ПРОДОВЖЕННЯ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ

Парентеральне надходження рідин та електролітів

Рідини та електроліти

Д-р Дейзі Бокангель Херес *, д-р Хорхе Салазар Фуентес **

* Дитячий нефролог. Лікарня інтенсивної терапії лікарні дель Ніньо "Доктор Овідіо Аліага Урія". Мир.
** Дитячий інтенсив. Клініка "Caja Petrolera de Salud". Лікарня інтенсивної терапії лікарні дель Ніньо "Доктор Овідіо Аліага Урія". Мир.

Введення рідин та електролітів є надзвичайно важливим для підтримки життєдіяльності та гомеостазу. Педіатричний пацієнт, коли голодує через інтеркурентні захворювання, має патологічні втрати або не може застосовувати пероральний шлях з будь-яких причин, вимагає достатньої кількості парентеральних рідин та електролітів, щоб оптимально задовольнити свої метаболічні потреби.

Раціональний підхід до цього розділу практики кожного педіатра передбачає такі основні та послідовні принципи:

  1. Встановіть ступінь зневоднення.
  2. Обчисліть вагу здорової дитини.
  3. Започаткуйте швидкі заряди на основі правил за важкої зневодненої діареї.
  4. Обчисліть базальні потреби.
  5. Обчисліть втрати води, натрію та калію відповідно до ступеня зневоднення та часу хвороби.
  6. Складіть терапевтичну схему з парентеральними рідинами, враховуючи базові вимоги, розраховані втрати, постійні втрати та тип дегідратації (ізо-, гіпо- або гіпернатріємічна).

Ми вважаємо дуже важливим постійно мати таке мінімальне обладнання та матеріали для проведення гідроелектролітичної заміни:

  1. Обладнання для введення рідини
  • Обладнання для інфузій.
  • Периферійні ендовенозні катетери.
  • Кріпильні елементи.
  1. Ендовенозні розчини
  • 5% розчин декстрози.
  • 20% хлориду натрію.
  • 20% хлористого калію.
  • 0,9% фізіологічний розчин
  • Лактатний дзвінок (розчин Хартмана)
  • Білкові або небілкові колоїди.

Відповідно до схеми, викладеної в попередньому параграфі, нижче ми описуємо практичну та просту методику, яка дозволяє раціонально гідроелектролітично компенсувати дисбаланси, які ми, лікарі-педіатри, найчастіше лікуємо.

A. Встановіть ступінь (відсоток) зневоднення

рідин

В. Обчисліть вагу здорової дитини

Вага до захворювання (вага здорової дитини) обчислюється за допомогою простого правила трьох, що враховує поточну вагу плюс втрата. Наприклад: пацієнт, який приходить на консультацію з поточною вагою 15 кілограмів і з легким ступенем зневоднення, має втрату 3%; Тоді 15 кілограмів - це 97% ваги здорової дитини, тобто коли дитина була зволоженою: (100% 3% = 97%). За простим правилом трьох:

Це означає, що пацієнт втратив півкілограма при поточній хворобі (15,5 кг 15 кг = 0,5 кг), що становить 500 мл води, оскільки 1 г = 1 мл.

Інший еквівалентний спосіб проілюстрований нижче:

Якщо зневоднення становить 3%, вага здорової дитини буде = поточна вага ÷ 0,97
Якщо це 6%, вага здорової дитини буде = поточна вага ÷ 0,94
Якщо це 9%, вага здорової дитини буде = поточна вага ÷ 0,91
Якщо це 5%, вага здорової дитини буде = поточна вага ÷ 0,95
Якщо це 10%, вага здорової дитини буде = поточна вага ÷ 0,90
Якщо це 15%, вага здорової дитини буде = поточна вага ÷ 0,85

У прикладі пацієнта 15 кг із 3% зневодненням ми маємо:

15 кг ÷ 0,97 = 15,5

C. Обчисліть швидкий заряд

З кристалоїдними розчинами (лактат Рінгера або 0,9% фізіологічний розчин):

Протягом першої години: 50 мл/кг/годину
Другу годину: 25 мл/кг/годину
На третю годину: 25 мл/кг/годину

Друге та третє навантаження будуть вводитись відповідно до потреб пацієнта.

D. Обчисліть базальну потребу

1. Методом поверхні тіла (СК). Цей метод застосовується лише у дітей старше 10 кілограмів, які підтримують стабільні метаболічні потреби. Див. Вікно №2.

Площа поверхні тіла обчислюється за допомогою номограми або наступної формули:

2. За методом HollidaySegar. Цей метод вимірює потреби у воді, обчислюючи передбачувану потребу в калоріях, припускаючи, що на кожні 100 ккал, що метаболізується, потрібно 100 мл води. Цей метод не корисний дітям молодше 30 днів. Див. Таблицю 3.

Наприклад, для 35-кілограмової дитини потрібно:

Базовий розчин готують у 5% декстрозі, додаючи концентрат натрію (хлоруроза, натрій) та калієвий концентрат (калій, потазій). Врахуйте, що на кожен мл цих 20% розчинів припадає 3,4 мекв натрію та 2,7 мекв калію відповідно.

Для розрахунку гідроелектролітичної потреби новонародженого ми використовуємо таку схему:

Слід врахувати, що у новонароджених (НБ) дуже важливо враховувати потребу в глюкозі. Для підтримки нормоглікемії (від 40 до 100 мг/дл) у недоношених дітей необхідна швидкість інфузії глюкози від 5 до 6 мг/кг/хв; тоді як для доношених дітей він розрахований на 3-5 мг/кг/хв. Формула для розрахунку швидкості інфузії:

Для 2-кілограмової дитини, яка отримує 120 мл 10% декстрози, швидкість інфузії становить:

Необхідно ретельно контролювати швидкість інфузії, щоб уникнути гіпер- або гіпоглікемії; за наявності цієї останньої події швидкість інфузії можна збільшити до 8 мг/кг/хв.

Натрій і калій вводять через 48 годин життя зі швидкістю 3 мекв/кг/день натрію та 2 мекв/кг/день калію (тільки в NB ці електроліти розраховуються на кілограм ваги, а не на кожні 100 мл розчин для введення).

E. Обчисліть втрати води, натрію та калію

Він складається із заміщення рідин, втрачених пропорційно позаклітинній та внутрішньоклітинній рідині (LEC, LIC).

1) Втрати води розраховуються відповідно до відсотка зневоднення та вікової групи, до якої належить пацієнт (немовля або дитина) згідно з таблицею 1.

2) Обчисліть втрати електролітів відповідно до днів, що минули із захворюванням:

  • Визначте втрату відсіків. Як видно з таблиці №4, відповідно до днів хвороби визначається пропорція, яка призначається кожному відсіку від загальної втрати рідини.

Іншими словами, якщо пацієнт втратив 500 мл при 5-денній хворобі (більше 3 днів), втрата позаклітинної рідини становила 300 мл (500 х 0,6 = 300 мл), а втрата внутрішньоклітинної рідини становила 200 мл (500 х 0,4 = 200 мл).

  • Визначте кількість електролітів відповідно до відсіку. Кількість електролітів у двох відділеннях становить 140 мекв натрію на літр LEC та 150 мекв калію на літр LIC. З метою заміщення натрієм з LIC та калієм з LEC нехтують, оскільки їх концентрація є мінімальною порівняно з іншим відділенням. Таким чином, коли хвороба триває менше 3 днів, втрата натрію замінюється на 80% втраченого об’єму рідини (коефіцієнт розподілу натрію або fNa = 0,8), а втрата калію - на 20% (fK = 0,2). Таким же чином, коли це триває 3 і більше днів, fNa = 0,6 і fK = 0,4 (див. Таблицю 4).

Таким чином, якщо пацієнт у прикладі втратив 500 мл рідини, 300 мл належать до LEC (60%), що відповідає 42 мЕкв втрат натрію з цього відділення:

Решта 40% належить LIC (200 мл), що відповідає 30 мЕкв втрат калію:

F. Встановіть терапевтичну схему з парентеральними рідинами

1) Ізонатріємічна дегідратація

Наведіть основну вимогу плюс втрати.

  • Розрахуйте потребу в базальній рідині та електроліті. Розрахунок базальної потреби завжди повинен проводитися з урахуванням ваги здорової дитини, тобто ваги, яку він мав до захворювання. Це робиться методом Холлідей-Сегара. У прикладі вимога розрахована не на 15 кілограмів, а на 15,5 кілограмів. Таким чином, потреба у воді становить 1275 мл, натрію 38,25 мекв і калію 25,5 мекв.
  • Наведіть основну вимогу плюс втрати. Втрати необхідно замінити за 24 години, розподіливши першу половину за вісім годин, а решту - за наступні 16 годин. Це означає, що в перші вісім годин увійде перша половина втрат плюс третина загальної базальної потреби; Протягом наступних восьми годин чверть втрат і третина базової потреби та заміна дня завершуються такою ж сумою за другий вісім годин, як це видно з наступного прикладу. Див. Таблицю №5.

Воду вводять у вигляді 5% декстрози, оскільки на кожні 100 мл метаболізованої води потрібно 5 г глюкози.

  • Попередні навантаження. Якщо пацієнт отримав попереднє навантаження кристалоїдних розчинів для лікування шоку, об’єм води та електролітів буде відніматися відповідно до концентрації введеного розчину. Концентрації електролітів у найбільш використовуваних розчинах наведені в таблиці №6.

Запобіжні заходи:

  • Швидкий заряд при введенні пацієнтам із сильним зневодненням у багатьох випадках перевищує попередні втрати, тому його розрахунок є важливим, щоб уникнути гіперволемії.
  • Швидке заряджання потрібно вводити в найкоротші терміни, вирішуючи шоковий стан протягом першої години їзди.
  • Розрахунок навантажень та розчинів у людей з сильним недоїданням проводитиметься відповідно до правил ведення лікування для цього типу пацієнтів; однак база розрахунку базової потреби не змінюється.

2) Гіпонатріємічна дегідратація

Для розрахунку гіпонатріємічної дегідратації процедура точно така ж, як і при ізонаремічній дегідратації, за винятком того, що додатковий дефіцит натрію повинен додаватися до втрат. Ці додаткові втрати розраховуються за такою формулою:

Дефіцит Na = = (бажаний Na - фактичний Na) x 0,6 x кг

Фактор 0,6 відповідає видимому розподілу натрію в LEC/LIC у дітей із захворюваннями, що дорівнює або перевищує 3 дні.

Оскільки швидка корекція гіпонатріємії може спричинити центральний понтієвий мієліноліз, рекомендується не підвищувати концентрацію натрію швидко, тобто не більше ніж 10 до 20 мекв/л за 24 години вище наведеного натрію (або поточного натрію), НЕ перевищуючи цей діапазон у безсимптомних пацієнтів. Швидші кроки зарезервовані для пацієнтів із симптомами.

Приклад: та сама 15,5-кілограмова дитина, але яка приймається із вмістом натрію в сироватці 120 мекв/л. Див. Таблицю 7.

Рішення 3% хлорид натрію слід вводити лише за наявності судом, викликаних гіпонатріємією.

Цей тип розчину досягається змішуванням 89 мл 0,9% фізіологічної сироватки та 11 мл 20% концентрату хлориду натрію, який ми комерційно відомі як клоруроза або натрій, в ампулах по 10 та 20 мл.

Існує два альтернативні способи його адміністрування:

а) З підготовленого розчину розрахувати 10-12 мл/кг і вводити внутрішньовенно інфузійно протягом однієї години.

b) Як варіант, для розрахунку обсягу 3% хлориду натрію, необхідного для підвищення натрію на X мЕкв/л, застосовується наступна операція:

Кількість 3% NaCl в мл = [XmEq/L x маса тіла (кг)] x 0,6 L/kg

Де XmEq/L = ідеальний Na (125 мекв/L) - справжній Na

Фіксована цифра 125 мекв/л вважається ідеальним натрієм, оскільки ми хочемо досягти швидкого підвищення цього іона. Тільки за цієї обставини ми маємо право підняти ідеальний натрій більш ніж на 10-15 балів над реальним натрієм.

Розрахований об’єм також буде вводитися у вигляді інфузійної інфузії протягом однієї години.

3) Гіпернатріємічна дегідратація

Потреби в базальній рідині та електролітах розраховуються, як уже згадувалося в ізотратремічній та гіпонатріємічній дегідратації. При втратах вільна втрата води обчислюється спочатку відповідно до рівня натрію в сироватці крові. Втрата вільної води відповідає втраті води без розчинених речовин в процесі зневоднення; тому його також слід замінювати без розчинених речовин, що дозволить знизити концентрацію натрію до нормальних рівнів. Для цього розрахунку дотримується наступне правило:

Дефіцит вільної води = (поточний Na - ідеальний Na) x F x вага (кг)

F = 3 або 4 (мл), залежно від поточної концентрації натрію:

  • Для натрію більше 170 мекв/л: 3 мл води/кг маси тіла для зменшення вмісту натрію в сироватці на 1 мекв/л.
  • Для натрію менше або рівного 170 мекв/л: 4 мл води/кг ваги.

Розрахунок втрат натрію та калію проводиться виключно на основі невільних втрат води. Щоб уникнути важких неврологічних ускладнень, спричинених швидким зниженням вмісту натрію в сироватці крові, його не слід зменшувати більш ніж на 10-15 мекв/л за 24 години. Цього можна досягти, розділивши безкоштовну заміну води на два або більше 24-годинних періоди.

Приклад: та сама дитина вагою 15 кг, з даними про помірне зневоднення (6%) і натрію в сироватці 165 мекв/л. Для розрахунку вага цієї дитини до хвороби становить 16 кг (15 кг ÷ 0,94 = 16 кг).

Його загальний дефіцит вільної води = (165-155) x 4mEq/L x 16 Kg = 640 мл.

Нормальне значення від 135 до 145 мекв не вважається ідеальним натрієм, але лише на 10-15 мекв менше фактичного натрію. Таким чином, зменшення цього іона в крові буде поступовим, таким чином запобігаючи згаданим неврологічним ускладненням. Див. Таблицю 8.

Цю загальну кількість слід вводити рівномірно (кожні 6 - 8 годин) протягом 24 годин. В кінці них лікування гіпернатріємічної дегідратації продовжується відповідно до нових лабораторних контролів.


Лікування гіпокаліємії

Заміна дефіциту калію проводиться, як було встановлено раніше в попередніх таблицях. Інший метод розрахунку, який ми використовуємо для заміщення (наприклад, при недоїданій каліопенічній нефропатії), полягає у введенні 4-8 мекв калію на 100 мл. від розчину. У виняткових випадках, і лише у дуже важких випадках, завантаження хлористого калію в 5% розчині декстрози можна проводити зі швидкістю від 0,8 до 1 мекв/кг за одну годину. Не перевищуйте 1 мекв/кг/год швидкості інфузії калію, оскільки може виникнути асистолія.


Лікування гіперкаліємії

  • Припиніть споживання і споживання калію.
  • Антагонізують дію на мембрану міокарда за допомогою:

10% глюконат Са: 0,5-1 мл/кг/дуже повільна в/в доза, розведена 1 до 1 на 5% декстрози.

    Перерозподіліть калій з:
      Бікарбонат натрію 1 - 2 мекв/кг/доза у 5% декстрозі у розведенні 1 до 1; пройти через 20-30 хвилин.


    Список літератури

    1. Біслер Дж. Парентеральна терапія рідинами та електролітами в педіатрії. В: Rakel RE, Bope ET ed. Поточна терапія Конна. 54-е видання Філадельфія: W B Saunders; 2002.с. 675-80.

    2. Бокангель Д, Салазар Дж. Внесок рідин та електролітів. У: Mazzi E, Aranda E, Goldberger R, Tamayo L, eds. Стандарти діагностики та лікування в педіатрії. 3-й. вид. La Paz: Елітні враження; 2003.с.79-83.

    3. Бурхарт Д.М. Практичне терапевтичне лікування гострого гастроентериту у дітей. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2555-63 [Посилання]

    4. Бурхарт Д.М. Практичне терапевтичне лікування гострого гастроентериту у дітей. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2565-6 [Посилання]

    5. Моріц М.Л., Аюс Дж. Порушення водного обміну у дітей: гіпонатріємія та гіпернатріємія. Pediatr Rev 2002; 23: 277-82 [Посилання]

    6. Робертс КБ. Рідини та електроліти: парентеральна рідинна терапія. Pediatr Rev 2001; 22: 380-7. [Посилання]

    7. Foulkes D: Рідини та електроліти, у Gunn VL, Nechyba C, eds.: The Harriet Lane Handbook, 16th ed. Філадельфія: Мосбі; 2002.с. 233-43.

    8. Роуз Б.Д., Пост TW. Порушення електролітного та кислотно-лужного балансу. 5-е видання Мадрид: Інтерамеріканський; 2002. [Посилання]

    9. Адельман Р.Д., Сольхог М.Дж. Патофізіологія рідин у організмі та рідинна терапія. У виданні Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Нельсон Підручник з педіатрії. 16-е вид. Філадельфія: СБ Сондерс; 2000.с. 188 227.

    В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons