Первинний герпетичний гінгівостоматит. Стоматологічна поведінка.

Юні Дж. Салінас М * Рональд Е. Міллан I *

* Од. Спеціаліст з пародонтології, закінчив Венесуельський університет дель Зулія, член Венесуельського товариства пародонтології Глава Зуліано.

Ключові слова: первинний герпетичний гінгівостоматит, герпетичний гінгівостоматит, ГЕХ.

Ключові слова: первинний герпетичний гінгівостоматит, герпетичний гінгівостоматит, ХГС.

Отримано для арбітражу: 03.12.2006 Прийнято до публікації: 06.11.2007

Відомо, що численні вірусні інфекції викликають гінгівіт. Найважливішими є віруси герпесу: вірус простого герпесу 1 і 2 типів та вітряна віспа. Ці віруси, як правило, потрапляють в організм людини в дитинстві і викликають захворювання, що ґрунтуються на слизовій оболонці порожнини рота, а потім періоди латентності, а іноді і реактивації. Вірус простого герпесу типу 1 (ВПГ-1) зазвичай спричиняє пероральні прояви, тоді як вірус простого герпесу типу 2 (ВПГ-2) в основному бере участь в аногенітальних інфекціях і лише зрідка викликає інфекції порожнини рота. Інфекції простого герпесу є одними з найпоширеніших вірусних інфекцій. 1

Віруси герпесу людини належать до сімейства Herpesviridae, що складається з восьми вірусів. Вірус простого герпесу 1 типу (ВПГ-1) широко поширений у світі і є причиною різноманітних клінічних картин. Як правило, він вражає ротову порожнину, очі та шкіру обличчя, хоча може також давати статеві прояви. Зараження відбувається шляхом безпосереднього контакту з ураженнями або виділеннями, що містять вірус, від заражених осіб або безсимптомних екскреторів, як правило, до віку 5 років. У більшості випадків захворювання не існує (безсимптомна інфекція), і меншою мірою воно проявляється як гінгівостоматит або герпетичний кератокон'юнктивіт. 2.3

Цю сутність можна знайти в класифікації захворювань пародонту та станів у групі уражень ясен, не індукованих дентобактеріальним нальотом вірусного походження, особливо при герпесвірусних інфекціях. 6

Первинний герпетичний гінгівостоматит визначається як первинна інфекція порожнини рота, спричинена ВПГ-1. 7,8, що частіше зустрічається у новонароджених та дітей до 6 років, 9,10 VHS-2 9, це найчастіший, але він також реєструється у підлітків та дорослих, що є надзвичайною ситуацією в стоматології. 11-13 Коли це трапляється у дорослих молодих людей, це може бути пов'язано з ВІЛ-інфекцією. 11 Це відбувається з однаковою частотою у обох статей. Однак у більшості людей первинна інфекція протікає безсимптомно. 1 Інкубаційний період варіюється від 2 до 20 днів. 2.3

Після первинної інфекції або інокуляції вірус піднімається на сенсорні або вегетативні нерви і зберігається як прихований ВПГ в гангліях, що іннервують ділянку. Майже у третини світового населення вторинні прояви виникають в результаті різних подразників, таких як сонячне світло, травми, інфекції, лихоманка або стрес, ВПГ-1 може бути відновлений. Вторинними проявами є холод, генітальний та очний герпес, герпетичний енцефаліт. 2,3,8

Первинний герпетичний гінгівостоматит заразний. 14 Хоча є повідомлення про повторний гострий герпетичний гінгівостоматит, 15 він майже ніколи не повторюється, якщо імунітет не ослаблений виснажливим системним захворюванням. Вторинна герпетична інфекція шкіри, така як герпес, повторюється. 14.15

Простий герпес - це ДНК-вірус з низькою інфекційною здатністю, який після потрапляння в епітелій слизової оболонки порожнини рота досягає нервових закінчень і шляхом ретроградного транспорту через гладкий ендоплазматичний ретикулум (200-300 мм/добу) рухається до ганглію трійчастого нерва, де може лежати в бездіяльності роками. 1, що залишається як епізома (вона не інтегрується в геном) у нейронах, і вона інтегрується лише у випадку реплікації вірусу. 16 У світлі патогенезу ВПГ-інфекції припускають, що розмноження вірусу герпесу в місці, що має доступ до тканин ротової порожнини, може пояснити вірусний прояв у ротових секретах та високу частоту рецидивів у ротовій порожнині. 7

Zakay-Rones et al., 17 висувають гіпотезу про те, що прояв може також відбуватися в екстраневральних тканинах, і що ясна може функціонувати як інше місце накопичення ВПГ, підтверджене дослідженням Amit та співавт. 18

Середовище пародонтальної борозни надає вірусу центральне місце розташування, звідки може початися рецидив під час травм, періодів стресу. Вірус часто стимулюється після рутинного лікування зубів у зв'язку зі стресом пацієнта та пошкодженням тканини борозни під час таких процедур, як лущення та стругання кореня або підготовка зуба. Поширення інфекції в ротовій порожнині може бути пов’язано з оборотом епітеліальних клітин борозни 19 або перенесенням лейкоцитів, основним шляхом потрапляння яких у ротову порожнину є ясенна борозна. двадцять

Іноді віруси герпесу можуть зіграти важливу роль у рецидиві мультиформної еритеми. В даний час невідомо, чи бере участь він і в інших захворюваннях порожнини рота, але простий герпес був виявлений при гінгівіті, некротизуючому гінгівіті та пародонтозі. Коли дитина інфікована, іноді через повторний герпес у батьків, це часто неправильно діагностується як час прорізування зуба. Оскільки гігієнічні звички стають популярними в індустріальному суспільстві, все більше і більше первинних інфекцій виникає в пізніші віки. 1 Підраховано, що в США відбувається близько півмільйона випадків на рік 21

Раптова екзантема (СР) пов’язана з зараженням вірусом герпесу людини 6 (HHV-6) підтипу В. Це вірус, який широко поширений у світовій популяції і набувається в ранньому віці через контакт із зараженою слиною. Це лімфотропний вірус (інфікує LTcd4), але його виявили в декількох тканинах організму, саме тому він був пов’язаний з різними захворюваннями. Передбачається, що він приховано зберігається в заражених, в слинних залозах та моноцитах макрофагів. СС виникає рано в дитячому віці і характеризується високою температурою протягом 2-3 днів, після чого з’являється висип, яка починається на обличчі та тулубі, а потім охоплює кінцівки, що збігається із падінням температури. Антитіла IgM утворюються через сім днів після зараження і зберігаються протягом 3 тижнів, тоді як IgG починаються через сім днів і зберігаються принаймні протягом 2 місяців після зараження. Діагноз СС є клінічним і у випадках, ускладнених гепатитом або енцефалітом, може бути проведена ПЛР крові або ліквору. Рутинні серологічні тести недоступні. Не існує ефективної вакцини чи противірусного препарату. 2-5

первинний

Фігура 1: Первинний герпетичний гінгівостоматит: типова дифузна еритема. 7

Малюнок 2: Первинний герпетичний гінгівостоматит: спостерігається, що виразки впливають на край ясен, але не головним чином на міжзубні сосочки. Циркулярна виразка ясен 2-ї. премоляр дуже свідчить про діагноз. 53

Малюнок 3: Первинний герпетичний гінгівостоматит: везикули в яснах. 7 ç

Малюнок 4: Первинний герпетичний гінгівостоматит: множинні везикулярно-ерозивні ураження слизової та губ при постійному гінгівіті. 53

Малюнок 5: Первинний герпетичний гінгівостоматит: створює чутливість до екземи, що перешкоджає прийому їжі. 53-55

Малюнок 6: рецидивуючі форми первинного герпетичного гінгівостоматиту у дорослих часто приймають за молочницю. На слизовій піднебіння видно окремі пухирці. Асиметрія запалення ясен в передній частині нижньої щелепи виключає діагноз запалення нальоту. 53-55

Малюнок 7: Типовий приклад наслідку, коли стоматолог не носить рукавички: герпетичні везикули на пальці. 54

Малюнок 8: Ураження простого герпесу, розташоване на куті губи у дорослої пацієнтки, яка відвідує консультацію

Малюнок 9: ураження простого герпесу, розташоване під нижньою губою у дорослого пацієнта чоловічої статі, який відвідує консультацію

Гінгівостоматит - це гарячковий стан з одинофагією та хворобливими пухирцями на губах, яснах, слизовій оболонці порожнини рота та передньої частини язика та твердого піднебіння. Ураження пухкі, виразкові і можуть легко кровоточити. Може виникнути цервікальна або субментальна лімфаденопатія. Тривалість гінгівостоматиту становить 10-14 днів, а висипання вірусів зберігається до тих пір, поки ураження не зникнуть. 2,3 Оральні ознаки та симптоми проявляються як тяжкий гінгівіт 1 з дифузним, еритематозним, блискучим ураженням ясен та прилеглої слизової оболонки рота, з різним ступенем набряку, крововиливами в ясна. На початковій стадії він відрізняється наявністю дискретних та сферичних пухирців на яснах, слизовій губних та вестибулярних ділянок, м’якому небі, глотці, слизовій оболонці язика та язику. 7.8

Приблизно через 24 години везикули розриваються і утворюють невеликі хворобливі виразки з піднятим червоним краєм ореолу та центральною жовтуватою або сірувато-білою частиною. Це відбувається в широко відокремлених районах або в групах, де є злиття. Іноді гострий герпетичний гінгівостоматит з’являється без явних пухирців. 7.8

Клінічна картина ще більше погіршується накопиченням дентобактеріального нальоту через погану гігієну порожнини рота та призупинення жувальної функції. Це запалення з’являється за кілька днів до виразки. Перебіг розладу обмежений 7-10 днями. Дифузні еритеми ясен та набряки, що з’являються на початку захворювання, зберігаються протягом декількох днів після загоєння виразкових уражень. У регіонах, де виразки стихали, шрамів не залишилося. 1

Регіонарні лімфатичні вузли часто ніжні і набряклі. Аномалія супроводжується симптомами чутливості в ротовій порожнині, що заважає приймати їжу, говорити та ковтати. Очевидний стік слини; у новонароджених нестача їжі та рідини може спричинити зневоднення, ситуація вимагає госпіталізації та парентерального введення рідини. Системними та позаротовими ознаками та симптомами, які зазвичай з’являються, є аденит шийки матки, лімфаденопатія, міалгія, лихоманка до 38,3 - 40,6 ° C та загальне нездужання. 7.8

Біль, печіння або поколювання часто виникають в області рецидивів, за кілька годин до появи везикулярних уражень, згрупованих на еритематозній основі, як правило, на межі верміліона губи. Вони розсмоктуються за 5 7 днів. На очному рівні герпетичний блефарит часто супроводжується кон’юнктивітом та/або кератитом, тому в цих випадках пацієнтів завжди повинен оглядати офтальмолог. 22

Загальною рисою осіб з первинним герпетичним гінгівостоматитом є нещодавно перенесена гостра інфекція. Зазвичай аномалія з’являється під час епізоду фебрильної хвороби або відразу після неї, наприклад, пневмонії, менінгіту, грипу та черевного тифу. Це також відбувається в періоди тривоги, напруги або виснаження та під час менструації. Іноді обстежуваний повідомляє, що вони піддавались людям з герпетичною інфекцією порожнини рота або губ. Первинний герпетичний гінгівостоматит розвивається на ранній фазі інфекційного мононуклеозу. 2. 3

Герпетичний свист слід підозрювати у дітей, які мають періодичні хворобливі околоногтевые везикулярні ураження. Герпетична екзема або варицеліформне висипання Капоші - це шкірне захворювання, спричинене герпетичною інфекцією на шкірі, ураженою іншою дерматологічною патологією (наприклад, атопічним дерматитом, опіками тощо). Виверження починається як групи пухирців на зміненій шкірі, які швидко поширюються і які можуть перетворитися на геморагічні, скориновані або прогресувати до нарощування, некрозу або бактеріальної суперінфекції. Це триває 7-10 днів, але може тривати до 6 тижнів. Слід запідозрити картину при екземі з появою суперінфекції, яка не реагує на антибіотики. Інфекція вірусом простого герпесу є основною інфекційною причиною багатоформної еритеми або поліморфної мінори (МС), а також може спричинити синдром Стівена-Джонсона. Зазвичай РС виникає через 2–7 днів (до 3 тижнів) після появи герпетичних симптомів і має тенденцію до рецидивів із послідовними рецидивами. Причина цього шкірного прояву невідома. 24

Санта Круз та ін. Зверніть увагу, що існує три класичні форми: 25

Первинна інфекція або первинна інфекція. Зазвичай він з’являється в дитячому віці і зазвичай протікає безсимптомно. При появі симптомів на позаротовому рівні може виникати біль, що ускладнює жування та ковтання, з’являється лихоманка та шийна лімфаденопатія, а на внутрішньоротовому рівні - герпетичний гінгівостоматит з точковими везикулярними ураженнями на слизовій оболонці рота та язика, оточений еритематозні ясна, згруповані в скупчення, які розпадаються, залишаючи поверхневі виразки з білуватим центром.

Рецидив. За допомогою таких подразників, як стрес, слабкість, УФ-випромінювання, травми, менструація або імунодепресія, вірус може реактивувати. Це може бути рецидивуючий губний герпес, який знаходиться на верміліоні губ, або інтраоральний рецидивуючий герпес, який виглядає у вигляді пухирців з еритематозним ореолом, що розривається, залишаючи виразки, які утворюють ділянки зрощення в яснах.

У імунодепресивних. Інфекція описується як атипова, ураження більш масштабні та агресивні, повільно гояться і надзвичайно болючі. Ураження порівну розподіляються на ороговілих і не-ороговілих сайтах.

Гістологічні дані про внутрішньоядерні інтрузії та багатоядерні гігантські клітини біля основи пухирця або в тканині свідчать про інфекцію ВПГ. Імунофлуоресцентне фарбування може бути клінічно корисним для диференціальної діагностики при рецидивуючому афтозному стоматиті. Вірус націлений на епітеліальні клітини, у яких спостерігається “вакуольна дегенерація”, акантоліз, зникнення та збільшення ядер. Ці мікроорганізми називаються клітинами Цанка. Інфіковані клітини зливаються, утворюючи багатоядерні клітини, а міжклітинний набряк призводить до утворення інтраепітеліальних пухирців, які розриваються, викликаючи вторинну запальну реакцію з фіброзно-гнійним ексудатом. 26

Здебільшого це встановлюється на основі анамнезу та клінічних даних. Остаточний діагноз був отриманий шляхом виділення вірусу, в даний час проводиться імунофлюоресценція або імунопероксидазний тест на ВПГ-1, а також мазки, не забуваючи про біопсію (тест Занка), сертифікат (вірусна ізоляція та ПЛР) та ідентифікацію вірусного типу (IF ), які є менш дорогими і простішими. Підвищення в чотири рази вище нормальної концентрації вказує на наявність недавньої травми. 27

Матеріал з уражень можна отримати та відправити в лабораторію для підтверджуючого тестування, включаючи вірусні культури та імунне тестування з використанням моноклональних антитіл або методів гібридизації ДНК. 28-31

Диференціальна діагностика 5.6

Первинний герпетичний гінгівостоматит можна відрізнити від таких захворювань:

З мультиформна еритема, оскільки в ній везикули є більш обширними, ніж у гострого герпетичного гінгівостоматиту, і при розриві вони, як правило, утворюють псевдомембрану. Подібно до цього при багатоформній еритемі майже завжди дуже страждає язик із зараженням розірваних везикул, що генерує різну ступінь виразки. Пошкодження ротової порожнини при мультиформній еритемі може супроводжуватися ураженнями шкіри. Тривалість мультиформної еритеми порівнянна з тривалістю гострого герпетичного гінгівостоматиту. Однак нерідкі випадки, коли воно триває кілька тижнів.

Синдром Стівенса-Джонсона, це порівняно аномальний тип мультиформної еритеми. Характеризується геморагічними везикулярними ураженнями в ротовій порожнині, геморагічними очними та бульозними ураженнями на шкірі.

Бульозний плоский лишай, це хворобливе захворювання, що відрізняється великими пухирями на мові та щоках; пухирі ламаються і виразковуються. Бульозний плоский лишай має тривалий і невизначений перебіг. Сірі, лінійні, мереживоподібні пошкодження бляшок плоского лишаю часто виявляються змішаними в бульозних висипаннях. Співіснуючий стан шкіри у плоскому лишаї забезпечує основу для диференціації бульозного плоского лишаю та первинного герпетичного гінгівостоматиту.

Десквамативний гінгівіт характеризується дифузним ураженням ясен, з різним ступенем відшарування епітеліальної поверхні та оголення підлеглої тканини. Це хронічний стан.

Виразки рецидивуючого афтозного стоматиту (РАН) 32-34 можуть здаватися ідентичними виразкам герпетичного гінгівостоматиту, але дифузного еритематозного ураження ясен у РАН немає, хоча можуть бути токсичні системні симптоми. Ураження варіабельні, від невеликих виразок (діаметром від 0,5 до 1 см), неглибоких, чітко виражених, круглих або яйцеподібних з жовтувато-сірою центральною ділянкою, оточеною еритематозним ореолом, які заживають протягом 7-10 днів, не залишаючи рубців, ще більші (1-3 см в діаметрі) овальні або неправильні виразки, які тривають тижнями і заживають рубцями.

Його часто плутають з некротизуючим гінгівітом GN 35. Дослідження Grupe and Wilder 36, Goldhaber і Giddon 37-38 повідомляють, що некротизуючі захворювання пародонту не характеризуються підвищенням температури або дискомфортом, тоді як герпетичний гінгівостоматит часто супроводжується високою температурою та загальними явищами нездужання. (Таблиця 1-2)

ВАЖЛИВІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ МІЖ

НЕЗАЛЕЖНІ ПЕРІОДОНТАЛЬНІ ХВОРОБИ

ПЕРВИННИЙ ГЕРПАТИЧНИЙ ГІНГІВОСЕСТОМАТИТ