з проблем, щодо якої виникають суперечки, є те, чи може взяття ендоцервіксу або зразка ендометрію для пошуку актиноміцетів або актиноміцеподібних організмів допомогти запобігти спіралевому внутрішньоматковому актиномікозу. Були використані різні методи, такі як Папаніколау, імунофлюоресценція або культура. Результати були суперечливими, а методи діагностики недостатньо чутливими та конкретними. Однак ці дослідження встановили, що: 1) у присутності ВМС поширеність і, ймовірно, кількість актиноміцетних організмів зростає, 2) поширеність вища у жінок, які використовують ВМС протягом 2 і більше років, що, ймовірно, збільшується із збільшенням час та 3) беруть участь всі типи ВМС (4).

Хоча це не доведено, пошкодження ендометрію та збільшення поширеності колонізації ендометрію агентами актиномікозу, що утворюються при застосуванні ВМС, є, ймовірно, необхідними факторами для розвитку цього захворювання. Широке використання ВМС та невелика кількість актиномікозу малого тазу свідчать про те, що ризики, здається, менші, проте наслідки інфекції важливі. Тому розумно видаляти ВМС, якщо такі симптоми, як біль, аномальна кровотеча або виділення з піхви не можуть бути віднесені до інших патогенів, незалежно від виявлення актиноміцетів.

Діагностика

Діагноз актиномікоз, особливо коли його приймають за злоякісну пухлину, рідко розглядається. Тому завдання клініциста полягає в тому, щоб підійти до цього найменш інвазивно. Хоча діагноз розглядається, для отримання підтвердження необхідно провести адекватну вибірку та маніпулювати клінічними моделями.

Найважливішим етапом для оптимального мікробіологічного результату є уникнення будь-якої антимікробної терапії до отримання зразка. Засоби актиномікозу надзвичайно чутливі до найрізноманітніших препаратів, і навіть одна доза може перешкоджати їх ізоляції.

Аспірація тонкої голки або біопсія або аспірації або біопсії, керовані зображенням, успішно використовуються для отримання клінічного діагностичного матеріалу. Трансбронхіальні біопсії мали менший успіх у наданні діагностичного матеріалу при грудному актиномікозі. Іноді може знадобитися хірургічне втручання (1,4,6).

Найбільш зручним методом діагностики актиномікозу є демонстрація гранул сірки в гної або гістологічних зрізах хірургічного зразка. Зерна представляють конгломерат мікроорганізмів, які утворюються лише in vivo. Гематоксилін-еозинового фарбування тканин достатньо, щоб продемонструвати їх, але потрібен спеціальний тип плям (грам, срібло), щоб показати, що вони складаються з розгалужених бактерій, а не грибів.

Для дослідження абсцесів черевної порожнини та тазу КТ вважається методом вибору. Загалом, радіологічні характеристики складаються з твердих, інфільтруючих мас, з ділянками низької щільності всередині. Хоча ці дані є неспецифічними, КТ дозволяє точно локалізувати абсцеси та може полегшити діагностичне та терапевтичне використання методів пункції.

Лікування

Відкриття та використання пеніциліну при лікуванні актиномікозу значно змінило перебіг цієї хвороби. Необхідно лікувати його високими дозами і протягом тривалого періоду (1,6).

Бібліографія

1. Даян К, Нойфельд Д, Зіссін Р, Бернхайм Дж, Паран Х, Шварц І та ін. Актиномікоз товстої кишки: незвичайні презентації та їх хірургічне лікування. Eur J Surg 1996; 162: 657-60. [Посилання]

2. Shung-Haur Y, Amnna Fen-yau L, Jen-Kou L. Колоноскопія при абдомінальних актиноміцетах. Ендоскопія шлунково-кишкового тракту 2000; 51 (2): 236-238 [Посилання]

3. Бахтавар І, Шефер Р, Саліан Н, Корисність аспірації голки Ванга в діагностиці актиномікозу. Скриня 2001; 119 (6). [Посилання]

4. Nasu K, Matsumoto H, Yoshimatsu J, Miyakawa I, Уретеральна та сигмоподібна обструкція, спричинена актиномікозом малого тазу, у внутрішньоматкового споживача контрацептивних засобів. Ginecol Obstet Invest 2002; 54 (4): 228-31. [Посилання]

5. Hilfiker ML, Дисемінований актиномікоз, що представляється як пухлина нирки з метатазами J Peddiatr Surg 2001; 36: 1577-1578. [Посилання]

6. Шустер Г. Оральна інфекція бактеріальні та найпростіші інфекції. Інфекційні клініки Північної Америки 1999; 13 (14). [Посилання]

7. Роббінс Патологічна основа хвороби, 6-е видання, 1999 р. Sauders Company. Філадельпія. [Посилання]

1. Служба радіології лікарні Сан-Хуана де Діоса. Медичний факультет Occidente. Чилійський університет.
2. Служба екотомографії. Відділ зображень. Німецька клініка Сантьяго.
3. Патологоанатомічна служба. Лікарня Сан-Хуан-де-Діос.
4. Лікар загальної практики

Alegría J. та ін. Огляд інфекції тазових актиноміцесів: Презентація клінічного випадку. Rev Chil Radiol 2003; 9: 196-200.
Листування: драма Кароліна Уіттл С.
Служба екотомографії. Німецька клініка Сантьяго. Vitacura 5951. 2 поверх.
[email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Генерал Холлі # 2363-A, оф. 404, Провіденсія
ZPI КОД 7510032
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]