Періанальне захворювання

Що таке перианальне захворювання?

прямої кишки

Періанальна хвороба (EPA) відома як будь-яка аномалія або зміна області заднього проходу та прямої кишки (аноректальна область), пов’язана із запальним захворюванням кишечника (IBD). Це відбувається більшою мірою у пацієнтів з хворобою Крона, особливо у випадках ураження товстої кишки, і її поява дуже рідко спостерігається у пацієнтів з виразковим колітом. У ній представлені симптоми, які можуть бути незалежними від симптомів, спричинених хворобою в кишечнику.

Приблизно у 10% пацієнтів з ХК першим проявом захворювання є поява цих аноректальних відхилень (абсцесів, тріщин, свищів або шкірних складок), які можуть бути присутніми майже у 70% хворих на ЦД. бути безсимптомною у більшості цих випадків.

Які травми ви можете отримати, якщо у вас перианальне захворювання?

Існують різні типи змін у межах перианальної хвороби. Вони класифікуються на три великі типи залежно від їх зв’язку із захворюванням: первинні, вторинні та супутні або випадкові ураження.

Ураження при перианальних захворюваннях
Первинні ураження Вторинні травми Супутні травми
Анальні тріщини
Шкірні складки
Кавітаційні виразки		 Перианальні свищі
Вагінальний задній прохід/свищі прямої кишки
Ректоуретральні свищі
Анальний стеноз
Перианальний абсцес
Шкірні клапті		 Первинні та вторинні ураження, не пов’язані із захворюванням

первинні ураження, вони виникають як наслідок самої хвороби Крона і відображають її діяльність. У цьому типі ми можемо знайти:

вторинні травми, Вони спричинені ускладненнями механічного або інфекційного характеру від попередніх (первинних) уражень. Серед них - підшкірні, ановагінальні та ректовагінальні свищі, перианальні абсцеси та анальний стеноз.

Як діагностується перианальне захворювання?

Діагностика перианальної хвороби є простою, якщо відомо, що у пацієнта є хвороба Крона. Однак, якщо періанальні прояви або зміни є першими симптомами захворювання, діагноз ускладнюється або залишається непоміченим.

Найбільш нормальною формою оцінки та діагностики перианальної хвороби є ретельне та ручне обстеження перианальної області. У деяких випадках, залежно від типу ЕПК, наприклад у випадках складних свищів (з більш ніж одним свищевим отвором), дослідження під наркозом може бути необхідним, щоб уникнути надмірного дискомфорту для пацієнта.

В даний час у випадках складного перианального захворювання для діагностики ЕПК використовуються методи візуалізації, такі як магнітно-резонансна томографія малого тазу (МРТ) або ендоанальне/ендоректальне ультразвукове дослідження, необхідне для проведення колоноскопії для оцінки наявності запалення в прямій кишці. рівень і виберіть найбільш підходяще лікування.

Яке лікування підходить для перианальних захворювань?

Залежно від перианального захворювання та самого пацієнта, рекомендоване лікування буде різним, завжди вимагатиме індивідуалізованого та, як правило, мультидисциплінарного лікування, залежно від асоціації чи не запалення кишечника, а також асоціації хірургічного дренажу у разі абсцесів асоційований перианальний або свищевий.

Деякі препарати, що застосовуються при лікуванні кишкових захворювань, такі як аміносаліцилати або кортикостероїди, не ефективні при лікуванні перианальних захворювань.

Медикаментозне лікування перианальних захворювань

Зазвичай перианальне захворювання вимагає лікування антибіотиками, імуносупресивних методів лікування та біологічної терапії.

Якщо ви не відреагуєте на це лікування, ваш лікар може запропонувати вам інші альтернативні варіанти, як правило, не вказані як перший вибір, такі як метотрексат, циклоспорин або такролімус.

Хірургічне лікування перианальної хвороби

Хірургічне лікування в ЕРА завжди має бути індивідуалізованим та спільно оцінюватися між гастроентерологом, хірургом та самим пацієнтом, беручи до уваги кілька факторів (тип травми, тяжкість травми, наявність одночасно різних травм та наслідки хірургічного втручання щодо розвитку цих уражень та якості життя пацієнта).

Його вибирають, виходячи з типу перианального ураження, симптомів та наявності пов’язаного із цим запалення прямої кишки (проктит). Її можна умовно розділити на більш-менш складну місцеву хірургію для специфічного лікування перианальних уражень та велику або радикальну операцію, набагато рідшу та зарезервовану для важких випадків перианальних захворювань.

Показання до хірургічного лікування
Тип травми При проктиті Проктиту немає
Шкірні складки Не експлуатувати Експлуатуйте, лише якщо гігієна ускладнена
Анальна тріщина Не експлуатувати Дійте в конкретних випадках
Абсцеси Каналізаційна система Каналізаційна система
Стеноз Цифрове розширення Цифрове розширення
Простий свищ Седаль (Сетон) Фістулотомія
Складний свищ Седаль (Сетон) Ендоректальний клапоть
Прямо-вагінальний свищ Якщо є абсцес: Седал (Сетон)
Ілеостомія		 Шкірний, ректальний або вагінальний клапоть
Перианальний сепсис Ілеостомія або проктектомія Лікування стоми та свища

Шкірні складки

Перианальні шкірні складки або шкірні клапті є типовими ураженнями КД, що виникають внаслідок вираження попередніх місцевих запальних процесів. Його розмір може варіюватися в залежності від активності захворювання. Їх рідко потрібно видаляти хірургічним шляхом, оскільки в більшості випадків вони протікають безсимптомно. Однак, якщо вони великі та численні, вони можуть перешкоджати гігієні місцевості та спричиняти сильніше перианальне подразнення, рекомендуючи їх видалити за допомогою місцевої анестезії. У випадку, якщо захворювання активно, їх не слід видаляти, оскільки ризик повторної появи більший, і його правильне лікування може бути відкладеним і важким.

При цьому типі травми рекомендується якомога швидше виконати хірургічне дренування, видаливши невелику частину шкіри, зробивши простий розріз. Таким чином, біль полегшується, уникаючи прогресування абсцесу та можливої ​​появи свищів. У тих випадках, коли абсцес великий, в нього можна помістити катетер для полегшення дренажу або зрошення (очищення). На додаток до дренажу необхідно одночасно проводити лікування антибіотиками.

Перш ніж приступати до будь-якого хірургічного лікування свищів, необхідно оцінити активність захворювання кишечника та ураження прямої кишки шляхом ілеоколоноскопії, багато разів завершуючи дослідження тазовим резонансом або ендоскопічним ультразвуком, беручи до уваги, що більшість свищів пов'язані із запальними процесами. хвороби кишечника - це складні свищі. Необхідно чітко усвідомлювати терапевтичну стратегію, яку слід дотримуватися при лікуванні фістулюючої хвороби, яка завжди передбачає багатопрофільне ведення (гастроентеролог, хірург та рентгенолог).

Свищі можуть бути простими або складними:

Зазвичай вони розташовані в нижньому анальному каналі і мають єдине зовнішнє отвір. Зазвичай вони не пов’язані з болем або коливанням, і, як правило, поверхневі, а отже, менш небезпечні.

Рекомендованою хірургічною технікою в цих випадках, як правило, є розкриття нориці, що називається фістулотомія. У тих випадках, коли є проктит або нетримання, вздовж нориці може бути розміщена волосінь (також відома як сетон) для сприяння її дренажу.

Складні свищі розташовані в середньому або верхньому анальному каналі, можуть мати безліч зовнішніх отворів і бути пов’язаними з болем або коливанням та анальним стенозом, збільшуючи ризик пов’язаних септичних ускладнень та анального нетримання. Прямо-вагінальні свищі також виявляються в складних свищах.

При складних свищах, пов’язаних із запальними захворюваннями кишечника, рекомендується не проводити дуже агресивні хірургічні методи, поки не буде контрольовано запалення кишечника та перианальне запалення.

В даний час розміщення дренажних сетонів, що полегшують дренування фістули, є дуже поширеним, щоб уникнути абсцедування тракту або утворення абсцесів, пов’язаних з труднощами дренування фістульного тракту.

Поряд з хірургічним дренажем показано пов’язувати медичне лікування з імуномодуляторами або біологічними препаратами. Насправді використання біологічних методів лікування або препаратів проти TNF при складній перианальній фістулізуючій хворобі спричинило великі зміни в лікуванні цих станів з кращим контролем захворювання та підвищенням якості життя пацієнта.

У випадках рефрактерної перианальної хвороби або неконтрольованого перианального сепсису (запальна реакція на важку інфекцію) може знадобитися проведення тимчасової стоми для полегшення контролю над хворобою або радикальної проктектомії у дуже запущених та рефрактерних випадках (які погано реагують на різні види лікування).

Тріщини і виразки

Найбільш поширеним у випадках ВЗК є поява великих і глибоких виразок, які зазвичай не є болючими, якщо немає інфекції. Як правило, вони, як правило, виліковуються спонтанно і тому не потребують хірургічного втручання, якщо тільки після сильного болю не спостерігається поліпшення стану після лікування наркотиками.

Якщо є труднощі з евакуацією через звуження анального сфінктера, це можна вирішити цифровим розширенням (вводячи два великі пальці в анальний отвір, які поступово будуть відокремлюватися, доки не буде досягнуто належного розширення сфінктера). Якщо стриктура є більш складною (область звуження виходить за межі сфінктера, є пов’язані нориці або сильне запалення прямої кишки), може знадобитися проктоктомія.

Якщо це пов’язано з хворобою Крона та дуже обумовленим захворюванням, найбільш показаною є проктоктомія.

Місцеве лікування мазями або стероїдами зазвичай є досить ефективним і достатнім. Однак, якщо вони викликають ректальну кровотечу (ректальна кровотеча), може бути призначена операція.

Лікування стовбуровими клітинами перианальної фістулізуючої хвороби

14 грудня 2017 року Комітет з лікарських засобів для людського використання (CHMP) Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) сформулював позитивний висновок, в якому рекомендував дозвіл на продаж препарату дарвадстроцел (Alifosel®; Tigenix NV/Takeda) для лікування комплексу свищі при хворобі Крона.

Позитивна рекомендація EMA базується на результатах клінічного випробування фази III (ADMIRE-CD), яке продемонструвало ефективність та безпеку цього лікування для пацієнтів із складними перианальними свищами хвороби Крона. Дослідження продемонструвало ремісію фістули у 50% пацієнтів, які отримували стовбурові клітини на 26 тижні, порівняно з 34% пацієнтів, які пройшли хірургічне очищення свища.

Чи ефективний він для всіх хворих Крона?

Ні. Продукт ефективний лише для пацієнтів із хворобою Крона, у яких є перианальні нориці, оскільки це місцеве лікування (вводиться безпосередньо у нориці). Крім того, цілком ймовірно, що він лише спочатку дозволений для пацієнтів із низькою кишковою активністю захворювання, оскільки в дослідження були включені лише пацієнти, у яких кишкова (просвітна) хвороба була легкою або неактивною та з певним видом свищів: максимум з 2 складних свищів з 3 вихідними портами. Нам доведеться дочекатися остаточного рішення як EMA, так і AEMPS, але запит на отримання дозволу спочатку обмежувався "пацієнтами з неактивною або легкою інтенсивністю просвіту хвороби Крона, свищі яких не відповіли, як очікувалося, принаймні на один біологічний або звичайне лікування ".