Хвороба Гіршпрунга
Класифікація та зовнішні ресурси
гіршпрунга

Хвороба Гіршпрунга (HD) - це розлад живота, який виникає, коли частина або вся товста кишка або попередник шлунково-кишкового тракту не мають нервів і, отже, не функціонують. Під час нормального внутрішньоутробного розвитку клітини з нервового гребеня мігрують у товсту кишку (товсту кишку), утворюючи мережі нервів, які називаються сплетенням Ауербаха та сплетенням Мейснера. При хворобі Гіршспрунга міграція не є повною, і частина товстої кишки не має цих нервових тіл, які регулюють діяльність товстої кишки. Уражений сегмент товстої кишки не може розслабитися і пропустити стілець через товсту кишку, створюючи перешкоду. [1] У найбільш постраждалих людей розлад вражає частину товстої кишки, яка знаходиться найближче до заднього проходу. У рідкісних випадках відсутність нервових тіл охоплює більшу частину товстої кишки. У п’яти відсотках випадків уражається вся товста кишка. Також можуть бути уражені шлунок і стравохід. Також часто називають хворобою Гіршпрунга агангліонічний вроджений мегаколон.

Хвороба Гіршпрунга зустрічається приблизно у кожного з 5000 японських та американських дітей. Зазвичай діагностується у хлопчиків і вражає хлопців частіше, ніж дівчаток.

Зміст

  • 1 Історія та опис
  • 2 Патофізіологія
  • 3 Епідеміологія
  • 4 Генетична основа
    • 4.1 Протоонкогенний RET
    • 4.2 Інші гени
  • 5 Клінічна характеристика
  • 6 Діагностика
  • 7 Лікування
    • 7.1 Колостомія
    • 7.2 Процедури Свенсона, Соаве, Дюамеля та Болі
  • 8 асоційовані синдроми
  • 9 Див. Також
  • 10 Список використаної літератури
  • 11 Зовнішні посилання

Історія та опис

Перше повідомлення про хворобу Гіршпрунга датується 1691 р. [2] Однак хвороба була названа на честь датського лікаря Харальда Гіршпрунга - який вперше описав двох дітей, які померли від цієї хвороби в 1888 р. [3. 4]

Хвороба Гіршпрунга - це вроджений розлад товстої кишки, при якому певні клітини нерва, відомі як гангліозні клітини, відсутні, що спричинює хронічний запор. [5] Саме відсутність гангліозних клітин у міентеріальному сплетенні (сплетення Ауербаха) відповідає за рухливе живлення в кишечнику. Барієва клізма Незважаючи на те, що вона є основою діагностики Гіршпрунга, ректальна біопсія, яка показує відсутність гангліозних клітин, є певним методом діагностики.

Це була перша публікація важливого генетичного відкриття хвороби Мартуччіелло Джузеппе. та ін. у 1992 р. Автори описують випадок пацієнта із загальним агангліонозом товстої кишки, асоційованим з каріотипом 46, XX, дель 10 (q11,21 q21,2). [6] Основний ген хвороби Гіршпрунга був ідентифікований у цій хромосомній області 10, це був прото-онкоген RET. [7]

Звичайним методом лікування є "витяжна" операція, коли частина товстої кишки, яка має нервові клітини, витягується і зшивається разом у тій частині, де відсутні нервові клітини (Національний інформаційний центр з питань травлення). Тривалий час Гіршпрунг вважався багатофакторним розладом, де причиною вважалося поєднання природи та освіти. Однак у серпні 1993 р. Дві статті незалежних груп в Росії Генетика природи сказав, що хвороба Гіршпрунга може бути віднесена до ділянки хромосоми 10. [8] [9]

Це дослідження також припускає, що за розлад відповідає один ген. Однак дослідники не змогли його ізолювати.

Патофізіологія

Найбільш загальноприйнята теорія причини розвитку Гіршпрунга полягає в тому, що існує дефект краніокаудальної міграції нейробластів з нервового гребеня, який відбувається протягом перших 12 тижнів гестації. Дефекти диференціювання нейробластів на гангліозні клітини та прискорене руйнування гангліозних клітин у кишечнику також можуть сприяти розладу. [10]

Ця відсутність гангліозних клітин у підслизовому та міентеріальному сплетенні добре задокументована при хворобі Гіршпрунга. [11] При хворобі Гіршспрунга сегмент без нейронів (агангліонарний) стискається, внаслідок чого нормальний, проксимальний відділ кишечника розширюється зі стільцем. Вважається, що це звуження дистального відділу товстої кишки та відсутність розслаблення в агангліонарному сегменті спричинене браком нейронів, які містять синтазу оксиду азоту. [одинадцять]

Еквівалентним захворюванням у коней є синдром смертельно білого. [12]

Епідеміологія

За даними дослідження 1984 року, проведеного в штаті Меріленд, хвороба Гіршпрунга зустрічається у 18,6 на 100 000 живонароджених. [13] В Японії хвороба Гіршпрунга зустрічається приблизно подібним чином - приблизно одне з 5000 народжень (20 на 100 000). [14] Він частіше зустрічається у чоловіків, а не у жінок (4.32: 1), і порожній, а не у білих. [15] Дев'ять відсотків випадків Хіршпрунга також були діагностовані як такі, що мають синдром Дауна. [13] Більшість випадків діагностується до досягнення пацієнтом 10 років. [одинадцять]

Генетична основа

Деякі гени та специфічні ділянки хромосом (локусів) були показані або припущені до асоціації з хворобою Гіршпрунга:

Тип локусу гена OMIM
HSCR1 142623 RET 10q11.2
HSCR2 600155 ЄДНРБ 13q22
HSCR3 600837 GDNF 5p13.1-p12
HSCR4 131242 EDN3 20q13.2-q13.3
HSCR5 600156 ? 21q22
HSCR6 606874 ? 3 21 с
HSCR7 606875 ? 19q12
HSCR8 608462 ? 16q23
HSCR9 611644 ? 4q31-32
- 602229 SOX10 22q13
- 600423 ECE1 1p36.1
- 602018 NRTN 19p13.3
- 602595 SIP1 14q13-q21
- 191315 рік NTRK1 1q23.1
- 605802 ZEB2 2q22.3

Хвороба Гіршпрунга також може проявлятися як частина синдрому при синдромі Ваарденбурга-Шаха, синдромі Мовата-Вільсона, синдромі Гольдберга-Шпритцена і синдромі вродженої центральної гіповентиляції. [16]

На прото-онкоген RET припадає найбільша частка як сімейних, так і спорадичних випадків, з широким спектром мутацій, розподілених по всій кодуючій області. [17] Протоонкоген - це ген, який може спричинити рак, якщо він мутований або надмірно виражений.

Дослідження, опубліковані в 2002 році, припустили, що Hirschsprung може бути спричинений взаємодією двох білків, кодованих двома варіантами генів. Протоонкоген RET у хромосомі 10 був визначений одним із двох задіяних генів. Інший білок, з яким RET повинен взаємодіяти, щоб викликати хворобу Гіршспрунга EDNRB, називається і кодується геном ЄДНРБ розташована в 13 хромосомі.

Хвороба Гіршпрунга, гіпогангліоз, порушення моторики кишечника, порушення транзиту кишечника та інвагінація кишечника зареєстровані у домінуючих спадкових нейровісцеральних порфірій) Гостра інтермітуюча порфірія, спадкова копропорфірія, Porphyria variegata). Дітям може знадобитися тестування ферментів або ДНК на ці порушення, оскільки вони не можуть виробляти або виділяти препубертатні порфірини.

Протоонкоген RET

RET - це ген, який кодує білки, які допомагають клітинам нервових гребінків рухатися по травному тракту під час розвитку ембріона. Ці клітини нервового гребеня з часом утворюють пучки нервових клітин, які називаються гангліями. EDNRB кодує білки, які зв’язують ці нервові клітини з травним трактом. Таким чином, мутації цих двох генів можуть призвести безпосередньо до відсутності певних нервових волокон в товстій кишці. Опубліковане в червні 2004 року, дослідження показує, що є кілька гени, пов'язані з хворобою Гіршпрунга. [18] Крім того, нові дослідження показують, що мутації геномних послідовностей, що беруть участь у регуляції EDNRB, мають більший вплив на хворобу Гіршпрунга, ніж вважалося раніше.

RET може мутувати різними способами і пов’язаний із синдромом Дауна. Оскільки синдром Дауна супутній у двох відсотках випадків Гіршпрунга, існує ймовірність того, що РЕТ бере активну участь як у хворобі Гіршпрунга, так і у синдромі Дауна. Це також пов'язано з RET раком щитовидної залози та нейробластомою, яка є поширеним типом раку у дітей. Два з цих розладів частіше зустрічаються у пацієнтів Hirschsprung, ніж серед загальної популяції. Однією з функцій, яка контролює RET, є рух клітин нервового гребеня через кишечник у плода, що розвивається. Колишня мутація RET виникає при хворобі Гіршпрунга, вона стає найсерйознішим розладом.

Інші гени

Як повідомляється, ген нейрегуліну 3) NRG3) трансформується у деяких випадках хвороби Гіршпрунга. [19] Оскільки цей ген бере участь у формуванні кишкової нервової системи, цей ген, здається, бере участь у патогенезі принаймні деяких випадків хвороби Гіршпрунга.

Клінічні особливості

Хвороба Гіршпрунга зазвичай діагностується незабаром після народження, хоча вона може розвинутися в зрілому віці через наявність мегаколону або через те, що дитина не може пройти (перший) меконієвий стілець) [11] протягом 48 годин після пологів. Зазвичай 90% немовлят переносять перший меконій протягом 24 годин, а 99% - протягом 48 годин. Інші симптоми включають: блювоту зеленого або коричневого кольору, вибуховий стілець після того, як лікар вводить палець у пряму кишку, набряк живота, велика кількість газів та кров’яниста діарея.

Деякі випадки діагностуються пізніше, в дитячому віці, але, як правило, до 10 років. [11] У дитини може спостерігатися затримка калу, запор або здуття живота. [11] При захворюваності 1 на 5000 народжень найбільш цитованою характеристикою є відсутність гангліозних клітин: особливо у чоловіків 75 відсотків мають гангліозні клітини, вісім відсотків відсутні у всій товстій кишці та в кінці товстої кишки (пряма кишка). сигмовидної). Розширений відділ кишки розташований проксимальніше, тоді як звужений, агангліонарний відділ - дистально, ближче до кінця кишки. Відсутність гангліозних клітин призводить до стійкої надмірної стимуляції нервів в ураженій області, що призводить до скорочення.

У деяких надзвичайно рідкісних випадках відсутність гангліозних клітин продовжує поширюватися після корекційної операції, що призводить до численних операцій. Як правило, надстимульована товста кишка насправді поглинає мало або взагалі не харчується на користь пацієнту. Пацієнти, які страждають на рак щитовидної залози, можуть перетравлювати їжу правильно, але можуть неправильно вживати поживні речовини.

Діагностика

Остаточний діагноз ставлять за допомогою аспіраційної біопсії вузького дистального сегмента. [20] Гістологічне дослідження тканини показало б відсутність гангліозних нейронів. Вони включають діагностичні методи аноректальної манометрії, [21] барієву клізму та ректальну біопсію. Всмоктувальна ректальна біопсія вважається сучасним міжнародним золотим стандартом у діагностиці хвороби Гіршпрунга. [22]

Рентгенологічні результати також можуть допомогти у встановленні діагнозу. [2. 3] Кінеанографія (Контрастна флюороскопія середнього проходження аноректальної області) допомагає визначити рівень ураженої кишки.

Лікування

Лікування хвороби Гіршпрунга складається з хірургічного видалення (резекції) аномального відділу товстої кишки з подальшим реанастомозом.

Колостомія

Першим етапом лікування раніше була оборотна колостома. При такому підході кінець здорової кишки розрізають і прикріплюють до отвору, створеного в передній частині живота. Вміст кишечника виводиться через отвір у черевній порожнині та в мішок. Пізніше, при певній вазі, віці та стані дитини, «новий» функціональний кінець кишечника пов’язаний із заднім проходом. Перше хірургічне лікування, що включає хірургічну резекцію з подальшим реанастомозом без колостоми Це сталося в 1933 році лікарем Бейрда в Бірмінгемі у однорічного хлопчика.

Процедури Свенсона, Соаве, Дюамеля та Болі

Орвар Свенсон, який виявив причину Гіршпрунга, вперше здійснив своє хірургічне лікування, витягнуту операцію, в 1948 р. [24] Процедура витягування відновлює товсту кишку, з'єднавши функціональну частину кишечника з анусом. Протяжна процедура є типовим методом лікування Hirschsprung у молодих пацієнтів. Свенсон розробив оригінальну процедуру, і операція по витягуванню неодноразово змінювалась.

В даний час існує кілька різних хірургічних підходів, включаючи процедури Свенсона, Соаве, Дюамеля та Болі. Процедура Свенсона залишає невелику частину хворого кишечника. Процедура Соаве залишає зовнішню стінку товстої кишки незмінною. Процедура Боулі - це незначна модифікація процедури Соаве, тому іноді використовують термін "процедура Соаве-Боулі". [25] [26] Процедура Дюамеля використовує хірургічний степлер для з'єднання хорошого і поганого кишечника.

Для 15 відсотків дітей, які не отримують повного контролю над кишечником, доступні інші методи лікування. Запор можна виправити за допомогою проносних препаратів або дієти з високим вмістом клітковини. У таких пацієнтів сильне зневоднення може зіграти важливу роль у їхньому способі життя. Відсутність контролю над кишечником може бути вирішена за допомогою стоми, подібної до колостоми. Малонна (як) антеградна клізма товстої кишки також є варіантом. [27] У тузу Малоуна трубка проходить через черевну стінку до апендикса або, якщо є, до товстої кишки. Потім кишечник промивати щодня. [28] Діти віком до 6 років можуть самостійно вводити припливи щодня.

Якщо уражена частина нижньої кишки обмежена нижньою прямою кишкою, можуть бути проведені інші хірургічні втручання, такі як задня ректальна мієктомія.

Прогноз хороший у 17 відсотках випадків. Післяопераційний хронічний запор присутній у 7-8 відсотків оперованих випадків. Післяопераційний ентероколіт - важкий прояв, який спостерігається у 10% -20% оперованих пацієнтів.