Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

діаб

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Продовження публікації як "Ендокринологія, діабет та харчування". Більше інформації

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Розширений Індекс наукового цитування, Звіти про цитування журналів/Наукове видання, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Патофізіологія. «Зловісний октет перелому у пацієнта з dm2»
  • Діагностичний та терапевтичний підхід
  • Висновки
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

Цукровий діабет 2 типу - це захворювання з величезною поширеністю та захворюваністю, які зростають. Остеопоротичний перелом належить до так званих "некласичних" ускладнень діабету і довгий час ігнорується, можливо, через його складний діагностичний та терапевтичний підхід. Звичайні засоби профілактики крихкості переломів, такі як FRAX та денситометрія кісток, не продемонстрували достатньої ефективності у цих пацієнтів, оскільки вони недооцінюють ризик. Нові методи оцінки кісткової тканини, такі як оцінка трабекулярної кістки або маркери ремоделювання кісток, можуть бути корисними, хоча вони вимагають додаткових наукових доказів, щоб рекомендувати їх використання в звичайній клінічній практиці. Особливі характеристики його патофізіології зумовлюють появу переломів без існування денситометричних змін, що можна кваліфікувати як "діабетичний парадокс".

Збільшується поширеність та захворюваність на цукровий діабет 2 типу. Остеопоротичні переломи є одними з «некласичних» ускладнень діабету, і їх довго не помічали, можливо, через їх складний діагностичний та терапевтичний підхід. Звичайні засоби для запобігання переломів крихкості (такі як інструмент оцінки ризику переломів та денситометрія кісток) занижують ризик переломів у хворих на цукровий діабет 2 типу. Нові методи, такі як оцінка трабекулярної кістки або маркери кісткового обороту, можуть бути корисними, однак потрібні більші наукові докази, щоб рекомендувати їх використання в клінічній практиці. Особливі характеристики їх патофізіології призводять до зменшення реконструкції кісток при нормальній або навіть підвищеній мінеральній щільності кісток, але з низькою якістю. Ці зміни призводять до виникнення остеопоротичних переломів без ознак денситометричних змін, які можна було б назвати „діабетичним парадоксом”.

Існує безліч епідеміологічних досліджень, зосереджених на підході до класичних ускладнень діабету. Величезна - і зростаюча - поширеність цієї патології робить її основною проблемою охорони здоров’я. Однак остеопороз при цукровому діабеті 2 типу (ДМ2) становить «тиху епідемію», оскільки складно оцінити, оскільки він протікає безсимптомно, доки не з’явиться перелом.

Вивчення та профілактика остеопорозу у цих пацієнтів є складним завданням, оскільки звичайні методи діагностики не є корисними 1. Патофізіологічний механізм, що лежить в основі цієї патології, призводить до появи кістки з нормальною або підвищеною щільністю, але низькою стійкістю через зміну її мікроархітектури, ступінь обороту та накопичення уражень. Існує кілька досліджень, які виявляють цей "діабетичний парадокс", демонструючи збільшення переломів крихкості у цих пацієнтів, незважаючи на нормальну щільність кісток 2-4. Мета-аналіз Janghorbani et al. 5 зроблено висновок про відносний ризик перелому стегна у пацієнтів із СД2 1,7 після аналізу 12 досліджень з цього приводу.

З іншого боку, ми повинні враховувати значну захворюваність, економічні витрати та вплив на якість життя пацієнта при переломі крихкості через зменшення фізичної працездатності та більший ступінь залежності 6,7. Все це породжує попит на фахівця для кращого підходу та вирішення цього ускладнення діабету.

Патофізіологія. «Зловісний октет перелому у пацієнта з ДМ2»

Для того, щоб зрозуміти цей складний набір факторів, що беруть участь у патогенезі, можна скласти схему у вигляді «зловісного октету» генезису перелому крихкості (рис. 1), в якому буде присутнє наступне:

    1.

Прямий вплив гіперглікемії на кісткові клітини. Гіперглікемія була пов'язана зі зниженням дозрівання, функції та моторики остеокластів. Це показано, наприклад, у дослідженні, проведеному на клітинних моделях, яке вимірює вплив впливу середовища з високою концентрацією глюкози на індукований RANK-L остеокластогенез. Для цього вони вимірюють активацію остеокластогенезу шляхом визначення стійкої до кислоти фосфатази тартрату, експресії рецептора кальцитоніну (типового для зрілого остеокласту), катепсину К та активності каспази 3. Спостерігалось зменшення всіх цих маркерів. остеокластична активність за наявності гіперглікемії. Подібним чином вивчалася міграційна здатність та рухливість остеокластів, які, як виявилося, знижувались у тих, хто зазнав більш високої концентрації глюкози. Отже, робиться висновок, що вплив гіперглікемії спричиняє зміни в остеокласті на різних рівнях: менша формація, зниження активності та зниження моторики, з труднощами досягаючи мікророзривів для їх відновлення 11 .

Непрямі наслідки гіперглікемії. Іншим непрямим механізмом, за яким діє гіперглікемія, є вироблення прогресивних продуктів глікації, що значно збільшується у хворих на цукровий діабет. Гліклація змінює структуру самородних білків, їх фізико-хімічні властивості та біологічні функції. Випадок застосування пентозидину є одним з найбільш вивчених у пацієнтів з діабетом. Такі дослідження, як опубліковане Ямамото та співавт. 12 показали, що рівень пентозидину був пов'язаний з переломами хребців, незалежно від ускладнень діабету, його тривалості, лікування інсуліном або глітазонами або інших відомих факторів ризику, таких як алкоголь, тютюн тощо.

Подібним чином гіперглікемія опосередковано пов'язана зі збільшенням окисного стресу та гіперкальціурією, що може призвести до зміни структури кісткової тканини та її мінералізації 13 .

Гіповітаміноз D. На додаток до гіперглікемії, існують інші важливі фактори, що впливають на крихкість кісток у пацієнтів з ДМ2, такі як дефіцит вітаміну D. Кілька досліджень показують зворотну зв'язок між вітаміном D і ДМ2, як показано в недавньому огляді 14. Цей дефіцит породжує меншу мінералізацію, збільшує прозапальний стан і, крім того, збільшує ризик падінь через роль, яку він продемонстрував на рівні скелетних м’язів. Крім того, мета-аналіз рандомізованих досліджень дійшов висновку, що добавки вітаміну D (дози 700-1000 МО/день) можуть зменшити ризик падінь на 19% 16 .

Гормони Гіперінсулінізм, наявний на початкових стадіях СД2, був висунутий як один із найважливіших факторів для розуміння діабетичного парадоксу 17. Інсулін брав би участь у збільшенні мінеральної щільності кісткової тканини у цих пацієнтів порівняно із втратою щільності, типовою для цукрового діабету 1 типу, яка починається з інсулінопенії на ранніх стадіях життя, що спричинятиме відсутність досягнення адекватної пікової кісткової маси. На більш запущених стадіях захворювання, при яких відбувається погіршення стану бета-клітини, цей анаболічний ефект буде втрачений.

З іншого боку, ми маємо все більше наукових доказів про те, яку роль відіграє система інкретину на кісткову тканину цих пацієнтів. Дослідження на моделях на тваринах, мабуть, демонструють анаболічний ефект, такий як той, проведений на оваріектомізованій моделі щурів Ма та співавт. 18, в якому було показано, що введення екзендіну-4 сприяє формуванню кісток (за рахунок збільшення кількості остеобластів на кожну поверхню кістки та аміно-кінцевих маркерів утворення пропептидів проколагену типу 1 та остеокальцину) та інгібування резорбції (зменшення кількості остеокластів, рівні дезоксипіридиноліну та карбокси-кінцевого телопептиду колагену типу 1 та збільшення співвідношення остеопротегерин/RANK). Інше дослідження, проведене на тваринній моделі миші з дефіцитом рецептора лептину, також продемонструвало позитивний вплив на кістку нового потрійного аналога рецепторів шлункового інгібуючого поліпептиду (GIP), глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP1) та глюкагону 19 .

Ожиріння. Це, без сумніву, один із найбільш обговорюваних факторів. Традиційно він отримував позитивний вплив на кісткову тканину через збільшення механічного навантаження, що стимулює остеоцит, або через перетворення андрогенів в естрогени. Однак у дослідженні, проведеному на моделі яєчників на тваринах щурів, збільшення ваги та естрогену за допомогою дієти з високим відсотком жиру не призвело до поліпшення властивостей кісткової тканини 20. З іншого боку, більшість досліджень, проведених щодо асоціації ваги та щільності кісток, були поперечними. У дослідженні здоров’я, старіння та складу тіла проводиться поздовжнє дослідження на вибірці 2570 осіб, де за допомогою денситометрії спостерігається, що пацієнти з ожирінням втрачали на 0,003 г/см 2 на рік більше, ніж дорослі з нормальною вагою (р 0,001 ) двадцять один . В даний час цей сприятливий ефект ставиться під сумнів, серед інших причин, через прозапальний стан, який він генерує з вивільненням кількох цитокінів (IL-6, TNF-альфа та ін.). Це сприяло б як резорбції кісток, так і ангіопатії 22,23, з подальшим збільшенням ризику падінь. Все це сприяло б збільшенню ризику переломів у цих пацієнтів 24 .

Підвищений рівень склеростину. Роль канонічного шляху Wnt у кістковій тканині добре відома, коли через каскад сигналів він активує транскрипцію генів з анаболічним ефектом і контролює остеобласт на різних рівнях: диференціації, проліферації та кінцевій функції 25. Склеростин, який, як було показано, значно підвищений у пацієнтів з ДМ2, є інгібітором цього анаболічного кісткового шляху. Подібним чином, зв'язок між підвищеним рівнем склеростину у жінок з ДМ2 та переломом хребців нещодавно був продемонстрований у ряді досліджень 26,27 .

Не менш важлива роль, яку цей шлях відіграє в інших біологічних процесах, пов'язаних із серцево-судинними захворюваннями. Дослідження, опубліковане Моралесом-Сантаною та співавт. показано зв'язок між ендогенними рівнями інгібітора шляху WNT (склеростин) та атеросклеротичним ураженням у пацієнтів із СД2 28. Залишається визначити, чи сприяє цей зв’язок між склеростином та захворюваннями артерій підвищеному ризику падінь.

Ризик падіння. Зростання падінь у хворих на СД2 є фактом, який принципово зумовлений ангіопатією (ретинопатія, полінейропатія та ін.), Що, безсумнівно, сприяє появі переломів. Ангіопатія тісно пов'язана з остеопоротичним переломом у вигляді "патогенної діади", що було підтверджено в різних дослідженнях, в яких було показано, що обидва вони мають не тільки загальні фактори ризику, але і однакові патогенні шляхи, такі як вже згаданий ВНТ або через OPG/RANK-L 28-31 .

На додаток до артеріопатії, у цих пацієнтів сприяють інші фактори, такі як дефіцит вітаміну D, згаданий вище, гіпоглікемія або "поліфармація" цих пацієнтів.

Пероральні протидіабетичні засоби. Огляд цього року від Meier et al. 32 наголошує на важливості використання певних протидіабетичних препаратів для безпеки на рівні кісток. Окремо слід згадати глитазони 33,34 та інгібітори котранспортера натрію-глюкози типу 2 (SGLT-2) 35 через потенційно підвищений ризик переломів. Останні показали, що на моделі тварин, що не хворі на цукровий діабет, зменшують об’єм трабекулярної кістки 36, а на моделі діабетичних мишей вони не виявляють жодних поліпшень на рівні кісток, незважаючи на кращий рівень глікемічного контролю. Також у дослідженні серцево-судинної системи канагліфлозину (CANVAS), в якому брали участь 4327 учасників, виявлено підвищений ризик переломів - 4% проти 2,6% - у пацієнтів із СД2, які отримували канагліфлозин проти плацебо 37 .