Невматоз кишечника у недоношених пацієнтів: ми повинні розглядати всі кишкові пневматози як некротизуючий ентероколіт ?

Siu Jun Chew BMJ Case Rep 2018. doi: 10.1136/bcr-2018-224356

Відділення неонатології, жіноча та дитяча лікарня К.К., Сінгапур

Передумови

Кишковий пневматоз є рідкісною формою витоку шлунково-кишкової стінки і часто використовується як візуалізаційний знак у хворих недоношених дітей для діагностики некротичного ентероколіту (НЕК). Ми представляємо тут Р. Народився 34 + 5 тижнів гестаційного віку, який народився із вродженою цианпатичною хворобою серця, загальним аномальним легеневим венозним дренажем (TAPVD). Після курсу перорального прийому ібупрофену для закриття великої артеріальної протоки (PDA) у нього розвинувся епізод гематохезії та пневматозу стінок шлунка та кишечника портальними венозними газами (ГВП).
Жодних ознак або непереносимості їжі не було; шлункові аспірати були незначними, а гематологічні показники не були помітними. Після шлункової декомпресії та планової інтубації та вентиляції для зниження внутрішньосвіткового тиску в шлунково-кишковому тракті спостерігалося швидке вирішення пневматозу протягом 24 годин.

Індукований індометацином або ібупрофену кишковий пневматоз, який розвинувся за наявності ішемії шлунково-кишкового тракту внаслідок вродженої ціанотичної хвороби серця та зворотної діастолічної хвороби внаслідок великих PDA та емфіземи шлунка внаслідок переривчастої обов’язкової вентиляції носа (NIMV), може бути швидко вирішений за допомогою консервативного лікування.
На відміну від цього, НЕК вимагає кишкового спокою протягом 14 днів та інших допоміжних заходів. Знання доброякісної природи індуметацину-індукованого пневматозу, особливо в контексті ішемії кишечника, у клінічно стабільного новонародженого може полегшити консервативне лікування на короткий період і, отже, уникнути тривалого позбавлення ентерального харчування.

Презентація справи

Дослідження

Рентген черевної порожнини показав виражений лінійний шлунковий та дистальний кишковий пневматоз із портальними венозними газами (малюнок 1A, B). Його CBC і С-реактивний білок були нормальними. Тести функції нирок та печінки не були чудовими. Ацидемії не було, і він був гемодинамічно стабільним. Посів крові та калу був негативним.

слизової оболонки

Малюнок 1. - (A) АП черевної порожнини показує повітря в стінці шлунка, який визначає більшу викривлення шлунка (довгі стрілки) та лінійний пневматоз у дистальному відділі кишечника (наконечник стріли). Видно портальний венозний газ (короткі стрілки). (B) Рентген черевної порожнини у бічному деципіті показує лінійний пневматоз у шлунковій стінці (довгі стрілки), дистальному відділі кишечника (стрілка) та портальних венозних газах (короткі стрілки).

Диференціальна діагностика

  • Індукований індометацином кишковий пневматоз

  • Некротизуючий ентероколітфульмінантний.

я намагався до мого входу

Медичне лікування включено

  • Dкомпресія шлунка

  • Вентиляційний перехід з цикльованого nCpap на ендотрахеальну інтубацію

  • Відпочинок кишечника

  • Емпіричні антибіотики.

Рентгенограма черевної порожнини, проведена через 5 годин діагностики, показала помітне поліпшення ступеня інтрамуральних газів у стінках шлунку та кишечника (рис. 2). Практично повне вирішення шлунково-кишкового пневматозу та всмоктування портальних венозних газів із нормальним кишковим газовим малюнком спостерігали протягом 24 годин після діагностики (рис. 3). Антибіотики призупинили через 5 днів із негативними культурами крові та калу. Годування зцідженим грудним молоком було відновлено і поступово збільшувалось до завершення годування протягом наступного тижня. Він мав нормальний малюнок кишечника і був переведений до кардіоторакального відділення для хірургічного відновлення TAPVD.

Фігура 2.- Подальша рентгенограма живота, проведена через 5 годин після первинної рентгенографії, виявляє помітне поліпшення ступеня внутрішньомурального газу, що спостерігається в стінках шлунка та кишечника. Портальний венозний газ у печінці здебільшого вирішився, і лише невелика кількість все ще видно.

Малюнок 3.- Рентгенограма черевної порожнини, що показує майже повне вирішення шлункового пневматозу та воріт венозного газу з нормальним кишковим газом через 24 години після діагностики.

Результат та моніторинг

Пацієнту було зроблено Хірургічний ремонт ТАПВД, і її благополучно виписали додому.

Обговорення

Кишковий пневматоз - це рентгенологічне виявлення газу в лінійній або кістозній формі в стінці шлунково-кишкового тракту, а шлунковий пневмот - рідкісне місце кишкового пневмотозу у новонароджених. 1 Повідомлялося про шлунковий пневматоз із непрохідністю шлункового отвору, циклічним носовим CPAP, інтрамуральним введенням катетера та рідко з НЕК. 1-4 Флюмінантний кишковий пневматоз описує накопичення газу внутрішньом'язово в кишковій стінці. 5

Кишковий пневматоз - це рентгенологічний діагноз, який часто ставлять у недоношеного новонародженого з підозрою на НЕК, і звичайною практикою є використання класифікації Белла для діагностики, оцінки та лікування НЕК. 6 7
Нельсон описав механізми, що беруть участь у зборах позасвітлових газів у шлунково-кишковому тракті, як:

  • Пов’язане з інфікуванням вісцеральної стінки газоутворюючими організмами (емфізематозний гастрит) або

  • Вторинна до обструкції шлунково-кишкового тракту (емфізема шлунка). 8

Емфізематозний гастрит описаний у НЕК та ерозивний гастрит 4. Характеризується появою кістозного або бульбашкового кольору, внутрішньовенно вторинним у порівнянні з утворенням газу бактеріями. 4,9 Пацієнти з емфізематозним гастритом зазвичай мають критичне захворювання із підвищеною смертністю та захворюваністю 1,5

З іншого боку, емфізема шлунка спричинена підвищенням внутрішньошлункового тиску, що спричинює поверхневий розрив слизової оболонки з подальшим внутрішньоутробним витіканням, про що повідомлялося у новонароджених із циклічним nCPAP або у випадках обструкції шлункового виходу. 10,11 Шлунковий пневматоз був описаний особливо при інтрамуральному розміщенні неправильно розміщеної орографічної трубки. 3 При емфіземі шлунка рентгенологічна картина газів виглядає як лінійні смуги газу навколо роздутого шлунка та вздовж кишки, як показано на малюнку 1. 4.9

На відміну від емфізематозного гастриту, емфізема шлунка має кращий прогноз із розсмоктуванням внутрішньомурального газу протягом 24 годин після консервативного лікування, як повідомляється в цьому випадку. 10,11 Шлунковий та кишковий підслизовий повітря, що стікає у ворітну вену через шлункові та брижові вени, може пояснити портальний венозний повітря, який візуалізується при діагностиці ГП (ізольований шлунковий пневматоз) та ПІ (кишковий пневматоз). 12.13

За наявності портальних венозних газів НЕК класифікується як ІІ В за модифікованими критеріями Белла у середньохворих недоношених дітей, що вказує на призупинення годування та прийому антибіотиків на 14 днів. 6,7 Кослоске повідомив портальний венозний повітря як найкращий показник гангрени кишечника і має специфічність та позитивне прогностичне значення близько 100%. 14 Cikrit et al. виявили збільшення показника виживання новонароджених із ворітним венозним повітрям та НЕК, коли лапаротомію проводили рано на портальній венозній повітрі. 15 Портальний венозний повітря в минулому вважався зловісним знаком, але в даний час є відносним показанням до операції при НЕК. 16

У цьому випадку патогенез пневматозу шлунка є багатофакторним, що включає ішемічну слизову оболонку шлунка та кишечника через вроджену цианпатичну хворобу серця та велике КПК, що спричиняє викрадення протоки, розтягнення шлунку та розрив слизової оболонки шлунка через ціаногенний gpAPP. травма, спричинена пероральним ібупрофеном. Цианпатична хвороба серця була пов’язана з ГП у новонародженого з гіпопластичним синдромом лівого серця, за даними Krueger et al. Неінвазивна вентиляція, така як циклічний nCPAP, є однією з причин емфіземи шлунка, особливо у випадку ішемізованої слизової.

Ting та ін. повідомили про випадок шлункового пневматозу, пов’язаного із застосуванням індометацину недоношеному новонародженому під час синхронного циклічного руху nCPAP. 1 Повідомлялося про підвищення внутрішньошлункового тиску та розширення шлунка після вентиляції під позитивним тиском без інтубації трахеї, можливо, через високий крикофарингеальний тиск.

Підвищений внутрішньошлунковий тиск за допомогою NIMV (циклічний nCPAP) у пошкодженій слизовій оболонці шлунка після застосування ібупрофену може спричинити підслизову дисекцію повітря, як це спостерігається в нашому випадку 1 .

Ібупрофен - препарат, який, як відомо, викликає ураження слизової оболонки шлунка та кишечника. Простагландин відіграє вирішальну роль у підтримці системи захисту слизової шлунка. Застосування інгібіторів циклооксигенази (інгібіторів ЦОГ), таких як ібупрофен, може пошкодити слизову оболонку шлунка, інгібуючи простагландин, викликаючи ГП. Ібупрофен також може спричинити пряме пошкодження клітин слизової оболонки незалежно від простагландинів за допомогою теорії "захоплення". 18 Було запропоновано, що індуковане ібупрофеном пошкодження тонкої кишки проходить такі етапи: інгібітори ЦОГ, що всмоктуються в ентероцити, інгібують окисне фосфорилювання мітохондрій; дисфункція, що виникає внаслідок щільних внутрішньоклітинних з’єднань та підвищеної проникності кишечника, може в підсумку піддавати ентероцити жовчі, секрету підшлункової залози та кишковим бактеріям, які викликають запалення та виразки. 18 Епізод гематохезії у зареєстрованому випадку може бути наслідком індукованої ібупрофеном виразки дистальної слизової оболонки кишечника .

Виявлення ПІ (кишкового пневматозу) з причин, не пов’язаних з НЕК, є головним. Консервативне лікування призводить до рентгенологічного кліренсу та зникнення клінічних симптомів при ІМ без системних ознак/симптомів та нормальних гематологічних та біохімічних показників 11, 12 Якщо дитина залишається безсимптомною та стабільною, з дозволом рентгенологічний пневматоз може бути відновлений у ранній латентності.

І навпаки, прогресуючий ІП може означати яскравий ознака НЕК, що вимагає тривалого спокою кишечника та антибіотиків, підтримки гемодинаміки та хірургічного втручання, якщо є перфорація. 4 Trivedi та співавт. Повідомили про 32 випадки шлункового пневматозу, але лише у одного був фульмінантний НЕК, який вимагав лапаротомії. Це ілюструє рідкість ГП, спричинену NEC 19. Детальний анамнез ХСНЗ, великих PDA, NIMV (циклічний nCpap), використання ібупрофену та швидке вирішення пневматозу при консервативному лікуванні у недоношених новонароджених може призвести до діагнозу, який не відрізняється від NEC, що полегшує раннє годування. .

З приводу

L Наступні показники в цьому випадку сприяють доброякісній формі ГП/ІП: відсутність системних ознак, не жовчні аспірати, нормальний малюнок кишечника після зникнення пневматозу протягом 24 годин та незначні гематологічні параметри в контексті ІХСС (вроджена вада серця) ми також повинні сприяти ранньому ентеральному харчуванню, щоб уникнути поживних компромісів у цих недоношених дітей, тим самим сприяючи зростанню та зменшуючи ризик розвитку сепсису центральної лінії та ускладнень, пов’язаних з парентеральним харчуванням. -спектр антибіотиків.

Навчальні пункти

Список літератури