Карло Д. Франко, доктор медицини 1

Rev Chil Anest Vol. 40 No 3 pp. 247-252 | doi:
PDF | ePub | RIS

Ожиріння, яке донедавна було проблемою майже виключно у розвинутих країнах, сьогодні стало глобальною проблемою, яку Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) класифікувала як "епідемію". ВООЗ передбачає, що до 2015 року у світі буде 2,3 мільярда дорослих із надмірною вагою та понад 700 мільйонів дорослих із ожирінням у світі 1. Причини - багатофакторні, включаючи генетичні та екологічні фактори, останні пов’язані, з одного боку, із все більш легким доступом до калорійних продуктів, що містять рафінований цукор та високий вміст жиру, а з іншого - до збільшення сидячого способу життя, що є результатом тривалого впливу телевізора, електронних ігор, комп’ютерів та Інтернету.

Для визначення та класифікації ступеня ожиріння ВООЗ та інші організації у світі використовують Індекс маси тіла (ІМТ) - термін, введений у 1972 році північноамериканським Анчелом Кізом (1904-2004) 2 на основі концепції, спочатку запропонованої в XIX ст. XIX - бельгійський математик Адольф Кететле (1796-1874) 3. Індекс між 18,5 і 24,9 вважається нормальним, від 25 до 29,9 - надмірною вагою, тоді як ожиріння визначається як ІМТ, що дорівнює або перевищує 30. Також були встановлені різні підкатегорії.

У Чилі показники надмірної ваги демонструють вибуховий приріст за останні десятиліття. За даними Національного обстеження здоров’я (ENS), проведеного Міністерством охорони здоров’я Чилі 4 у 2010 році, 67% населення Чилі має надлишкову вагу, що відповідає приблизно 9 мільйонам людей.

Різні дослідження показали, що надмірна вага та ожиріння збільшують ризик придбання ряду патологій, серед яких ішемічна хвороба серця, діабет, деякі види раку, такі як рак ендометрія, молочної залози та товстої кишки, високий кров'яний тиск, церебрально-судинні катастрофи, порушення мрія, серед інших 1 .

Ожиріння та анестезія

Вибухоне збільшення ожиріння у світі означає, що анестезіолог все частіше стикається з ожирінням. Управління анестезіями пацієнта з ожирінням розглядає кілька проблем, що виникають, з одного боку, від супутніх патологій ожиріння, а з іншого - від факторів, пов’язаних із ожирінням, таких як потенційно утруднені дихальні шляхи, ускладнений судинний доступ, труднощі в позиціонуванні пацієнта на хірургія столу та неточні анатомічні орієнтири, серед інших.

Регіональна та загальна анестезія

Дискусія щодо того, чи є регіональна анестезія "безпечнішою", ніж загальна анестезія серед загальної популяції, все ще триває без остаточної відповіді. Більшість існуючої літератури порівнює загальну анестезію з нейраксиальними методами (спинномозковою та епідуральною) і не демонструє жодної чіткої тенденції, яка вказує на перевагу однієї методики над іншою, принаймні серед населення в цілому 5, 6. У будь-якому випадку слід зазначити, що більшість публікацій включають ретроспективні огляди випадків хірургічних втручань на нижніх кінцівках або нижній частині живота, коли не можна виключати, що анестезіолог на той час мав схильність або упередженість вибору анестезуючої техніки. Ймовірно, наприклад, що пацієнти з більш високим ризиком отримували спинальну або епідуральну анестезію саме через їх більш хиткий клінічний стан, і будь-яка перевага, яка могла б бути отримана від регіональної анестезії, в кінцевому підсумку стала незрозумілою або розбавленою порівняно з пацієнтами з менш доданою патологією який отримав загальний наркоз.

З іншого боку, Роджерс та співавт. 7 опублікували у 2000 р. Обширний метааналіз понад 9 тис. Випадків, в якому вони продемонстрували очевидну перевагу неврасіальної анестезії перед загальною анестезією з точки зору смертності та важливих захворювань, включаючи тромбоз глибоких вен, легеневу емболію, інфаркт міокарда та ниркова недостатність, серед інших. Такі результати ще не повторені іншими, і їх не обов’язково екстраполювати на інші типи регіональної анестезії, такі як периферичні нервові блоки. Труднощі у виявленні чітких відмінностей у результатах між регіональною та загальною анестезією слід розуміти в контексті високого рівня безпеки, якого досягла анестезія будь-якого типу в даний час, що ускладнює виявлення різниці, якщо вона є, у статистично достовірних терміни.

У будь-якому випадку, я думаю, можна стверджувати, що в окремих випадках, таких як ожиріння, наприклад, периферична регіонарна анестезія може запропонувати переваги, отримані від анестезії, зосередженої на зоні операції з низьким системним фізіологічним впливом, відсутністю маніпуляцій з дихальними шляхами, низьким або відсутність вживання наркотиків із пов'язаними з ними проблемами, краще управління післяопераційним болем 8 і те, що постійно показує література, краще задоволення наших пацієнтів 9, 10. Визнання цих переваг не означає, що ці методи блокування завжди легко виконувати у пацієнта з ожирінням, хоча, маючи необхідний досвід, більшість випадків можна адекватно управляти. Щоб блокування периферичних нервів було реальною та ефективною альтернативою у пацієнтів із ожирінням, анестезіолог повинен, звичайно, спочатку ознайомитися з різними методами блокування периферичних нервів у пацієнтів із нормальною вагою.

Стимуляція нерва проти ультразвуку

Ультразвук міцно увійшов у практику регіональної анестезії у всьому світі і сьогодні є одним з найважливіших інструментів у нашій щоденній практиці. Ультразвук дозволяє не тільки візуалізувати ціль та її оточення, але також дозволяє вносити корективи в методику відповідно до розсіюючого зображення, отриманого від місцевого анестетика. Ці якості роблять ультразвукові методики кращими у всіх центрах, де цінність ультразвукового обладнання не є перешкодою. У будь-якому випадку необхідно підкреслити, що практика регіональної анестезії з нейростимуляцією, дотримуючись вдосконаленої техніки, також дає вкрай задовільні результати навіть у пацієнтів із ожирінням 11. Незалежно від техніки, практика регіональної анестезії є вправою з прикладної анатомії, і як така практичне анатомічне знання елементів, що беруть участь, є єдиним необхідним фактором для раціональної, ефективної та безпечної практики.

Периферійна регіональна анатомія та анестезія

Анатомія - це основа, на якій може бути побудована хороша регіональна анестезіологічна практика. Для виконання різних методів периферичної регіонарної анестезії регіональний анестезіолог, безперечно, повинен мати вишукану, але по суті практичну анатомію, зосереджену не лише на знанні нервів певної області, але також на тканинах і структурах, що формують контекст, в якому ці нерви розташовані. Ці знання слід поширити не тільки на анатомію поздовжньої осі, а й на анатомію секцій, настільки важливу для інтерпретації ультразвукових зображень. Я вважаю, що візит до анатомічної лабораторії є важливим, оскільки він дозволяє регіональному анестезіологу отримати тривимірне зображення областей, що представляють клінічний інтерес, сприяючи певному розумінню анатомії, яку не можуть запропонувати таблички книги.

Вміння знаходити анатомічні орієнтири з певною точністю завжди важливо в регіональній анестезії, але це важливо в техніках нейростимуляції. Ці способи відновлення іноді бувають важко продемонструвати у пацієнтів із ожирінням і можуть викликати розчарування у оператора. Нижче ми обговоримо деякі менш знайомі елементи анатомії, які можуть полегшити це завдання.

Поняття пропорційності у дорослого пацієнта: тіло проти скелета

пацієнта

Рисунок 1 Анатомічне розтинання, зроблене автором лівої надключичної області у частково забальзамованому трупі. Ключиця розділена на третини двома стрілками. Плечове сплетення простягається між парацервікальною областю до середньої точки ключиці, позначеної зірочкою, між середньою лінією (LM) і акроміоном (A).

Щось подібне відбувається в нижній кінцівці з нервами в передній частині стегна (стегнова, стегново-шкірна, обтураційна) і в сідничній ділянці з сідничним нервом, всі вони мають тісний взаємозв’язок з кістковим тазом, відносини не залежать від ваги. Завдяки цьому інтимному взаємозв'язку з кістковими структурами, що не мають рухливості або мають дуже незначну рухливість, ці нерви також розташовані на фіксованій відстані щодо середньої лінії, і на цю відстань ожиріння не впливає. Цей взаємозв’язок нерв-скелет може поширюватися навіть на найбільш рухливі частини кінцівок. Давайте розглянемо, наприклад, ситуацію сідничного нерва в підколінній ямці. Ми знаємо, що існує велика різниця в довжині довгих кісток, що в нижніх кінцівках диктує різницю у зрості у різних осіб. До речі, існує також діапазон розмірів у поперечному діаметрі або ширині кісток, але очевидно, що поперечний діаметр гомілкової пластинки, наприклад, має менший діапазон, ніж діапазон величини гомілки.

Ми також спостерігали як в клінічній практиці, так і в лабораторії анатомії, що коли коліна збільшується в діаметрі у людей, що страждають ожирінням, накопичення жиру відбувається переважно в медіальній частині коліна, тобто навколо вставки напівсухожилля. Це означає, що у людей, що страждають ожирінням, сухожилля біцепса продовжується близько до шкіри на бічній стороні коліна, і тому його легко знайти, тоді як напівсухожильне сухожилля занурюється в жирове ложе і на відстані від медіальної сторони коліна. що є змінною і залежить від ступеня ожиріння. Отже, у пацієнтів із ожирінням (або у будь-якого дорослого пацієнта) досить знайти сухожилля біцепса на рівні підколінної складки, щоб мати можливість визначити проекцію сідничного нерва в підколінну ямку, незалежно від загального діаметра коліно.

УЗД та ожиріння

Портативні ультразвукові апарати, що використовуються в регіонарній анестезії, значно покращились з моменту їх введення, але візуалізація глибоких структур у людей з ожирінням все ще може бути проблемою, в якій досвід відіграє важливу роль. Важливо, щоб анестезіолог почав розвивати свій досвід у осіб, які не страждають ожирінням, щоб вдосконалити свою здатність розпізнавати різні важливі елементи кожної техніки, щоб пізніше мати можливість їх ідентифікувати, навіть у тих випадках, коли отримане зображення не найкраща якість.

Як ми знаємо, оператор зазвичай має два типи перетворювачів: високочастотний лінійний перетворювач (8-15 МГц) і низькочастотний криволінійний (5-7 МГц). Високочастотний перетворювач забезпечує зображення кращої чіткості, але з невеликим проникненням понад 4 см. Якщо структури розташовані глибше, як це часто буває у пацієнтів із ожирінням, оператор, як правило, повинен використовувати датчик нижчої частоти, який забезпечує більшу проникність за рахунок визначення. Однак у багатьох випадках можна розширити зір лінійного перетворювача, використовуючи той факт, що підшкірний жир, як правило, легко стискається. Подаючи помірний тиск з датчиком на ділянку, що сканується, зображення структур, які від природи глибші, можна «врятувати» на екран, як показано на малюнках 2 та 3, таким чином отримуючи зображення, яке хоча і глибше, але технічно порівнянне до зображення у пацієнта зі звичайною вагою (рисунок 4).

Рисунок 2 Ультразвукова фігура правої надключичної області ожиріння, отримана з легким натисканням датчика на шкіру. В основі зображення - підключична артерія (A).

Рисунок 3 Той самий пацієнт, показаний на малюнку 2, після прикладання помірного тиску на шкіру датчиком. Плечове сплетення, позначене косою стрілкою, тепер чітко видно в бічній частині підключичної артерії (A). Частина плеврального купола показана медіально від артерії вертикальною стрілкою.

Рисунок 4 Права надключична область пацієнта, що не страждає ожирінням; хоча зображення є більш поверхневим, воно технічно порівнянне з малюнком 3.

Завершення

Різні методики периферичної регіонарної анестезії пропонують анестезію, орієнтовану на хірургічне поле, практично не впливаючи на системну фізіологію, уникаючи маніпуляцій з дихальними шляхами, зменшуючи вживання наркотичних речовин, покращуючи управління післяопераційним болем та покращуючи задоволення наших пацієнтів. Усі ці переваги роблять регіональну анестезію методом вибору у пацієнтів із ожирінням, коли це можливо. В даний час тенденція полягає у підтримці використання ультразвуку, але література пропонує широку підтримку результатів технік нервової стимуляції. Без чого регіональний анестезіолог ні в якому разі не може обійтися ґрунтовними, але практичними знаннями анатомії.

Список літератури