Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) - науковий орган розповсюдження Clínica Las Condes, надзвичайно складної приватної чилійської лікарні, яка пов'язана з медичним факультетом Чилійського університету та акредитована Міжнародною спільною комісією. Цей щомісячний журнал публікує бібліографічні огляди біомедичної літератури, оновлення, клінічний досвід, отриманий з медичної практики, оригінальні статті та клінічні випадки з усіх галузей охорони здоров’я.
Кожне видання структуровано навколо центральної теми, яку організовує запрошений редактор, що спеціалізується на цій галузі медицини. Статті детально розробляють цю центральну тему, враховуючи їхні різні точки зору, і написані висококваліфікованими авторами з різних закладів охорони здоров’я, як чилійських, так і закордонних. Усі статті проходять процес рецензування.
Мета RMCLC - запропонувати першочерговий приклад оновлення для медичних працівників, крім того, що він є допоміжним інструментом для викладання та слугування навчальним матеріалом для студентів медичних та аспірантських студій та всієї кар'єри в галузі охорони здоров'я.
Індексується у:
Слідкуй за нами на:
- Резюме
- Ключові слова
- Резюме
- Ключові слова
- Вступ
- Резюме
- Ключові слова
- Резюме
- Ключові слова
- Вступ
- Етіологія
- Природна історія ptv
- Діагностика
- Додаткові дослідження
- Лікування
- Висновки
- Бібліографія
Перехідна втрата монокулярного зору (PTVM) є тривожним симптомом, який часто пов’язаний із змінами судин сітківки, і може мати важливі наслідки з боку ока та життєво важливої точки зору. Ось чому воно вимагає раннього та належного управління. Метою цієї статті є огляд основних причин, їх представлення, діагностики та лікування, таких як оклюзійні захворювання судин та розлади зорового нерва, серед інших.
Транзиторна монокулярна втрата зору (ТМВЛ) є тривожним симптомом, часто пов’язаним із судинними аномаліями сітківки, які можуть мати серйозні наслідки для зору та життя, тому їх слід терміново оцінювати та вимагати оперативного підходу. У цій статті буде розглянуто основні причини, їх презентацію, діагностику та лікування, такі як оклюзійні захворювання судин та аномалії зорового нерва.
Перехідна втрата монокулярного зору (PTVM) (1) є більш повним терміном, ніж "amaurosis fugax", оскільки в останньому не вказано, чи є прихильність моно- або бінокулярним, а з іншого боку, включає ці втрати зору несудинними походження. Зрозуміло, що ця тимчасова втрата зору триває більше пари секунд, але менше доби і не обов'язково є повною та повною.
Важливо визначити, є компроміс монокулярним або бінокулярним, оскільки це буде керувати місцем ураження, тобто дохіазматичним у першому випадку або ретрохіазматичним у другому. В анамнезі, це може бути важко визначити у великої групи пацієнтів, оскільки симптоми, які вони мають, можуть впливати на поле зору, іноді непомітно. Однак надзвичайно важливо вичерпати в клінічній історії деталі, які можуть направити на те чи інше походження, враховуючи, що у великому відсотку випадків фізичний огляд знаходиться в межах норми.
Серед причин PTVM є деякі життєво важкі компроміси, такі як значний сонний стеноз, який в кінцевому підсумку призводить до цереброваскулярної катастрофи, наприклад, або скроневого артеріїту. Ось чому обробка та початкове протистояння мають найвище значення. Очевидно, що вік виступу буде ключовим елементом, який слід врахувати під час першого протистояння.
Причини різноманітні і їх можна згрупувати за різними критеріями (2) (Таблиця 1).
Sd очної та/або орбітальної ішемії (порушення очної артерії).
Ішемія сітківки (тромбоз і емболії) або хоріоїдна ішемія.
Ураження переднього сегмента (ураження поверхні рогівки, глаукома закриття кута або синдром дисперсії пігменту).
Набряк ПАП (Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія).
Друз зорового нерва.
Вроджені зміни зорового нерва.
Демієлінізуюча оптична нейропатія. (Феномен Утоффа)
Компресивна оптична нейропатія.
Гігантськоклітинний артеріїт.
Причини судинного походження частіше трапляються у людей старшого віку, враховуючи їх зв’язок з атероматозною хворобою. На очний артеріальний потік можуть впливати емболи сітківки, що виникають в атероматозних бляшках сонних артерій або деяких її гілок або на рівні серця. Наявність цих емболій (плям Холленхорста) може бути задокументоване, якщо оцінка відбувається під час епізоду PTVM. Як правило, кампіметричні дефекти, що виникають у цій ситуації, є висотними.
Рідше ішемічні процеси сітківки викликані спазмом судин або важкою гіпотензією. У першому випадку припускають, що спазм судин викликаний зміненою реакцією на вазоактивні речовини тромбоцитарного походження (3) і представляється як звуження поля зору або як дифузні дефекти зору (4). Вік презентації може варіюватися від 17 до 78 років, а тривалість - від 1 до 5 хвилин.
Важка гіпотензія є третьою причиною ішемії сітківки, як правило, двосторонньої, і може бути спричинена постуральними змінами, судинорозширювальними засобами, гіповолемією або зменшенням серцевого викиду (5). Зазвичай це пов’язано з іншими системними симптомами, такими як сплутаність свідомості та ліпотимія.
Серед судинних причин у молодих пацієнтів ми повинні враховувати менш часті патології, такі як фіброзно-м’язова дисплазія сонної артерії (яка може бути іншим емболічним джерелом), гіперкоагулюючі стани, включаючи антифосфоліпідний синдром (6), а також системні васкуліти, такі як поліартеріїт нодозний (7) або системний червоний вовчак (8). У цих випадках є відповідна попередня історія хвороби, така як повторні аборти, тромбоз глибоких вен у пацієнтів нетипового віку тощо. Описані випадки щодо радіаційної токсичності та раптового підвищення внутрішньоочного тиску (9), але це набагато рідше.
Мігрень входить у диференціальний діагноз, особливо у молодих пацієнтів. Це пов’язано з головним болем і супроводжується „позитивними” зоровими симптомами (спалахи, спалахи). Відповідно до Міжнародної класифікації Товариства з головного болю (11), діагноз мігрені сітківки повинен ставитись лише у пацієнтів, які протягом декількох хвилин виявляють «позитивні» зорові явища та мають історію мігрені. Тільки за анамнезом неможливо розрізнити, чи є PTVM симптомом мігрені сітківки або вторинним для іншої причини, і тому повинен бути діагнозом виключення.
Гігантськоклітинний артеріїт або артеріїт скроневої артерії можуть підступно виглядати як неясний біль в очах, як правило, пов’язаний з головним болем. Це пов’язано з артеріальною передньою ішемічною зоровою нейропатією (NOIAA), симптоми та ознаки якої характерні. Це кульгавість під час жування, чутливість скроневої зони, відсутність пульсу в скроневій артерії та ін. Зустрічається у людей старшого віку, частіше у жінок. Втрата гостроти зору дуже важка (менше 20/200 у 60% випадків). Однак це рідкісна причина PTVM, навіть коли описано, що від 7% до 18% випадків NOIAA передують остаточній втраті зору. Клінічно це неможливо відрізнити від PTVM, пов'язаного із захворюваннями сонної артерії, хоча епізоди, як правило, коротші. Під час огляду на зоровому нерві з’являється блідий набряк сосочка, часто пов’язаний з ватними ексудатами сітківки та оклюзією артерії сітківки або циліоретинальної зони, що посилює погіршення зору. В рамках дослідження швидкість осідання або підвищений С-реактивний білок є припустимими. Підтвердженням є гістопатологічне дослідження біопсії скроневої артерії.
Природна історія ПТВ
Природний анамнез пацієнта з PTVM залежатиме від його віку та етіології (12). Ризик остаточної втрати зору в ураженому оці, вторинному при інфаркті сітківки через оклюзію артерії сітківки, становить від 1% до 2% на рік (13). З іншого боку, ризик виникнення цереброваскулярної аварії протягом 3 років згідно з NASCET (Північноамериканське симптоматичне каротидне ендартеректомічне дослідження) у пацієнтів із гемодинамічно значущим стенозом сонної артерії, який спричинив PTVM або TIA (транзиторна ішемічна атака ) це 25% (12). Нарешті, ризик смерті у пацієнтів з PTVM та атероматозним сонним стенозом становить приблизно 4% на рік (14) у зв'язку з гострим інфарктом міокарда. Подібний показник виявляється у пацієнтів із перехідними ішемічними атаками півкулі або сітківки (ТІА). Тому вважається, що PTVM є маркером системного атеросклерозу, і його слід негайно вивчати.
Це ґрунтується на анамнезі, і тому необхідно досягти максимальної деталізації опису події (її тривалості, подання «позитивних» або «негативних» симптомів та їх характеристик). Це дозволить у великій кількості випадків виявити можливу причину.
Супутні симптоми, такі як перелічені нижче, слід вивчити під час ретельного огляду систем та фізичного обстеження:
-
1.
Головний біль, болючість скроневої зони, жувальна кульгавість (пов’язана з артеріїтом гігантських клітин або скроневої артерії).
Біль в очному яблуці або перициліарній області (пов'язана із закриттям кута).
Сцинтиляюча скотома або фотопсія (пов'язана з корковою мігренню).
Біль у шиї (пов'язаний з розсіченням сонної артерії).
Іпсилатеральний синдром Горнера (пов'язаний з дисекцією сонної артерії).
Синкопа або ліпотимія (пов’язана із системною гіпотензією або синдромом гіпервіскозності).
Моторні або сенсорні аномалії, іпсилатеральні до фізичного огляду (що свідчить про іпсилатеральний сонний стеноз).
В рамках офтальмологічного фізичного обстеження слід виключити місцеві причини, такі як зміни переднього полюса, такі як кератит сикка або глаукома через закриття кута, але також інші елементи, що свідчать про місцеву ішемію, такі як емболії сітківки, венозний застій або ознаки ішемічної оптичної нейропатії. неартеріальний. Коротко нагадуючи, останній матиме набряковий зоровий нерв (гіперемований або злегка блідий), перипапілярні крововиливи (приблизно 70%), іноді бавовняні ексудати, а контралатеральний нерв буде мати мінімальне або відсутність екскавації («диск із загрозою»). Це представляється як раптова втрата зору (від годин до днів), яка є безболісною, зі змінним компромісом, із зміною кольорового зору та зіничних рефлексів і візуальний прогноз, як правило, мінливий (42% пацієнтів з початковим ВА гіршим за 20/62 покращено 3 лінії Снеллена в дослідженні IONDT) (15).
Вивчення епізоду ПТВМ буде залежати від віку пацієнта. Для того, щоб оптимізувати співвідношення витрат і вигод та враховуючи, що у молодих пацієнтів, як правило, вони мають доброякісне походження, важливо оцінити пацієнта в глобальному масштабі, з особливим акцентом на поточний та віддалений анамнез, шукаючи ознаки чи симптоми які можуть бути спрямовані на причину розвитку судинної системи, на додаток до ретельного офтальмологічного обстеження, яке часто має доповнюватися неврологічним обстеженням. Існує кілька мінімальних лабораторних досліджень, які здаються доцільними для замовлення недорогих та малоінвазивних, таких як загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів та швидкістю осідання, КТФТ, антинуклеарні антитіла, повна сеча та загальний холестерин, щоб виключити гіперхолестеринемію або тимчасовий артеріїт на прикладі . Коли є такі фактори ризику, як системні ознаки судинно-оклюзійних явищ, ділянки ішемії сітківки, що виявляються при фізикальному огляді, або в минулому перехідні ішемічні атаки (ТІА), доцільно виключити коагулопатії або васкуліт за допомогою відповідних тестів.
Для того, щоб виключити можливе емболічне джерело, будь то каротидне або серцеве, ми маємо мінімально інвазивні тести, такі як каротидна доплерографія та ехокардіографія, відповідно, віддаючи перевагу першому з них, оскільки принаймні два дослідження показали, що ішемія сітківки викликана емболіями. сонне походження частіше (16, 17). Використання комп’ютерної осьової томографії або магнітно-резонансної томографії корисно, коли ультразвук недоступний або ненадійний.
Якщо локальної причини на очному рівні не виявлено, слід дотримуватися рекомендацій відповідно до результатів проведеного системного дослідження. Якщо підозрюється, що PTVM пов’язаний із спазмом судин, використання блокаторів кальцієвих каналів може зменшити його частоту (18). Як загальну рекомендацію слід розпочати лікування антиагрегантами тромбоцитів (аспірину від 50 до 325 мг на добу), а також слід керувати можливими факторами ризику розвитку атеросклеротичних захворювань, такими як високий кров'яний тиск, куріння, малорухливий спосіб життя, споживання алкоголю та рівень холестерину. оптимізований.
У тому випадку, якщо дослідження сонної артерії виявляє гемодинамічно значущий стеноз у пацієнта з PTVM (більше 70%) та з “високими” факторами ризику (більше трьох згідно з дослідженням NASCET - таблиця 2) (19), рекомендується провести каротидну ендартеректомію, оскільки це зменшує ризик майбутнього інсульту (20). Встановлено, що ризик розвитку судинної катастрофи протягом трьох років у цієї групи пацієнтів з високими факторами ризику нижчий у тих, хто представив PTVM (10%), ніж у тих, хто представив TIA (20%) (12), а тому хірургічне втручання не рекомендується усім пацієнтам із PTVM та значним стенозом.
Фактори ризику інсульту у пацієнтів з ПМТКТ згідно з Насцетом.