Короткий опис
1 відділення акушерсько-гінекологічної лікарні Universitario Virgen de las Nieves Granada HIPERPLASIA ENDOMETRI.
Опис
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
Акушерсько-гінекологічна служба Університетська лікарня Вірген-де-лас-Нівс, Гранада, ЕНДОМЕТРІАЛЬНІ ТИПИ ГІПЕРПЛАЗІЇ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ Mª Gádor Manrique Fuentes
ВСТУП Гіперплазія ендометрія (ЕГ) визначається як проліферація залоз неправильної форми та розмірів із збільшенням співвідношення залоза/строма порівняно з нормальним проліферативним ендометрієм. Цей процес, як правило, дифузний, але не завжди вражає всю слизову. Це пов’язано з тривалою стимуляцією естрогену, яка не компенсується гестагенами, будучи естрогензалежним ураженням. Основною ознакою ВІН є аномальна маткова кровотеча (АУХ), хоча вона може протікати безсимптомно. Ця ознака є частою причиною гінекологічних консультацій (20%). Зіткнувшись з аномальними матковими кровотечами, нам доводиться думати про наявність міоми, поліпів ендометрія, гіперплазії ендометрія або аденокарциноми, і пам’ятати, що понад 50% випадків є наслідком дисфункції, хірургічне лікування непотрібне.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Оскільки не у всіх пацієнтів з ВІН є симптоми, мало відомо про його частоту; у жінок у постменопаузі оцінюється приблизно в 8/1000 у безсимптомних жінок та у 15% у симптоматичних7. ВІН пов'язаний з ановуляторними циклами, тому він частіше зустрічається навколо менархе та менопаузи. Гіперплазія ендометрію без атипії частіше зустрічається у жінок в постменопаузі, а гіперплазія ендометрія з атипом (HEA) у жінок старше 60 років.
Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
HEA та карцинома ендометрію співіснують до 29% випадків. Рак ендометрія є найпоширенішим новоутворенням малого тазу у жінок і другим за частотою лікування гінекологами після раку молочної залози; найчастіше це відбувається у віці від 50 до 75 років і трапляється лише до менопаузи у 20-25%. У Реєстрі ракових захворювань у Гранаді протягом останніх років спостерігається зростання захворюваності на неї, у 2005 році захворюваність становила 13,4/100 0004. В США нині захворюваність становить 23,2/100 000 жінок16.
ФІЗІОЛОГІЯ Нормальний цикл яєчників: пульсаційна секреція GnRH з гіпоталамуса стимулює вироблення FSH і LH в гіпофізі. ФСГ (фолікулостимулюючий гормон) діє на яєчник, стимулюючи ріст фолікулів. Гранульований шар фолікулів перетворює андрогени в естрадіол через ароматазу. Естрадіол дозволяє розростати ендометрій (фаза проліферації). Через негативний зворотний зв'язок естрадіол разом з інгібіном зменшує вироблення ФСГ. ЛГ (лютеїнізуючий гормон) діє на тека-клітини яєчника, виробляючи андрогени. Коли інгібується ФСГ, виникає сплеск ЛГ, який спричинить овуляцію. Після овуляції ЛГ призводить до того, що фолікул стає жовтим тілом, і він виробляє прогестерон (проліферативний ендометрій стає секретором).
Під час перименопаузи/менопаузи: Під час перименопаузи фізіологічні ендокринні зміни відбуваються поступово. Яєчник не здатний реагувати на подразники гонадотропіну через виснаження первинних фолікулів. Таким чином, знижується рівень естрадіолу, що разом із зменшенням інгібіну означає, що продукція ФСГ не гальмується (втрачається негативний зворотний зв’язок). Таким чином, першим проявом клімактеричного є збільшення ФСГ, фази, в якій цикли починають бути ановуляторними. Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
Вже під час менопаузи ФСГ і ЛГ будуть підвищені, відбудеться значне зниження естрадіолу, а естрон буде основним естрогеном, що синтезується в результаті периферичного перетворення андростендіону та тестостерону. Ендогенна екстрагонадна продукція або екзогенне введення естрогенів, разом з ановуляторними циклами (прогестерон не виробляється) призведе до стимуляції ендометрію естрогенами без захисного ефекту гестагенів, ендометрій стає проліферативним, що сприяє появі ВІН. Обставини, які призводять до підвищення рівня естрогену в сироватці крові, а отже, діють як фактори ризику для ендометріальної гіперплазії: •
Ендогенні естрогени: - Естрогенпродукуючі пухлини яєчників. - СПКЯ (ановуляторні цикли). - Ожиріння та СД (посилення ароматизації).
Екзогенні естрогени: - Замісна гормональна терапія (ЗГТ): Взаємозв'язок між аденокарциномою ендометрія та ЗГТ з естрогенами було продемонстровано у пацієнтів у постменопаузі, однак у комбінованих терапіях з естрогенами та гестагенами цього збільшення не виявлено. Тому ЗГТ для жінок у менопаузі з маткою повинен включати гестаген для захисту від впливу естрогенів на ендометрій. - Введення естрогенів протягом тривалого часу без гестагенів (комбіновані пероральні контрацептиви (КОК) з тривалим естрогеном та коротким режимом прогестину).
Інші фактори ризику: - Похилий вік. - Тамоксифен: жінки, які приймають його для лікування або профілактики раку молочної залози, мають більшу частоту поліпоїдної гіперплазії і навіть у 3-6 разів більшу частоту
Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
рак ендометрію, особливо коли лікування триває більше 5 років5. - Нуліпарність, не годуй грудьми. - скоростигла менархе та пізня менопауза. - Сімейний анамнез раку ендометрія, товстої кишки, молочної залози, яєчників.
КЛАСИФІКАЦІЯ В даний час відомо понад 20 класифікацій ВІН. За даними Міжнародного товариства гінекологічних патологів, він класифікується на основі: Цитологія: -
З атипією (клітини зі збільшеними розмірами, округленням і плеоморфізмом, анеуплоїдією).
Простий. Гіперплазія ендометрія власне Гландулокистозна гіперплазія
Складні Аденоматозна гіперплазія
Класифікація, запропонована Курманом10 (на сьогодні найбільш прийнятна), розділяє гіперплазію ендометрія на: •
Складна (аденоматозна) гіперплазія.
Проста атипова гіперплазія.
Складна атипова гіперплазія (аденоматозна з атипією).
У клінічній практиці гіперплазії ендометрія поділяють на 2 великі групи: ті, у яких не спостерігається клітинна атипія, і ті, які мають. У одного і того ж пацієнта ми можемо знайти різні типи гіперплазії, оскільки диференціальний діагноз іноді буває дуже складним. Різниця між стійким проліферативним ендометрієм та простою гіперплазією іноді залежить лише від суб’єктивності патолога; так само, різниця між складною атиповою гіперплазією та аденокарциномою добре Дра. Манріке/д-р Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
Диференціювати може бути дуже складно як з морфологічної, ультраструктурної, біохімічної, імуногістохімічної та цитодинамічної точок зору. Ураження без атипії представляють лише перебільшені форми стійкого проліферуючого ендометрію; вони регресують спонтанно, після кюретажу або при гестагенному лікуванні, і мають низький ризик прогресування аденокарциноми. Захворювання ендометрію з цитологічною атипією має абсолютно іншу поведінку; аномалія часто не регресує спонтанно, вона може бути досить стійкою навіть до багаторазового кюретажу або тривалої гестагенної терапії у високих дозах; вона створює значний ризик прогресування аденокарциноми, якщо її не лікувати, і, отже, є передраковим ураженням.
КЛІНІКА ВІН як до, так і після менопаузи виробляє HUA. Іноді гіперплазія може протікати безсимптомно, виявляючись випадково при дослідженні стерильності у молодої жінки або перед початком ЗГТ у жінки в постменопаузі. Зіткнувшись з HUA, він є причиною в 10% випадків. У випадку HUA у жінки в постменопаузі в більшості випадків буде діагностовано атрофічний ендометрій або нормальний ендометрій (причиною згаданої кровотечі є дисфункціональний розлад), ми також можемо виявити поліпи, міому, ... і у 15% випадки будуть перед ВІН або аденокарциномою ендометрія. Однак постійність аномальних кровотеч вимагає подальшого спостереження, оскільки близько 10% пацієнтів з доброякісними результатами в первинній оцінці можуть виявити HEA протягом 2 років.
ДІАГНОСТИКА Симптоми ВІН ґрунтуються на аномальних маткових кровотечах, тому перед тим, як жінка, яка прийде з цієї причини, буде виконана наступне: ¾ Клінічна історія Для ознайомлення з особистою та сімейною історією, FUR, FM, ФО, вік, менархе, використання сучасного методу Дра Манріке/д-р Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
Показання: - Жінки> 40 років, з HUA. - Жінки 40 років у цервікально-піхвовій цитології. - УЗД, що передбачає патологію ендометрія.
Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
підозрюють наявність гіперплазії9: -
Фокальне або дифузне потовщення ендометрія, поліпіодовий тип або
Посилена поверхнева васкуляризація.
Підвищена щільність залозових отворів.
Розширення залоз ендометрія.
Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
Макроскопічні критерії, що представляють кращу гістерогістологічну асоціацію9: -
Дифузний і поліпозний ріст ендометрія.
Білуваті залозисті отвори з піднятими краями, розміром
нерівномірний та нерівномірний розподіл із зонами скупчення. Гістероскопічні діагностичні критерії гіперплазії високого ризику9: -
Збільшена товщина ендометрія.
Поліпоїдні, цереброїдні та неправильні виступи.
Спонтанна та контактна кровотеча.
Нормальність гістероскопічного зображення не виключає наявності патології у разі гіперплазій, але виявлення дуже підозрілих ознак повинно змусити нас думати, що ми стикаємось з можливим ураженням високого ризику. Підтвердження буде здійснено шляхом проведення біопсії ендометрія.
патологічний після отримання біопсії ендометрія. Однак, враховуючи частоту пацієнтів з гістологічним діагнозом ГЕА, які нарешті виявляють аденокарциному ендометрія в зразку гістеректомії (до 42%), ГЕА є гістологічним об'єктом, що спричинятиме як діагностичні, так і терапевтичні труднощі. Діагностичні труднощі будуть відображені як у безпосередній візуалізації за допомогою гістероскопії, так і в гістологічному дослідженні патологоанатома13.
Гістероскопічні діагностичні труднощі при ВІН: 1.
заниження або завищення тяжкості.
Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
2. Гістероскопічні зображення не завжди мають повну кореляцію з гістологічним дослідженням. 3. Візуальна інтерпретація складна. Коли слизова досягає максимальної товщини протягом циклу, ендометрій може виглядати дуже подібним до гіперплазії. Крім того, простий гістероскопічний вигляд не дозволяє диференціювати гіперплазію високого ризику (комплекс з атипією) та добре диференційовану дифузну аденокарциному, виявляючи цю асоціацію приблизно до 29% випадків HEA. 4. Розтягнення порожнини може заважати правильній інтерпретації товщини ендомерії та поверхневої васкуляризації. 5. Наявність внутрішньопорожнинних уражень, таких як поліпи, ускладнює діагностику, оскільки, якщо вони функціональні, вони реагують на гормональну стимуляцію, як і решта ендометрію. Крім того, гіперпластичні поліпи (одиничне ураження с
гіперплазія), що доведеться
диференціювати від поліпозної гіперплазії (дифузне ураження всього ендометрію, поверхня якого поліпозна). 6. Гістероскопія протипоказана у наступних випадках3: - Гостра фаза тазової інфекції. - Розмір матки> 12 СГ. - Надмірна маткова кровотеча. - приблизно цервікальний. - Гестація. - недавня перфорація матки. Протокол дії при менопаузальній метрорагії4: трансвагінальна ультразвукова біопсія
LE 4-5 мм Біопсія негативна
LE> 4-5 мм Позитивна біопсія
Гістероскопія з цільовою біопсією
Гістероскопія (можлива поліпектомія)
Постановчаста МРТ гістероскопія
Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
ПРОГРЕС З ГІПЕРПЛАЗІЇ В КАРЦІНОМУ ГЕА є передраковим ураженням, найважливішим прогностичним фактором прогресування до карциноми є наявність та тяжкість цитологічної атипії18. У класичному дослідженні Курмана та Норріса спостерігається 23% швидкість прогресування від гіперплазії з атипією до карциноми, порівняно з гіперплазією без атипії, прогресування якої до карциноми відбувається у 2% випадків1,7,11. Крім того, складна атипова гіперплазія прогресує частіше (29%), ніж проста атипова гіперплазія (8%). Середній час переходу від гіперплазії без атипії до карциноми становить близько 10 років, тоді як атипова гіперплазія вимагає лише 4 років, щоб прогресувати до клінічно очевидної карциноми. Після гістологічного дослідження зразків гістеректомії на ВГА навіть у 42% випадків було виявлено співіснування ГЕА з аденокарциномою ендометрія20. Здається, карциноми, яким передує ВІН, відносно безпечніші, ніж ті, що виникають із нормального ендометрія, як правило, низькоякісні, добре диференційовані пухлини, які поверхнево вторгнються в міометрій13.
ЛІКУВАННЯ Лікування ВІН повинно проводитись індивідуально, враховуючи як клінічні, так і гістологічні фактори. Слід враховувати наступне: - Вік пацієнта. - Гістологічний тип гіперплазії. - репродуктивні бажання - наявність супутньої патології, статевої чи загальної, яка може вплинути на вибір того чи іншого лікування. - Можливість спостереження за пацієнтом. ВІН без атипії буде лікуватися медично, а ГЕА - гістеректомією, хоча будуть деякі винятки, наприклад, жінки з генетичними бажаннями або ті, кому хірургічне лікування протипоказане.
Дра Манріке/Доктор Діас
Резидентські класи 2009 року
Гіперплазія ендометрія. Види, діагностика та лікування
Лікування17,21 На основі прийому препаратів з антиестрогенною дією: •
Індуктори овуляції (кломіфен): У молодих пацієнтів із бажанням народження.
Естрогени + гестагени: комбіновані оральні контрацептиви (КОК). Застосування у низьких дозах забезпечує контрацепцію та профілактику важких нерегулярних ановуляторних кровотеч та ризику гіперплазії та неоплазії ендометрія. Перед призначенням КОК необхідно враховувати необхідність контрацепції та вік пацієнтки, її звичку палити та можливі фактори серцево-судинного ризику.
Аналоги GnRH (Decapeptyl®, Ginecrin Depot®.) 4-5 циклів, використовуються як альтернатива, якщо лікування гестагенами не вдається (вони перейшли на другу лінію через побічні ефекти, дорожнечу та нижчу ефективність порівняно з простішими лікування).
Гестагени: це найбільш вживане лікування та найбільш фізіологічне. Вони використовуються для придушення кровотечі у високих дозах і підтримуються протягом 20 днів, а також у якості фонового лікування, що застосовується циклічно (з 5 по 25 день кожного циклу) протягом 3-6 послідовних циклів для досягнення атрофії ендометрія. Деякі гестагени: