Остеотомія - це техніка ортопедичної хірургії, яка полягає в контрольованому частковому надрізі кістки з метою модифікації її анатомічної форми. Ці модифікації можуть включати збільшення довжини кістки, зменшення її або змінити його кут нахилу, щоб змінити свою вісь і уникнути ненормальних механічних перевантажень.
Остеотомії можна проводити майже на будь-якій кістці, проте вони майже завжди виконуються поблизу несучих суглобів; в ногах. Ці суглоби найбільш схильні до механічних проблем при підтримці ваги тіла, тому що саме в коліні ми найчастіше використовуємо остеотомії. У колінному суглобі ми проводимо остеотомії великогомілкової та стегнової кісток, щоб уникнути перевантаження одного з відділів - медіального чи внутрішнього, або бічного відділу.
У більшості випадків ми проводимо остеотомії близько до суглоба, де зазвичай виявляється деформація або відхилення. В інших менш частих випадках ми можемо виявити ангуляцію в середній ділянці несучої кістки, наприклад, випадок, коли я показую вам мотоцикліста, який перебив гомілку 10 років тому. У цьому випадку нам довелося спроектувати остеотомію прямо посередині гомілки та використовувати цвях замість пластин для її фіксації.
Змінивши вісь передачі навантаження, ми досягли того, що коліно цього пацієнта перестало підтримувати всю вагу у зовнішній частині, і воно було розподілено порівну у двох відділеннях. Таким чином ми можемо уникнути або принаймні відкласти операцію з заміни суглоба; заміна коліна. Це суть будь-якої остеотомії, оптимально розподілити масу тіла в суглобі, як це відбувається у людей без деформацій. З цією філософією ми використовуємо їх у різних частинах опорно-рухової системи, таких як п'ята; остеотомія п’яткової кістки в плоскостопості та порожнині, в передній частині стопи; Остеотомія при Bunion і Metatarsalgia (Див. Розділ Малоінвазивна хірургія)
Однак у цьому розділі я буду посилатися на остеотомії, які ми виконуємо уникати артрозу колінного суглоба, коли ми зустрічаємося до кутових деформацій ніг:
- Вальгусна остеотомія гомілки Гену Варо (ноги “С”)
- Варикозна остеотомія стегнової кістки Гену Вальгуса (ноги в “Х”)
У всіх випадках метою остеотомії буде врятувати сусідній суглоб, коли розпочалась дегенерація суглоба, оскільки навантаження на організм діє асиметрично на одну з його частин. У багатьох випадках показання до остеотомії можуть бути дещо ускладненими, піддавати сумніву рішення щодо протезування чи іншого лікування. Головною перевагою остеотомії є те, що завдяки збереженню суглобів пацієнта та після операції можна здійснювати абсолютно нормальне життя, включаючи контактні або ударні види спорту. Протез зі свого боку - дорога з одностороннім рухом, тобто шляху назад немає. Ось чому для нас звичайно проводять остеотомію, знаючи, що через кілька років пацієнту, ймовірно, потрібен протез, хоча багато разів ми отримуємо сюрпризи, і поліпшення є набагато більш тривалим або остаточним.
Сумніви, які ми часто маємо при вказівці на остеотомію, бувають двох типів: Перший - чи не пізно рятувати суглоб, наприклад у випадку з вірусом гену, який розпочався із артритних змін у середньому відділі, ми просимо ми самі:
"Ми чекаємо на протез або робимо остеотомію і вивантажуємо уражений відділ?"
Інша позиція - якраз навпаки: зіткнувшись з безсимптомним варусом гену, але з явним механічним перевантаженням:
"Чи вказуємо ми на вальгусну остеотомію, навіть якщо пацієнт все ще без болю, знаючи, що з великою ймовірністю у нього розвинеться артроз?"
Ніхто не отримає остаточної відповіді на ці питання, саме тому ми розглядаємо кожен випадок окремо, просимо МРТ для вивчення хряща та обговорюємо альтернативи на основі переваг пацієнта. Якщо хрящ все ще життєздатний, і у випадку, коли ми маємо справу, це явне механічне перевантаження (genu varus або genu valgus) без інших факторів ризику, остеотомія є призначеним лікуванням, оскільки ця операція не може ніколи не потребувати протезування протеза. Коліно. Ця техніка має два ключові моменти, які означать її успіх:
- Підбір пацієнта
- міліметрова корекція деформації (Genu varus або Genu Valgus)
При будь-якому типі остеотомії ідеальним пацієнтом буде той, хто відповідає трьом характеристикам одночасно. Перший - це те, що він має велика деформація, тобто явна механічна причина, що руйнує суглоб. У випадку з коліном, кругові ноги у формі «С» (варус) або ноги у формі «Х» (вальгус).
Друга умова - мати суглоб, який здебільшого зберігає хрящ, тобто той мінімальна або відсутність артритних змін в суглобі. Якщо остеоартроз дуже запущений, ми вибираємо безпосередньо корекцію осі в тій самій хірургії, що й протез коліна. Нарешті, пацієнт, мабуть, почав з біль, що є початковим показником того, що почалися спільні страждання. Якщо ці 3 умови виконуються, вказівка ясна, однак, більшу частину часу ми пересуваємось у «сіріших» районах. У випадку пацієнтів літнього віку, коли виникають сумніви, ми, як правило, вибираємо операцію із заміщення коліна, тоді як у пацієнтів молодшого віку застосовуємо заходи щодо зміцнення м’язів та лікування хряща, такі як фактори росту чи гіалуронова кислота.
Як у випадку остеотомії стегнової кістки для вальгусних ніг («Х»), так і остеотомії великогомілкової кістки для варусних ніг «0», ми можемо виконати їх двома способами: додаванням кістки або видаленням кістки. Перші називаються відкриваючими остеотоміями, а другі - закриваючими або віднімаючими. Іншими словами, ми можемо видалити кістяний клин, щоб закрити кут кістки, або додати кістковий клин, щоб відкрити кут з іншої сторони (частіше використовується в останні роки). В обох випадках ми використовуємо спеціальну зафіксовану пластину для фіксації кістки після проведеної корекції, яка повинна бути абсолютно точною для кожного пацієнта окремо, оскільки ця точність є тим, що відзначає успіх операції та запобігає розвитку артрозу.
Це втручання передбачає більшу технічну складність, ніж може здатися на перший погляд. Ми повинні розрахувати с точність в міліметрах розмірів клину у фронтальній площині, так що корекція включає абсолютно нормальну механічну вісь. Але на додаток до цього ми повинні оцінити дві інші площини простору, оскільки мимовільна модифікація обертання або бічне падіння стегнової кістки або гомілки тягне за собою драматичні наслідки для рухливості колін.
Щоб уникнути цих технічних помилок, у лікарні Грегоріо Мараньон група травматологів розробила нову хірургічну техніку, засновану на персоналізованому 3D-друку для кожного пацієнта. Я публікував ці методики для стегнової і гомілкової кісток в наукових журналах The Knee і The Journal of Knee Surgery, і ви можете прочитати їх тут
Тривимірні друковані для пацієнта напрямні різання для остеотомії варіації стегнової кістки: зробіть це самостійно
- 3D хірургічні друкарські направляючі для остеотомії великогомілкової кістки з відкритим клином: зроби сам
В обох випадках як для остеотомії вальгусної гомілки, так і для остеотомії стегнової кістки ми використовуємо техніку розтину, тобто додаємо спеціально розроблений кістковий клин, щоб виправити деформацію в трьох площинах простору. Обидві операції мають спільні кроки, або для виправлення гену-варусу, або гену-вальгуса:
1) Втручання виконується під спинномозковою або епідуральною анестезією та під час седації пацієнта, щоб уникнути обізнаності про все, що відбувається та забезпечити комфорт пацієнта. Спинномозкова анестезія дуже допомагає зменшити післяопераційний біль
2) Ми починаємо втручання з проведення артроскопії для оцінки стану хряща та менісків та лікування супутніх пошкоджень, що існують у суглобі
3) Ми використовуємо джгут на стегні для запобігання кровотечі під час операції, яка зазвичай триває близько 70-90 хвилин класичним способом і близько 50-60 з використанням раніше створених 3D-шаблонів.
4) Ми робимо надріз в безпечній зоні і оголюємо поверхню кістки, на якій ми збираємося зробити ріжучу площину. У разі використання 3D-шаблонів, надруковані та стерилізовані шаблони знаходять ту площину, яку ми позначаємо великими голками. При такому підході місце остеотомії різне в остеотоміях гомілки та стегнової кістки, тому я поясню решту операцій окремо.
При остеотомії стегнової кістки ми збираємося розкрити клин із зовнішньої сторони ноги, щоб відхилити щиколотку всередину та виправити вальгус пацієнта. На основі передопераційної КТ коліна пацієнта та теле-рентгенографії ніг ми планували провести корекцію з похибкою менше 1 мм. На нашому персональному комп’ютері ми розробляємо персоналізовані шаблони на стегновій кінці пацієнта протягом місяця до операції. Ми друкуємо як шаблони, так і дистальний відділ стегна пацієнта, щоб перевірити їх точність та ознайомитись із кожним випадком перед операцією.
Ці шаблони показують нам в операційній площину різання, яку ми повинні зробити в трьох площинах космосу. Ми відзначаємо цю ріжучу площину через шаблон за допомогою голки, на якій робимо виріз у кістці. Ми зробили площину різання з урахуванням 6 ступенів свободи згідно з передопераційними розрахунками (цей крок вже був попередньо розрахований у випадках із 3D). Далі ми відкриваємо остеотомію за допомогою дистрактора до розрахункової висоти, вказаної клинами, надрукованими в кожному випадку (розпірки). Після відкриття цього віртуального простору ми фіксуємо кістку в новому положенні пластиною, призначеною для цього типу остеотомій.
Нарешті, ми видаляємо 3D-прокладку та заповнюємо остеотомію костером або власною кісткою пацієнта, залежно від кожного випадку. В операційній ми завжди робимо кілька рентгенограм, щоб переконатися, що корекція та фіксація є бажаними, хоча використання цих 3D-напрямних гарантує, що час, вкладений до операції, зменшує можливість помилки в втручанні.
При остеотомії великогомілкової кістки ми збираємося відкрити клин з внутрішньої сторони ноги, щоб відхилити щиколотку назовні. Так само ми покладаємось на передопераційну КТ коліна пацієнта та теле-рентгенограми ніг, щоб розробити персоналізовані шаблони на нашому комп'ютері. У цьому випадку ми 3D роздруковуємо гомілку пацієнта разом із шаблонами, які позначать площину різання в трьох площинах простору.
Ми робимо площину різання великогомілкової кістки з урахуванням 6 ступенів свободи відповідно до вказівок шаблону і відкриваємо остеотомію дистрактором до розрахункової висоти, зазначеної спеціальними надрукованими клинами або розпірками. Після відкриття цього віртуального простору ми фіксуємо гомілку в новому положенні за допомогою певної проксимальної фіксуючої пластини гомілки для остеотомії. Нарешті, ми видаляємо 3D-прокладку і заповнюємо остеотомію костером або власною кісткою пацієнта, залежно від кожного випадку. Як і при остеотомії стегнової кістки, ми завжди робимо кілька рентгенівських знімків, щоб переконатись, що корекція та фіксація є необхідними. Знову ж таки, використання 3D-напрямних полегшує нашу роботу в операційній, оскільки «віртуально оперував» пацієнта протягом попередніх тижнів.
На цих двох відео ви можете побачити операцію остеотомії стегнової кістки для корекції вальгусу Гену та остеотомії гомілки для корекції варикусу гену.
Середнє перебування в лікарні становить 3-4 дні. Ви можете ходити за допомогою милиць з другого дня хірургічного втручання і починати згинатись і продовжувати того самого дня. Реабілітація буде складатися з набуття рухливості суглобів (повного відновлення) та уникнення втрати м’язів внаслідок відмови. Ми проводимо рентгенографічний контроль протягом перших 3 місяців, доки консолідація не стане очевидною.
У 90% випадків результати опитування пацієнтів класифікують як відмінні або дуже добрі. Щодо потреби в протезі, якщо вибір випадків є правильним, то через 10 років лише 20% пацієнтів мали потребу в операції з метою встановлення протеза.