Вступ

фактор

За останні 20 років у Сполучених Штатах спостерігається різке зростання рівня ожиріння. У 2004 р. Лише одна держава мала ожиріння менше 20%. У більшості штатів рівень ожиріння становив щонайменше 25%, а в 6 з них він досягав тривожних 30% і більше [1,2]. Показано, що ожиріння збільшує захворюваність та смертність, в першу чергу від серцево-судинних захворювань, раку та інших метаболічних захворювань [3-6]. Пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик придбання спільноти [7] та внутрішньолікарняних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) [8-11]. Ожиріння також пов'язане з більшою кількістю днів перебування на апараті штучної вентиляції легенів, а також тривалим перебуванням у лікарні та інтенсивній терапії, факторами, які додатково збільшують ризик внутрішньолікарняних інфекцій [12-14] та внутрішньолікарняної смертності [15,16].

Етіологія підвищеного ризику зараження при ожирінні незрозуміла. Вважається, що ожиріння пов’язане з хронічним станом низькоякісного системного запалення через високу експресію цитокінів у крові людей із ожирінням [17,18]. Адипоцит вважається клітиною, яка виділяє велику кількість медіаторів запалення (інтерлейкін [IL] -1, фактор некрозу пухлини [TNF] -α, IL6, C-реактивний білок [CRP], лептин, вісфатин) [19,20] та протизапальні препарати (адипонектин, IL10) [21]. Запалення додатково посилюється шляхом індукції вроджених рецепторів імуноподібного імунітету TLR2 та TLR4, насичених вільних жирних кислот та інших метаболічних компонентів, які підвищені у пацієнтів із ожирінням, що призводить до секреції запальних цитокінів [22-24].

Багаторазова травма призводить до стану імуносупресії, що характеризується виділенням прозапальних цитокінів (IL1, IL6, IL8, TNF-α, CRP та інших: фактори комплементу, каскадні фактори згортання, білки гострої фази та нейроендокринні медіатори). У той же час протизапальні медіатори (IL-4, IL-10, IL-13, трансформуючий фактор росту [TFC] -β) індукуються і сильно експресуються, що призводить до стану посттравматичного імунопаралічу, синдром компенсаторної протизапальної реакції з анергічною імунною реакцією, неефективною щодо патогенних мікроорганізмів та імунізацій [17,25-27].

Теоретично ці умови повинні призвести до надзвичайно високого ризику зараження пацієнтів із ожирінням. Незважаючи на цей потенціал, дослідження на сьогоднішній день не визначили ожиріння як незалежний фактор ризику зараження серед загальної популяції травматизму. Метою цього дослідження було розглянути фактори ризику інфікування у пацієнтів з травмою та оцінити важливість ожиріння як незалежного фактора ризику внутрішньолікарняних інфекцій у цій популяції.

Методи

Дані про індекс маси тіла (ІМТ) у кг/м 2 площі поверхні тіла були зібрані та ретроспективно перевірені за допомогою реєстру травматологічних служб Медичного центру Університету Толедо. Цей медичний центр є травматологічним центром I рівня, підтвердженим Американським коледжем хірургів. З 1 січня 2008 року по 31 грудня 2008 року в це дослідження було включено 1294 пацієнта. Цей період був обраний для отримання необхідної мінімальної кількості пацієнтів із ожирінням (n = 275), для отримання сили 80%, щоб виявити 10% різницю в рівні зараження між випробовуваними (пацієнти з ожирінням) та контролем (не -об'єктивні особи).

Пацієнти віком до 18 років та вагітні або післяпологові пацієнти були виключені, оскільки ІМТ у цій популяції не є відображенням рівня їх ожиріння. Пацієнти, які потрапили до лікарні для коротких спостережень і були переведені чи виписані менш ніж за 24 години, також були виключені з дослідження, оскільки фактичне походження інфекції неможливо було дослідити. Це дослідження було зосереджене на частоті внутрішньолікарняних інфекцій. Оцінка після виписки була неможливою, оскільки значна частина пацієнтів із травмами була втрачена для подальшого спостереження.

Аналізовані змінні включали демографічні дані, супутні захворювання на цукровий діабет (DBT), гіпертонію, ішемічну хворобу серця (ІХС), застійну серцеву недостатність (ХСН), хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ), астму та інсульт в анамнезі. Характеристиками тяжкості травми та використання ресурсів, які були проаналізовані, були: Оцінка тяжкості травми (МКС) при надходженні, тривалість перебування в лікарні, тривалість перебування в реанімації та кількість днів на ШВЛ. Ці дві останні повідомляються для підгрупи пацієнтів, які використовували ці ресурси. Інфекції були виявлені відповідно до визначень Центрів контролю за захворюваннями (CDC) щодо внутрішньолікарняних інфекцій: інфекції сечовивідних шляхів (ІМП), пневмонія, інфекції на місці хірургічного втручання (SSI) або рани, первинні інфекції крові та інфекції, спричинені Clostridium difficile [28].

ІМТ розраховували для кожного пацієнта. Пацієнти були розділені на 4 групи: нормальна вага, ІМТ 2; надмірна вага, ІМТ від 25 до 29,9 кг/м 2; ожиріння, ІМТ від 30 до 39,9 кг/м 2; та екстремального ожиріння, ІМТ> 40 кг/м 2. Програмою статистичного аналізу був Статистичний пакет соціальних наук (SPSS для Windows, SPSS Inc, версія 9.0). У попередньому аналізі використовували однофакторні статистичні методи, щоб визначити, які фактори ризику були значущими для внутрішньолікарняних інфекцій. Дані аналізували за допомогою тесту хі-квадрат. Статистичну асоціацію оцінювали за коефіцієнтом шансів (АБО) АБО внутрішньолікарняної інфекції оцінювали на основі необроблених даних та багатовимірного логістичного регресійного аналізу з урахуванням потенційних незрозумілих факторів.

Результати

Повні дані були наявні на 1024 пацієнтах. Було 382 (37,3%) пацієнтів із нормальною вагою, 328 (32,01%) із надмірною вагою, 250 (24,44%) із ожирінням та 64 (16%) із патологічним ожирінням. Жінок було 392 (38,3%), чоловіків - 632 (61,7%). Не було різниці в рівні ожиріння між чоловіками та жінками. Середній вік становив 48,8 років, коливався від 18 до 102 років. ІМТ коливався від 14,8 до 66,4 кг/м 2, в середньому 27,97 кг/м 2. Рівень зараження серед населення світу становив 8,78%. Усього у 90 пацієнтів було виявлено 104 внутрішньолікарняні інфекції, розподілені як легеневі інфекції (55), ССІ або ранні інфекції (14), ІМП (27), інфекції кровообігу (5) та коліт Clostridium difficile (3).

Багатофакторний логістичний регресійний аналіз показав, що незалежними змінними, які виявились важливими факторами ризику, пов'язаними з інфекцією, були: ожиріння, вік, ІСС, тривалість перебування в реанімації, тривалість перебування в лікарні та множинні супутні захворювання (змінна, створена комбінацією частота ДБТ, ХСН, ХОЗЛ та ІХС. Навіть після контролю за віком та супутніми захворюваннями ожиріння було виявлено фактором ризику зараження. Факторами, які не були пов’язані з вищим ризиком зараження, були стать, кількість днів на ШВЛ і кожна із супутніх захворювань, перерахованих окремо: DBT, ХОЗЛ, гіпертонія, ІХС, хронічна ниркова недостатність, інсульт та астма в анамнезі (Таблиця 2).

ТАБЛИЦЯ 2: Багатофакторний аналіз прогнозних параметрів внутрішньолікарняних інфекцій

Ньюелл та ін. [8] встановив взаємозв'язок між ожирінням та підвищеним ризиком інтенсивної терапії та пневмонії. Подібним чином Досетт та ін. [9], виявили зв'язок між катетерами та інфекціями крові у критично хворих пацієнтів із травмою ожиріння. У хірургічного пацієнта ожиріння асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ССІ [31-33]. У цьому дослідженні ожиріння асоціювалось із загальним підвищеним ризиком внутрішньолікарняних інфекцій. Інфекціями, які мали статистично значущу асоціацію з ожирінням, були пневмонія та інфекція хірургічної рани. Інші 3 типи аналізованих інфекцій не досягли статистичної значущості. Це може бути пов'язано з низькою кількістю випадків зараження крові та коліту Clostridium difficile, виявлених у досліджуваній популяції. Тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії не була більшою у пацієнтів із ожирінням, хоча вона була статистично достовірно збільшена у групі захворюючих ожирінням (6,2%) порівняно з нормальною вагою (1,8%) та надмірною вагою (3,4%). ) та ожиріння (2,0%).

У цьому дослідженні ризик зараження після травми збільшився у 4,7 рази у пацієнтів із ожирінням та майже в 6 разів у пацієнтів із патологічним ожирінням порівняно з контролем. Хронічний запальний стан, який спостерігається у людей із ожирінням, пов’язаний із метаболічним синдромом: інсулінорезистентність, гіпертонія та дисліпідемія [45]. Рівень запалення корелює зі ступенем ожиріння. Адипоцити виділяють велику кількість прозапальних (лептин, IL-6, CRP, TNF-α, IL-1) та протизапальних (адипонектинових) медіаторів [47], які в кінцевому підсумку призводять до зміненої імунної відповіді з порушеною кількістю природних вбивць (KN), В і Т-клітин та нейтрофілів [48,49]. Ця втрата рівноваги в імунній системі та порушення запальної реакції можуть також відігравати роль у підвищеному ризику зараження у пацієнтів із ожирінням [47].

Хронічне запалення, виявлене при ожирінні, розглядається як основа для множинних супутніх захворювань пацієнта з ожирінням, включаючи ДАТ, гіпертонію, ІХС та астму [48-50]. Як зазначалося раніше, це дослідження показало, що у пацієнтів із ожирінням спостерігався вищий рівень множинних супутніх захворювань [4,51]. Окремі супутні захворювання не виявляли підвищеного ризику зараження; однак, коли їх поєднували як єдиний фактор, існував статистично підвищений ризик внутрішньолікарняних інфекцій. Попередні звіти не показали, що окремі супутні захворювання пов’язані з вищим ризиком внутрішньолікарняних інфекцій. Гіперглікемія, наявність центральних або сечових катетерів, перебування в лікарні та відділення інтенсивної терапії та кількість днів перебування на апараті штучної вентиляції легень були пов'язані з внутрішньолікарняними інфекціями [52,53]. Мінімальна кількість супутніх захворювань, пов’язаних із підвищеним ризиком зараження, становила 4, особливо ДБТ, ХСН, ХОЗЛ та ІХС. Іншими супутніми захворюваннями, включеними в модель, які не були статистично значущими, були: астма, хронічна ниркова недостатність, інсульт та гіпертонія в анамнезі.

Не було різниці між кількістю днів ІВЛ та тривалістю перебування в реанімації між 4 категоріями ІМТ. Хоча, коли брали до уваги лише 2 групи осіб, які страждають ожирінням та не страждали ожирінням, спостерігалося статистично значуще збільшення кількості днів на ШВЛ та тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії відповідно до поточної літератури про ожиріння та критичну допомогу [12].

У цій серії ожиріння асоціювалося з підвищеним ризиком зараження після травми, навіть після корекції на відомі фактори ризику зараження, що припускає, що хронічне запалення, виявлене у пацієнтів із ожирінням, може мати клінічні наслідки. Враховуючи, що ожиріння є фактором, який не може бути змінений у пацієнтів з травмою, дослідження повинно зосередитись на етіології зв'язку між ожирінням та інфекцією.

Обмеження цього дослідження здебільшого пов'язані з ретроспективним переглядом даних, який обмежує змінні, які можуть бути включені в модель. Наприклад, було неможливо оцінити ефективність зусиль з контролю глікемії, оскільки ця інформація не включена до реєстру травм. Не враховані фактори, які могли вплинути на результати, включають рівень глюкози в крові, АІС, ступінь рухливості та психологічні фактори після травми.

На закінчення, аналізи у цьому дослідженні вказують на те, що ожиріння є основним фактором ризику внутрішньолікарняних інфекцій серед загальної лікарні, яка отримала травму. Ця знахідка додає цінні дані до існуючих досліджень, пов’язаних із впливом ожиріння на частоту інфекцій. У кількох попередніх дослідженнях було встановлено зв'язок між ожирінням та підвищеним ризиком післяопераційних ускладнень, включаючи ССІ, пневмонію та інтенсивну терапію та катетерні інфекції. Дослідження ожиріння та травматизму проводились з важкими та тяжко пораненими пацієнтами, показуючи подібні результати.

На сьогоднішній день не проводилось досліджень, які б розглядали результати інфекцій серед загальної популяції хворих на травми. Це дослідження підтверджує попередні висновки, які передбачали ожиріння як фактор ризику інфікування у пацієнтів з травмою, які отримували лікування як хірургічним, так і нехірургічним шляхом. У неопераційну епоху травматизму визнання факторів ризику зараження має вирішальне значення для забезпечення найкращої допомоги пацієнтам у лікарні. Первинна профілактика була і буде найкращим підходом до лікування внутрішньолікарняних інфекцій.

Подальші проспективні дослідження з великою популяцією та різні методології необхідні для виявлення основних причин асоціації підвищеного ризику зараження у хворих із ожирінням. Необхідні також оцінки, які зосереджуються на важливості та внеску факторів, виявлених у пацієнтів із ожирінням, таких як надмірна експресія цитокінів, порушення імунної системи та гіперглікемія або резистентність до інсуліну. Крім того, слід проаналізувати внесок механічних факторів: фактори, які включають знижену рухливість, характерну для пацієнтів із ожирінням та патологією ожиріння, а також тривалість центральних або сечових катетерів у цій популяції.

Знання факторів ризику інфекцій покращує розуміння патофізіології внутрішньолікарняних інфекцій і, отже, пропонує інноваційні ідеї щодо їх більш ефективного запобігання.

♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді