Значне та стабільне збільшення тривалості життя має два значні наслідки для життя жінок. З одного боку, кількість людей похилого віку та їх частка в суспільстві швидко зростає у всьому світі. З іншого боку, тривалість життя, яке жінки проводять при дефіциті естрогену, подовжується.
Згідно зі статистичними даними, у розвинутих європейських країнах тривалість життя при народженні в даний час становить близько 81 року, яка буде продовжена ще на 4-5 років протягом декількох десятиліть. Після настання менопаузи середнє значення становить 50-51. жінки проводять в середньому 30 років у суттєво зміненому гормональному стані. Для жінок у менопаузі належний догляд за раком, захворюваннями кровообігу, опорно-рухового апарату та психічними захворюваннями має першочергове значення з точки зору охорони здоров’я, але підтримка належної якості життя також є законною потребою для зацікавлених.
Важливою складовою якості життя жінок є правильне функціонування статевих органів, на що дуже негативно впливає поступовий розвиток дефіциту естрогену в місяці до і після останньої менструації їхнього життя. Несприятливі симптоми, характерні для віку змін, частково фізичні (фізичні симптоми), а частково психічні. З початку менопаузи понад 70 відсотків жінок відчувають два дуже тривожні симптоми - хвилі спеки, що починаються в непередбачуваний час, та виражену вагінальну сухість. Цікаво, що, незважаючи на часту ситуацію тортур, ледве 30 відсотків постраждалих звертаються за медичною допомогою за цими скаргами.
У менопаузі розвиток сухості піхви можна пояснити тим, що рецептори естрогену та прогестерону в сечостатевих шляхах (піхві, уретрі, сечовому міхурі, м’язах тазового дна) стають дефіцитами гормонів. В результаті вагінальний епітелій значно тоншає, вагінальний кровотік і попередня кількість секрету зменшуються, а еластичність і розтяжність піхви також несприятливо змінюються. Явища рано чи пізно призводять до розвитку різного ступеня диспареунії. Дізурія, часті денні та нічні сечовипускання, позивне нетримання сечі та рецидивуючий цистит є загальними явищами через дефіцит гормонів у сечовивідних шляхах.
Дефіцит естрогену також призводить до характерних змін у піхві. Зменшується не тільки товщина вагінального епітелію, але й вміст глікогену в кожній епітеліальній клітині, що зменшує концентрацію молочної кислоти у вагінальних секретах, створюючи несприятливе середовище для фізіологічно резидентних штамів Lactobacillus. В результаті змін рН вагінального секрету підвищується від діапазону 3,5-4,5, типового для пременопаузального віку, до відносно лужного рівня вище 6. Передумовою цих явищ є зміна екологічної системи піхви.
Екологічна система піхви - змінюється від народження до смерті
Для того, щоб зрозуміти екологічну систему піхви під час менопаузи, спершу варто розглянути формування та постійні зміни вагінальної екосистеми загалом.
Розвиток екологічної системи піхви починається майже з моменту народження і триває до кінця життя, але її склад та характеристики значно варіюються від одного життєвого циклу до іншого. Для всіх стадій життя справедливо, що баланс екологічної системи піхви, який забезпечується співіснуванням двох суб’єктів - господаря та бактерій - на основі взаємної вигоди, є крихким і може легко порушитися. Порушення біологічного балансу може бути пов'язане з клінічними симптомами та/або початком інфекції. Як порушення зовнішнього балансу можуть зіграти як зовнішні (речовини, що вводяться зовні, або інфекції, що передаються статевим шляхом), так і внутрішні (хвороба господаря, наркотики тощо).
Фізіологічні зміни в піхвовій екосистемі відрізняються від патологічних тим, що відбуваються легально (в межах менструального циклу та на певних етапах життя) і можуть спостерігатися у всіх осіб. Аномальні зміни в екологічній системі піхви (зміни в рівновазі) відбуваються не законно, і не у всіх людей, але їх розвиток можна очікувати на будь-якому етапі життя. Сьогодні виділяють чотири типові фази вагінальної екосистеми: екосистему часу народження та раннього дитинства, підліткового віку, репродуктивного віку та менопаузи. Склад вагінальної екосистеми визначається в кожному випадку гормонами яєчників, насамперед естрогеном. Вагітність - це особливий етап життя, який не обговорюється в цій роботі.
Народження та раннє дитинство
При народженні та протягом декількох днів піхва у новонароджених дівчаток вагіна товста, багатошарова, багата глікогеном. Це явище зумовлене залишковим материнським естрогеном, який все ще виявляється у новонародженого і триває короткий час. Під час раннього впливу естрогену піхву імплантують у перші 24 години після народження бактеріями, що продукують молочну кислоту, джерелом яких є вагіна матері. У тижні після народження рівень естрогену у новонародженого знижується, і паралельно зменшується вміст глікогену у вагінальному епітелії та кількість мікробів бактерій.
У ранньому дитинстві піхва має нейтральний рН, оскільки за відсутності естрогену піхва покрита тонким епітелієм, вміст глікогену в епітеліальних клітинах мінімальний, а кровопостачання також погане. Хоча бактерії все ще можна виявити у піхві, вони надходять переважно з поверхні тіла або нижньої частини шлунково-кишкового тракту. S. epidermidis найчастіше виявляється у здорових дівчат.
Статеве дозрівання
У підлітковому віці морфологія та функції вульви та піхви суттєво змінюються. Двигун змін - початок циклічної функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі, поява естрогену. Через високий рівень естрогену кровопостачання піхви покращується, піхвовий епітелій потовщується і багатий глікогеном, а потім бактерії встановлюються у піхву. У піхві дівчат-підлітків вже можна виявити 3-6 типів бактерій.
Репродуктивний вік
Вагінальна екосистема є найбагатшою за розмірами та функціями на етапі репродуктивного життя між менархе та менопаузою. Циклічні статеві гормони, що виробляються гормонами, постійно підтримують бактеріальну систему. Анатомічно важливим є значне збільшення кровопостачання піхви, потовщення вагінального епітелію, багатий вміст глікогену в епітеліальних клітинах та розвиток багатої та різноманітної бактеріальної системи. Тоді на склад екосистеми найчутливіше впливають умови життя людини (дата менархе, дата початку сексуальної активності, статева активність, стан здоров’я партнера, засоби особистої гігієни, метод контрацепції тощо). Більшість бактерій, що імплантують піхву, - це Lactobacillus, який виробляє молочну кислоту та перекис водню, але навіть 10-15 аеробних та анаеробних бактерій можна виявити в кожному організмі. На невагітній стадії кількість бактерій на 10 5-10 7 на мл. Фізіологічна вагінальна екосистема характеризується переважанням лактобактерій, а зменшення їх частки вважається аномальною ознакою.
Екологічна система піхви під час менопаузи
В основі всіх клінічних симптомів менопаузи лежить різке зниження рівня статевих гормонів. Таким чином, не дивно, що зниження рівня гормонів також створює значні зміни в екологічній системі піхви. У міру зниження рівня циркулюючого естрогену вміст глікогену у вагінальному епітелії значно зменшується, що призводить до репресії штамів Lactobacillus. У міру зменшення кількості мікробів бактерій, що продукують молочну кислоту, рН вагінального секрету підвищується до відносно лужного діапазону. Як правило, ступінь змін бактеріальної системи залежить від часу, тривалості та ступеня дефіциту естрогену. У більш ранньому віці, чим швидше і виразніше знижується рівень естрогену, тим значніше змінюються та збіднюються бактеріальні системи піхви. Зміни в екосистемі супроводжуються анатомічними змінами, але не лише у піхві, але і в нижніх статевих шляхах.
Донедавна для вивчення екологічної системи піхви використовувались три методи: мікроскопічне дослідження мазка з вагінальних виділень, посів бактерій на середовищі та визначення рН вагінального секрету. В останні роки також стало можливим виявлення бактерій молекулярно-біологічними методами. Однак результат нового методу занадто чутливий, щоб застосовуватись безумовно у повсякденному догляді за пацієнтами. Оцінений разом із результатами традиційного бактеріального тесту на основі культури, ми отримали важливу нову інформацію за останні роки, включаючи зміни у вагінній екосистемі під час менопаузи.
У жінок у менопаузі, які отримують гормонодобавки (ЗГТ), екологічна система вагінального секрету рухається у фізіологічному напрямку, характерному для стадії репродуктивного життя. У цій популяції частка тих, хто переносить штами Lactobacillus, значно вища, ніж у тих, хто відмовляється від застосування ЗГТ. Частка носіїв близька до віку до менопаузи. Гупта та ін. Виявили Lactobacillus sp. У вагінальних секретах у 95 відсотків жінок у менопаузі, які застосовували ЗГТ. З жінок у менопаузі, які застосовували ЗГТ для інфекції сечовивідних шляхів, вивчених Pabich та співавт., 83 відсотки мали Lactpobacillus sp. і 65% бактерій, що приймають гормони, мали високий вміст мікробів до менопаузи.
У вагінальних секретах жінок у менопаузі, які відмовляються від заміни естрогену, у 90% випадків виявляється більше бактерій, серед них у великій кількості мікробів переважно ті, у яких розвивається бактеріальний вагіноз (Bacteroides sp., Prevotella sp., G. vaginalis) або інфекція сечовивідних шляхів. (E. coli та S. faecalis) небезпечні для навколишнього середовища. Без ЗГТ кількість мікробів патогенних бактерій у десять разів більша, ніж у жінок, які приймають добавки естрогену. Враховуючи все це, не дивно, що бактеріальний вагіноз, підтверджений критеріями Амселла, у п’ять разів частіше зустрічається у жінок з недостатнім гормоном у менопаузі, ніж у піхві їх однолітків, які доповнюють естроген (31% проти 5,6%).
Сприятливий вплив добавок естрогену на екологічну систему піхви також можна продемонструвати після його використання після декількох років менопаузи. З перспективного опитування відомо, що при заміщенні естрогену у жінок в менопаузі протягом п’яти років колонізація піхви лактобактеріями досягає швидкості колонізації у жінок в пременопаузі після 3 місяців лікування. Паралельно рН вагіни в нейтральному діапазоні знижується до фізіологічного діапазону (нижче 4,5) в результаті 3-місячного заміщення гормонами.
На додаток до мікроскопічної оцінки мазків та звичайної культури, зміни в екологічній системі піхви також можна контролювати шляхом вимірювання рН вагінального секрету. Під час менопаузи рН вагінального секрету зміщується в лужний напрямок, оскільки концентрація молочної кислоти в секретах зменшується через зменшення кількості мікробів Lactobacillus через дефіцит естрогену. За словами Гупти, у 80 відсотків жінок у менопаузі без добавок естрогену рН вагінального секрету знаходиться в аномальних межах вище 4,5. При застосуванні добавок естрогену 95 відсотків жінок мають рН вагінальних виділень на нижньому кінці фізіологічного діапазону. Після п’яти років менопаузи рН вагінального секрету у жінок, які починають заміщувати естроген, потрапляє у фізіологічний діапазон протягом трьох місяців.
Клінічні симптоми в менопаузі
Як ми показали до цього часу, зміна екологічної системи піхви в основному спричинена значним зниженням або відсутністю рівня циркулюючого естрогену. Зміни, за якими можна стежити за допомогою мікроскопічного дослідження, посіву, вимірювання рН та молекулярно-біологічних методів, також супроводжуються характерною клінічною картиною. Серед симптомів, що локалізуються на піхві, найпоширенішими є сухість і диспареунія, які можуть супроводжуватися кровотечами через незначні травми під час статевого акту. З сечовидільних симптомів дизурія та часте сечовипускання є найпоширенішими та мучими.
Вагінальні зміни, що розвиваються внаслідок дефіциту естрогену, можуть сформувати добре описану клінічну картину, яка називається атрофічним вагінітом. Через скарги, характерні для сечостатевої системи в цілому, може бути доцільнішим використовувати термін атрофія статевих органів. Поставити діагноз не складає труднощів. Вирішення питання на основі віку, менструального анамнезу, фізичного обстеження та мікроскопічного дослідження вагінальних виділень є простим завданням.
Лікування
Оскільки несприятливі зміни в екологічній системі піхви є найбільш ранніми і найпоширенішими проблемами в менопаузі, варто також згадати кілька слів про можливості терапевтичного втручання. Очевидно, що зміни, спричинені дефіцитом естрогену, можуть бути скасовані за допомогою заміщення гормонів. Пероральні добавки естрогену здатні за короткий час сформувати вагінальну екосистему, подібну до життєвої стадії до менопаузи. Однак за останні 10 років було більше застережень, ніж підтримки щодо використання ЗГТ, тому доцільно персоналізувати його використання.
Альтернативою системному лікуванню є місцеві добавки естрогену, які досягаються, насамперед, використанням естріолу, який вважається безпечним у всьому світі. Застосування естріолу можливо лише у формі крему або супозиторіїв, що містять гормон, або в комбінованих препаратах, які крім гормону містять штами Lactobacillus. Місцевий естроген використовується не тільки для лікування вагінальної сухості та диспареунії, але також для зменшення або усунення симптомів сечовивідних шляхів.
(Бібліографія в редакції)
Д-р Іштван Шиллер, д-р. Марта Урбан, д-р. Андраш Бенчік, Навчальна лікарня університету Сент Імре, Будапешт, профіль акушерства та гінекології
статті автора