Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної в курсі «Дисавтономія: Новий підхід до лікування синкопе», організованому Навчальним науковим відділом німецької клініки 4 та 5 серпня 2000 р. Режисер: Гонсало Санхуеза.

ортостатичні

Вступ
Синдроми ортостатичної непереносимості можна класифікувати багатьма способами, один з яких такий:

  1. Ортостатична непереносимість після їжі.
  2. Вторинний синдром постуральної тахікардії (POTS).
  3. Нейрокардіогенна (вазовагальна) непритомність.
  4. Ортостатична непереносимість, пов'язана з синдромом хронічної втоми (CFS).
  5. Ортостатична непереносимість, пов’язана з пролапсом мітрального клапана.
  6. Ортостатична непереносимість, пов'язана зі зниженням сили тяжіння (космічні подорожі, мікрогравітація)
  7. Конституційна ортостатична непереносимість.

В результаті патофізіологічних досліджень були вжиті заходи, щоб уникнути важкої ортостатичної непереносимості, яку астронавти виявляли, повертаючись на Землю. Під час першої тривалої американської космічної подорожі астронавти, мабуть, потрапили на карантин, оскільки вважалося, що вони могли отримати вірусну хворобу. Патофізіологи NASA були здивовані тим, що астронавти, які перед вильотом перебували у самовивізному стані, моментально впали на землю, не зумівши зупинитися. В даний час цього можна уникнути, застосовуючи негативний тиск на передню половину тіла, навіть кілька разів на день.

Існує кілька критеріїв, які слід враховувати при тахікардичній ортостатичній непереносимості, яку група Якоба та Біоджоджі називає ідіопатичною ортостатичною непереносимістю. Ці критерії включають: немоментальну, тобто тривалість більше шести місяців, ортостатичну тахікардію без жодної іншої причини ортостатичної непереносимості, таку як виснажливі захворювання, значна втрата ваги, тривалі періоди постільного режиму, специфічні периферичні невропатії тощо. Адренергічна відповідь, виражена значним збільшенням норадреналіну в плазмі (600 пг/мл) у положенні стоячи, порівняно з положенням лежачи в спокої протягом 30 хвилин до взяття проби. Не всі включають останнє, оскільки реакція норадреналіну може бути різною. Однак, якщо будуть відібрані пацієнти з гіперадренергією, такі як хворі на флоридний POTS, більшість відповідатиме цьому критерію.

Застосування негативного тиску було дуже цікавим, оскільки воно дозволяє контролювати безліч змінних без переміщення обладнання або втрати сигналів. Негативний тиск -20 спричиняє дуже незначні зміни аортального тиску, пульсового тиску, частоти серцевих скорочень та тиску наповнення передсердь. Це також виробляє звуження судин, що зменшує потік у передпліччі, помірне зменшення спланхнічної циркуляції та частково стимулює вивільнення реніну. Тиск -40 імітує положення стоячи або нахил від 70є до 80є, подібний до 90є від положення стоячи. Фізіологічні зміни посилюються у нормальних осіб, що посилюється у пацієнтів з вегетативними розладами.

Слід мати на увазі, що венозні території мають різні правила регулювання одна від одної. Регуляція скелетних м'язів відрізняється від регуляції спланхнічної території, яка має здатність приймати 25% циркулюючого об'єму за невелику частку часу. На нього впливають барорецепторні механізми та інші серцево-легеневі рецепторні рефлекси, а також хеморефлекси та рефлекси, що зароджуються безпосередньо в м’язі. У шкірі переважає вплив центрів терморегуляції та коркових впливів, що виражають емоційні зміни. Спланхнічна територія визначає найбільшу патофізіологічну проблему у пацієнтів з вегетативними розладами, які мають дисфункцію рефлекторної системи.

Нормальна реакція стабільна навіть у 70-річного віку. Різниця між людиною цього віку та молодою жінкою полягає не в втраті рефлексу, а в більшій повільності реакції; таким чином, щоб сервомеханізм реагував і коригував рідше у людей похилого віку, ніж у осіб молодше 40-50 років.

Початкова стабільна реакція триває близько 17-20 хвилин, а потім переходить на інший рівень; Різні дослідження з динамічними вимірами обсягу плазми показують, що відбувається поступова і прогресуюча екстравазація у напрямку до інтерстиціальних тканин нижніх кінцівок таким чином, що через 17 або 20 хвилин вертикального положення більш-менш 13% було переміщено циркулюючий об'єм. Це дозволяє суб’єкту з хорошою реакцією з великою стабільністю адаптуватися до іншого рівня регуляції. У молодих пацієнтів коливання менші завдяки їх активному та молодому сервомеханізму.

У нещодавно опублікованому досвіді доктора Танаки в Осаці, Японія, було виявлено групу з 44 осіб із ранньою ортостатичною гіпотензією із загальних 200 попередньо дорослих, використовуючи Fingerpress, що реєструє тиск у вертикальному положенні. У звичайних особин спостерігається початкове падіння, яке протягом перших 30 секунд повертається до задовільної адаптації. На відміну від них, пацієнти з вегетативною дисфункцією поділяються на дві групи: більш м’яку, у якої систолічний тиск має тенденцію повертатися протягом першої-третьої хвилини до норми; друга група зберігається на сім і більше хвилин нижче норми зі зниженням від -20 до -40 мм рт. У цих пацієнтів є скарги на інвалідність, вони не мають доказів спадкових або набутих вірусних невропатій, але вони мають зміну вивільнення норадреналіну. Викид норадреналіну протягом першої хвилини в положенні стоячи обох груп поганий; Через п’ять хвилин, поряд із поліпшенням тиску, це також покращує адренергічну адаптацію. Танака обробив їх попередником норадреналіну, фенілетилсерином, з дуже хорошими результатами. Цей досвід не був повторений в інших педіатричних групах.

При ортостатичній непереносимості людей похилого віку, які перебувають у стадії попереднього дорослішання, виявлений збій у механізмі, який співпрацює із тривалою адаптацією, тобто виділенням реніну. Якоб та Біоджоджі повідомили про велику неоднорідність збільшення активності реніну під час стояння, не виявляючи однорідності цієї нейроендокринної зміни. Підгрупа пацієнтів навіть подала повністю парадоксальну реакцію: у звичайних пацієнтів зменшення обсягу вазодилататорами збільшило б активність реніну; однак у цих пацієнтів відповідь була зворотною. Однак це не представляє більшості з ортостатичною непереносимістю.

Вегетативна дисрегуляція при пролапсі мітрального клапана
Існує безліч думок та заплутаної літератури, тому що були вивчені дуже неоднорідні або невеликі популяції.

Дослідження Еллісон Тейлор у групі з приблизно 60 пацієнтів визначило відсутність специфічного та ексклюзивного вегетативного розладу, типового для пролапсу мітрального клапана. Значну частину її населення становили молоді люди, які схильні до адренергічного впливу. Інші, менш деталізовані дослідження дійшли висновку про доцільність регулярного використання бета-блокаторів.

Для того, щоб класифікувати пацієнта як носія випадання мітрального клапана, вони повинні мати характерну аускультацію, однак такі дослідження, як дослідження Фремінґема, показують, що значний відсоток не має типової аускультації. Нам також потрібні структурні зміни, не просто опуклі, а чітке потовщення або надмірність листочків, що означає реальну зміну супутньої сполучної тканини, і шум може бути, а може і не.

Симптоми перших 2000 пацієнтів мали такий розподіл:

  • ортостатична гіпотензія 25%,
  • дисбаланс 34%,
  • синкопе 21%,
  • слабкість 11%,
  • біль у грудях 52%,
  • стомлюваність 56%,
  • серцебиття 33%,
  • аритмії 14%,
  • задишка 21%.

Ці симптоми досить подібні до симптомів ортостатичної непереносимості.

При дослідженні цих пацієнтів було помічено, що лише 10% були гіперадренергічними. Протягом трьох хвилин спостерігалося надмірне збільшення частоти серцевих скорочень. Між лежачи та стоячи адреналін не збільшувався, а крім того, їх пульс залишався підвищеним, коли вони повертались у горизонтальне положення. До цього додаються гіперадренергічні маневри вальсави в реакціях на тиск.

У цій самій групі 25% виявили кардіоінгібіторну реакцію з багатьма коливаннями, частота яких не зростала і навіть опускалася нижче базової лінії. Крім того, вони представили явище, яке представляє активацію барорецепторів з низькою присутністю при перенесенні об'єму в центральний об'єм: брадикардія була спричинена при поверненні в горизонтальне положення. Переважна більшість поєднувалася з порушенням регуляції, яке могло мати центральне походження, з відсутністю невропатій та периферичних розладів барорецепторів.

Пацієнти були сильно коливальними, наприклад, у людини без гіпотонії або POTS частота серцевих скорочень зросла на 15% порівняно з вихідним рівнем; але це дало попередник безлічі епізодів синкопе. Після лікування вегетативної дисрегуляції він припинив синкопе.

Ще 54-річний пацієнт проконсультувався, перенісши синкопу в сидячому положенні, керуючи своїм автомобілем. Як і в попередньому випадку, він мав ненормальне та коливальне регулювання. Він лікувався фенобарбіталом, і ще один епізод синкопе не повторився. Пізніше була проведена коронарографія, яка показала нормальні коронарні артерії, незважаючи на часті епізоди болю, дуже схожі на стенокардію. Важливим є поняття про відсутність універсальної та специфічної дисфункції; тому однакова терапія не може застосовуватися до всіх пацієнтів. Наприклад, бета-блокатори, саме цей пацієнт постійно спричиняє синкопе.

Щодо обговорення різниці в вегетативному регулюванні, було проведено дослідження толерантності до прискорення у звичайних піддослідних, пілотів F-16 Повітряних Сил. За дуже суворими критеріями групу з пролапсом (n = 78) порівнювали з іншою без цієї зміни (n = 126); 15% пацієнтів із випаданням та лише 7% нормальних людей втратили свідомість. Сьогодні, під час цього дослідження, особі з доведеним пролапсом мітрального клапана не дозволяється літати на літаках, які вносять значні зміни в прискорення.

У пацієнтів з пролапсом спостерігається постуральна тахікардія, яка відповідає вищезазначеним вимогам. У молодої пацієнтки з пролапсом мітрального клапана було проведено оцінку, і було встановлено, що через дві хвилини у неї була ортостатична постуральна тахікардія, у 16 ​​- значна гіпотонія, а у 22 - відвертий пресинкоп. Її нахиляли на 10 °, щоб уникнути непритомності. Сьогодні вона функціональна, лікується Флорінефом та невеликою дозою фенобарбіталу.

Інші люди швидко роблять POTS і синкопеюють за дуже короткий час між цими двома подіями; як це сталося з 35-річним пацієнтом, єдиною підтвердженою патологією якого був пролапс мітрального клапана.

У групі із 129 пацієнтів з пролапсом мітрального клапана серцевий викид вимірювали в пролежнях і в положенні стоячи, щоб мати змогу розрахувати периферичний судинний опір і вивчити ступінь об'єднання. З цих людей 23% мали POTS, а 64% були гіперадренергічними або змішаними. У тридцяти одного відсотка периферичний судинний опір збільшився більш ніж на 2 SD вище норми; всі вони мали величезний ступінь об'єднання венозний і перебільшене зменшення кінцевого діастолічного об’єму у вертикальному положенні. В якості критерію було встановлено, що вони були гіперадренергічними через підвищений рівень катехоламінів у спокої, але на основі результатів, отриманих з невеликих серій.

У залежності від артеріального тиску та віку, із збільшенням віку з’являється подібна крива регресії, існує певна лінійність розподілу норадреналіну в нормальних показниках (Пфайфер, Am J Med). У великої групи наших пацієнтів з пролапсом спостерігалася відсутність віково-селективного розподілу, що суперечить гіперадренергічному стану. Однак це правда, що вони реагують на інфузію ізопротеренолу непропорційним збільшенням частоти порівняно з контролем; Це призвело до вивчення кількості бета-рецепторів на лімфоцитах та альфа-рецепторів на тромбоцитах. Ервін Шетс провів дослідження з використанням радіофармацевтичних методів, встановивши, що кількість рецепторів не відрізняється між контролем та пацієнтами з пролапсом, однак реакція рецепторів була надмірною, і вироблення цАМФ проти стимулювання ізопротеренолу було явно більшим. Ця підгрупа пацієнтів має надмірну відповідь бета-рецепторів і була визначена Тейлором, використовуючи термін супер зчеплення.

Що стосується явища зменшення обсягу та наповнення, ми провели протокол за співпраці доктора Сезара Франса. Ми вивчили 15 пацієнтів із симптомами пролапсу мітрального клапана, які не мали жодної іншої патології, та 17 контрольних, за допомогою вправ на велосипеді та положення сидячи. Їх вивчали за допомогою ехокардіографії з високою роздільною здатністю, спостерігаючи зменшення кінцевого діастолічного об'єму. Спочатку це впало більше у контролі, ніж у тих, у кого пролапс із вегетативною дисрегуляцією; На початку вправи в контрольних групах кінцевий діастолічний об'єм швидко перевищував вихідний рівень, тоді як у пацієнтів із симптомами він залишався низьким. Незалежно від рівня вправ, які вони могли виконувати, деякі не пройшли перший рівень сидячого велосипеда.

Беручи загальну групу, 40% не одужали після фізичних вправ. Це було представлено на всесвітньому конгресі кардіологів у 1986 та 1988 рр., Де були проведені дослідження Башора щодо вимірювання радіоядерних об'ємів під час їзди на велосипеді, показуючи зниження кінцевого індексу діастолічного об'єму та індексу серця у пацієнтів з пролапсом.

Щоб визначити частоту виникнення цієї нездатності підтримувати венозне наповнення та дефіцит при втомі, було проведено дослідження, в якому 44 пацієнти порівнювали рівень артеріальної молочної кислоти під час фізичних вправ у бігова доріжка, порівнюючи їх із тими, що отримані в наших контрольних закладах, і з тими, про які повідомляється в літературі. Було відмічено, що у пацієнтів набагато вищий рівень молочної кислоти при будь-якому рівні фізичного навантаження, порівняно з контролем. Вивільнення молочної кислоти було відверто надмірним, перевищуючи у значній частині досліджуваної групи рівень, досягнутий за допомогою інфузії лактату натрію, що викликало симптоми панічного кризу та болю в грудях. Той факт, що відбувається відверта метаболічна зміна, цікавий, враховуючи, що це не зміна м’язового метаболізму, а скоріше гіпоперфузія, оскільки нахил кривої збільшення молочної кислоти ідентичний такому в контролі, лише ніж зміщений раніше. Були проведені деякі дослідження МРТ з фосфором, особливо в Англії, які показали відсутність порушення обміну речовин, що існувало у деяких пацієнтів із синдромом постірусної втоми.

Патофізіологія симптоматики симптоматичних пролапсів
У цих пацієнтів існує дуже значна тенденція до втрати магнію. Коен та Хайфран продемонстрували в Ізраїлі, що втрата сечі вдвічі більша у пацієнтів із симптоматичним пролапсом клапана порівняно з контролем. У 63% наших пацієнтів було чітке зниження внутрішньоклітинного магнію, виміряне в еритроцитах за допомогою атомно-абсорбційної спектроскопії. При лікуванні магнієм симптоми різко зменшуються, особливо судоми, біль у грудях, електрична нестабільність серця та втома, але мігрень не змінюється. Запропоновано магніємію для модуляції вивільнення гранул норадреналіну на закінченнях адренергічної системи, і коли присутня тканинна та внутрішньоклітинна гіпомагніємія, з нервових закінчень генерується набагато більший викид катехоламінів, ніж у суб'єкта з нормальною магнезіємією. Вважається, що це впливає на появу симптомів, які в минулому трактувались як тривожність або невроз, і які можна лікувати та значно покращувати, коли відома патофізіологія.

Кожен випадок повинен вивчатися індивідуально, необхідно визначити наявність та тип вегетативної дисрегуляції, а потім відповідно прийняти рішення щодо лікування. Також не можна застосовувати загальне правило, оскільки воно є незадовільним і часто призводить до посилення симптомів.