предметів

реферат

Ми провели одноразове проспективне дослідження у 50 пацієнтів, які отримали комбінацію гаплоідентичного трансплантата стовбурових клітин та неспорідненого одиниці пуповинної крові для лікування гематологічних злоякісних пухлин. Середній час приживлення нейтрофілів становив 13 днів (11-20 днів), а тромбоцитів - 15 днів (11-180 днів). Усі пацієнти, які вижили, досягли повної гаплоідентичної прихильності, за винятком трьох пацієнтів, які продемонстрували змішану прихильність із збільшенням пуповинної крові та зменшенням хапломісматичного химеризму протягом перших 4 місяців після трансплантації. Сукупна частота гострих РТПХ II - IV ступеня становила 20% ± 0,327% на добу + 100, а частота хронічних РТПХ становила 19,26% ± 1,0% через 1 рік. Сукупна частота рецидивів за 1 рік становила 19,78% ± 1%, а значення TRM - 16,2% ± 0,54%. Через 1 рік загальна виживаність становила 78,6% ± 7,6%, а ПФС 64,0% ± 11,0%. Умовний режим на основі BU/CY продемонстрував значне переважання над TBI/CY на PFS (відносний ризик = 5012, 95% довірчий інтервал, 1, 146–21, 927, P = 0,032). На закінчення, спільна інфузія неспорідненої одиниці крові може потенційно покращити результат гаплоідентичної алогенної гемопоетичної КТК.

Алогенна гемопоетична КТК (HSCT) є вибором лікування для багатьох пацієнтів з гемологічними злоякісними пухлинами високого ризику або рецидивами, і донор, пов’язаний з HLA або донором, вважається найбільш підходящою альтернативою. Незважаючи на значний розвиток добровільного реєстру донорів у всьому світі,> 50% пацієнтів не мають відповідного донора. Ця ситуація ще гірша для людей за межами Кавказу. 3, 4, 5, 6 Відсутність доступних донорів підтверджує дослідження альтернативних джерел стовбурових клітин, таких як донори сімейства, що не відповідають HLA/гаплоідентичні, або не пов’язана пуповинна кров (UCB), які забезпечують переваги простого збору та негайної доступності, незважаючи на їх відповідні недоліки. Прагнучи зберегти переваги ресурсів стовбурових клітин та обійти їх недоліки, ми спробували поєднати UCB та гаплоідентичні ресурси трансплантації як новий підхід.

Пацієнти та методи

Пацієнти та донори

П'ятдесят послідовних пацієнтів, які страждають гематологічними злоякісними захворюваннями, отримували гаплоідентичний SCT у поєднанні з спільною інфузією відділення UCB у період з січня 2011 року по червень 2012 року в нашому відділенні трансплантації. Діагнози були ВСІ: 20 випадків, AML: 24 випадки, ХМЛ: 3 випадки, мієлодиспластичний синдром: 1 випадок та неходжкінська лімфома: 2 випадки. Загалом у 30% пацієнтів (15 випадків) був каріотип, пов'язаний із поганим прогнозом, наприклад, t (9; 22), t (9; 11), t (8; 14), t (4; 11), t (1, 19) та складний каріотип з більш ніж трьома аномаліями. 36% пацієнтів (18 випадків) мали перенесене захворювання на момент трансплантації (CR2 або подальша CR або відсутність ремісії до трансплантації). Донорами гаплоідентичних стовбурових клітин були їх батьки, брати та сестри або діти, а підрозділи UCB походять з банків пуповинної крові в Шанхаї, Пекіні або провінції Шаньдун, Китай. Усі пацієнти та донори надали письмову інформовану згоду на протокол, який затвердив Комітет з питань етики нашої лікарні. Дані про пацієнтів та донорів наведені в таблиці 1.

Стіл в натуральну величину

Введення HLA та вибір донорів

Типізація HLA-A, -B та -DR реципієнтів, гаплоідентичних донорів та підрозділів UCB виконувалась із використанням методів типізації з низькою роздільною здатністю, а результати HLA-типізації пацієнтів надсилалися до банків пуповинної крові в Шанхаї, Пекіні та Шаньдун. Провінції Китаю шукають ідеальні одиниці пуповинної крові. Після розморожування одиниць пуповинної крові в нашому центрі перевіряли тип HLA та інфузії клітин. Гаплоідентичних донорів відібрали для набору типу HLA, стану здоров’я та готовності пожертвувати. Одиниці пуповинної крові відбирали на основі результатів типізації HLA та доз клітин, оцінених перед заморожуванням. Одиниці з принаймні 4/6 однакових локусів HLA стали кандидатами, і спарювання HLA було кращим перед дозою клітин. Найбагатші одиниці UCB були відібрані на одному рівні друку.

Препаративний режим

Були використані дві мієлоаблативні схеми:

Режим на основі BU/CY складався з Me-CCNU 250 мг/м2 (день -10), цитарабіну (Ara-C) 4 г/м2/день (дні -9 та -8), Bu 4 мг/кг/день після; (Дні від -7 до -5) і CTX 1,8 г/м2/день (дні від -4 до -3).

Режим, заснований на TBI/CY, складався з Me-CCNU 250 мг/м2/день (день -8), TBI із загальною дозою 8–8, 5 Гр (дні -7 та -6), Ara-C 4 г/м 2/добу (дні −6 та −5) та CTX 1,8 г/м2/добу (дні −4 та −3).

Вибір препаративної схеми головним чином ґрунтувався на діагнозі та віці: режим, заснований на BU/CY, вперше розглядався у пацієнтів з мієлобластними злоякісними пухлинами та молодших пацієнтів, тоді як пацієнти з лімфоїдними злоякісними новоутвореннями та пацієнти з екстрамедулярною локалізацією отримували TBI/CY.

Стратегія профілактики РТПХ

CsA у дозі 3 мг/кг/добу вводили безперервною інфузією протягом 24 годин з дня -10 до тих пір, поки пацієнти не змогли перейти на пероральний прийом (PO) з цільовою концентрацією крові від 200 до 300 нг/мл. МТХ вводили у дозі 15 мг/кг/день на +1 день та 10 мг/кг/добу на дні +3, +6 та +11. Мікофенолат мофетилу по 1,0 г РО двічі на день вводили з -10 до дня +30, потім поступово зменшували до дня +60. Кроличий антитимоцитарний глобулін (r-ATG, Genzyme, Кембридж, МА, США) вводили in vivo по 2,5 мг/кг на дні від -5 до -2. Для попередження реакцій r-ATG вводили прометазин гідрохлорид та метилпреднізолон, а також дексаметазон. Лікування першої лінії гострої ПШВ II-IV включало метилпреднізолон 2 мг/кг/добу.

Збір і інфузія трансплантата

Мобілізацію стовбурових клітин гаплоідентичних донорів проводили підшкірно за допомогою G-CSF 5 мкг/кг/день щодня з 5-го дня. Трансплантати BM видалили аспірацією BM на 0 день в операційній. Якби кількість клітинок становило +. Гаплоідентні трансплантати вводили через 0,8 години після інфузії пуповинної крові або в +1 день.

Підтримуюча допомога та спостереження після трансплантації

Усі пацієнти знаходились у стерильних кімнатах із суворою зворотною ізоляцією з початку терапевтичного режиму. До початку лікування пацієнти розпочинали селективну дезактивацію кишечника левофлоксацином (200 мг двічі на день), альбендазолом (200 мг один раз на день протягом 3 днів) та флуконазолом (200 мг двічі на день). Профілактичні антибіотики, протигрибкові (вориконазол або мікафунгін) та противірусні (ацикловірус) терапії застосовували протягом періоду кондиціонування та імуносупресії. Триметоприм/сульфаметоксазол вводили по чотири таблетки щодня двічі на тиждень для профілактики інфекції Pneumocystis carinii. G-CSF вводили підшкірно в дозі 5 мг/кг/день з дня + 7 до стабільного відновлення нейтрофілів. Для профілактики вено-оклюзійних захворювань вводили гепарин та простагландин Е1. Профілактичний iv Ig застосовували раз на тиждень. Опромінені препарати крові та лейкодеплети вводили для підтримки рівня Hb вище 60 г/л та кількості тромбоцитів вище 20 х 109/л.

З часу відновлення нейтрофілів, химеризм донорських клітин оцінювали методом мультиплексного флуоресцентного аналізу STR у периферичній крові щотижня під час перебування в лікарні, а також віремій CMV та EBV за допомогою методу ПЛР у реальному часі. Щоб оцінити стан ремісії та химеризм, аспірації БМ проводили щомісяця протягом перших 6 місяців після трансплантації, а потім кожні 3 місяці, принаймні протягом 1 року після трансплантації. Їх також повторювали за клінічними показаннями. Ганцикловір або фоскарнет застосовували як превентивну терапію, якщо віремія ДНК CMV була позитивною.

Визначення та оцінки після трансплантації

Приживлення нейтрофілів визначали як перший день, коли АНК становив> 0,5 х 109/л протягом 3 днів поспіль. Прищеплення тромбоцитів визначали як перший день, коли кількість тромбоцитів становила> 20 х 109/л без підтримки трансфузії протягом 7 днів поспіль. Первинна недостатність трансплантата визначалася як неможливість досягнення нейтрофільної адгезії після SCT до дня + 100 після трансплантації. Вторинна недостатність трансплантата визначалася як розвиток абсолютного числа нуклеацій 109/л після досягнення початкового приживлення.

Рецидив захворювання визначався як прогресування захворювання від найкращої реакції. Діагноз рецидиву захворювання базувався на клінічних та патологічних критеріях. Смерть без прогресування захворювання вважалася пов’язаною з трансплантацією. Гостра РТПХ оцінювали за критеріями, запропонованими Консенсусною конференцією з питань гострої РТПХ 1994 року. 7 Хронічна РТПХ оцінювали відповідно до Проекту розробки консенсусу NIH щодо критеріїв клінічних досліджень при хронічній хворобі трансплантата проти господаря: Діагностика та звіт про роботу стадії. 8

Статистичний аналіз

PFS та OS розраховували за методом Каплана-Мейєра і виражали як ймовірність sa. Також була розрахована кумулятивна частота рецидивів ТРМ як конкурентний ризик та кумулятивна частота регенерації нейтрофілів та тромбоцитів зі смертю до одужання як конкурентний ризик. Частота гострої та хронічної РТПХ була розрахована з використанням кумулятивної функції захворюваності, причому смерть та відмова трансплантата були конкурентними ризиками.

Однофакторне порівняння та багатоваріантний аналіз важливості представлення та трансплантаційних відносин, що впливають на ОС та ПФС, визначали, використовуючи модель пропорційних небезпек Кокса. Для багатовимірного аналізу змінні із значенням Р + становили 3,31 х 106/кг та 0,948 х 105/кг, щоб прийняти участь у процедурі вибору моделі. Нейтрофіли та відновлення тромбоцитів показані на малюнку 1. Середній час відновлення нейтрофілів становив 13 днів (діапазон від 11 до 20 днів), а медіана часу до відновлення тромбоцитів становила 15 днів (діапазон від 11 до 180 днів). Двоє пацієнтів померли від важкої інфекції до трансплантації. Всі інші 48 пацієнтів були вакциновані проти нейтрофілів протягом 20 днів після трансплантації. Відновлення тромбоцитів було значно продовжено у двох пацієнтів; цим двом пацієнтам все ще надається переливання тромбоцитів. Не виявлено зв'язку між трансплантацією та дозами клітин, інфузованих або гаплоідентичним трансплантатом, або одиницею пуповинної крові.

Стіл в натуральну величину

скрінта

Кумулятивна частота нейтрофільних та тромбоцитарних трансплантатів.

Повнорозмірне зображення

химеризм

Усі вижилі пацієнти досягли повного гаплоідентичного хімеризму (> 95%), за винятком трьох пацієнтів з аберрантними моделями трансплантатів, у яких ранній гаплоідентичний пластир був замінений пуповинною кров’ю з поступово збільшеною змішаною химерою пуповинної крові (рис. 2). Випадок 1 помер від інфекції на +126 день після трансплантації, а в інших двох випадках спостерігалося стабільне приєднання одиниці пуповинної крові. Характеристика HLA для одиниць UCB становила 5/6, 4/6 та 5/6. Ні у цих трьох пацієнтів ні гаплотрансплантат, ні доза клітин пуповинної крові не відрізнялися від дози, отриманої іншими пацієнтами.

Розвиток гаплотрансплантата трансплантата, оцінений BM STR протягом перших 4 місяців після гемопоетичного SCT у трьох випадках. a ) STR гаплоідентичний трансплантат; b ) STR трансплантат UCB.

Повнорозмірне зображення

GVHD, рецидив, TRM та причина смерті

Сукупна частота гострих РТПХ (II-IV ступінь) становила 20% ± 0,3% в день + 100 (рис. 3а), а гостра РТПХ III-IV ступеня спостерігалася лише у п’яти випадках. Сукупна частота хронічних РТПХ становила 19,3% ± 1,0% через 1 рік (рис. 3b), а велика хронічна РТПХ спостерігалася у двох випадках. Ні гострий, ні хронічний РТПХ не призвели до смерті безпосередньо в цілій групі. Повідомлялося про шість рецидивів, три з них у центральній нервовій системі, що призвело до смерті. Сукупна частота рецидивів за 1 рік становила 19,8% ± 1,0% (рис. 3в). Багатофакторний аналіз не виявив жодного фактора ризику, що впливає на частоту рецидивів. Шість випадків TRM мали сукупну частоту захворювань 16,2% ± 0,5% через 1 рік (Рисунок 3d). З шести пацієнтів п’ятеро померли від важкої інфекції, а інша - від тромботичної пурпури тромбоцитопенії.

Результати трансплантації: ускладнення гемопоетичної СКТ (HSCT). a ) Сукупна частота гострих РТПХ II - IV ступеня (aGVHD); ( b ) сукупна частота хронічних РТПХ (сРВГ; обмежена та велика); c ) сукупна частота рецидивів після ГСКТ; a d ) сукупна поява TRM.

Повнорозмірне зображення

ОС та ПФС

Загальна виживаність за 1 рік становила 78,6% ± 7,6% (рис. 4а), а ПФС за 1 рік - 64,0% ± 11,0% (рис. 4б). Під час аналізу факторів ризику, що впливають на ОС та ПФС, вік пацієнта, стан активного захворювання та характер режиму кондиціонування були значущими порівняно з одностороннім порівнянням, але лише характер режиму кондиціонування суттєво впливав на ПФС у багатовимірний аналіз.: Режим BU/CY був кращим, ніж режим TBI/CY (RR = 5012, 95% довірчий інтервал, 1, 146–21, 927, P = 0,032). Жоден інший предиктор результатів не міг бути визначений у багатовимірному аналізі.

Результати трансплантації: виживання. a ) ОС; b ) PFS.

Повнорозмірне зображення

обговорення

Алогенна HSCT є найкращим лікуванням для пацієнтів з важкими гемопоетичними станами з несприятливим прогнозом, такими як рефрактерні/рецидивуючі гематологічні злоякісні пухлини та гострі лейкози з поганими прогностичними факторами. Відповідний донор для брата і сестри залишається ідеальним джерелом гемопоетичних стовбурових клітин, але лише 25-30% пацієнтів можуть нарешті знайти донора, ідентичного HLA. Хоча розширення світового реєстру незалежних донорів збільшує ймовірність пошуку відповідного неспорідненого донора, багато пацієнтів, особливо тих, хто має різну расову та етнічну приналежність, можливо, не зможуть швидко скористатися пошуком відповідного донора, що не має відношення. Крім того, потенційним реципієнтам доведеться почекати близько 4 місяців через складний процес пошуку та отримання донорських стовбурових клітин. Хворі із запущеними злоякісними захворюваннями можуть чекати прогресування захворювання або навіть смерті під час очікування.

В останні роки інтерес до гаплоідентичної трансплантації Т-клітин поновився шляхом розробки нових стратегій трансплантації або профілактики РТПХ, таких як використання трансплантатів, грунтованих G-CSF, та використання високих доз CY після трансплантації та/або інші комбіновані імунодепресанти. Повідомлялося про значно нижчу частоту РТПХ, і ці причини можуть пояснити це спостереження9, включаючи гіпореактивність Т-клітин після змішування BM і PBSC, використання ATG перед трансплантацією, поліпшення використання імунодепресантів після трансплантації та G-CSF адміністрація як донорам, так і реципієнтам. 28, 29, 30, 31, 32 Нещодавня доповідь Ракового центру ім. М. Андерсона отримала подібні результати, використовуючи гаплоідентичний трансплантат Т-клітин з подальшим ефективним імунодепресивним засобом після трансплантації. 33

З цим розумінням ми просочили необроблений гаплоідентичний трансплантат у нашому дослідженні та використали пуповинну кров для підтримки третього донора. Ми спостерігали кращий результат порівняно з історичними даними нашого центру у 2003-2008 роках, 34 особливо для РТПХ. У нашому попередньому досвіді сукупна частота гострої та хронічної РТПХ становила 41% та 48% при гаплоідентичній трансплантації без супутньої інфузії пуповинної крові та 33% та 33% відповідно. 32%, з відповідною не пов’язаною трансплантацією. Отримані нами результати також дозволяють припустити, що протокол спільної інфузії забезпечував щонайменше найгіршу профілактику проти GVHD порівняно з сучасними дослідженнями, включаючи виснаження Т-клітин та інтенсивний препаративний режим. 9, 12, 35, 36, 37, 38, 39, 40 Кілька великих досліджень із використанням цих підходів привели до сукупної захворюваності 8–34% для гострої РТПХ II-IV ступеня та 7–14% для хронічної РТПХ. 41, 42, 43 Результати нашого дослідження справді висловлюються на користь переваги неманіпульованої гаплоідентичної трансплантації, яка є інфузією з UCB порівняно з гаплоідентичною HSCT окремо або навіть із порівнянною не пов'язаною HSCT.

UCB був відхилений у всіх наших пацієнтів, крім трьох, що відрізняється від інших спостережень, де у більшості пацієнтів раннє гаплоідентічне приживлення замінювалося стійким приживленням клітин UCB з часом. 11, 20, 25, 26 Після подвійної трансплантації UCB, яка викликає елімінацію одного з трансплантатів, зазвичай спостерігається конкуренція між трансплантатами різних джерел. Ймовірним поясненням є імунологічний ефект трансплантата проти трансплантата. 44, 45 Ми сприятливо призначаємо гаплоідентичний трансплантат у наших пацієнтів відсутності виснаження Т-клітин, що призводить до посилення здатності трансплантата. Хоча в нашому дослідженні STR не виявив химеризму UCB, ми не можемо виключити ефект UCB, який може призвести до профілактики GVHD і, можливо, також проти лейкемічного ефекту, що принаймні частково пояснює стимулюючу 1-річну ОС та ПФС. Модифікація цитокінів та мікросередовища, індукована інфузією клітин UCB, також може брати участь в імунному механізмі.

Кілька рандомізованих досліджень, а також ретроспективні дані реєстрації, що порівнюють два типи схем приготування, дають суперечливі результати щодо результатів та токсичності. 46, 47, 48, 49, 50 Хоча схеми, засновані на TBI, широко використовуються в HSCT, про чудові результати схем, заснованих на BU, також повідомлялося в кількох дослідженнях в одному закладі. У цьому підході до спільної інфузії ми спостерігали перевагу режиму, заснованого на BU/CY, над режимом, заснованим на TBI/CY, на 1-річній ПФС. Однак висновок повинен бути підтверджений довгостроковим моніторингом.

Нарешті, ми повідомляємо про трансплантацію неманіпульованого гаплоідентичного HSCT у поєднанні з інфузією UCB у 50 пацієнтів. Спостерігаючі обнадійливі результати свідчать про те, що цей перспективний підхід заслуговує подальшої оцінки. Прикро, що, крім підготовчого режиму, жодних інших факторів ризику результатів не виявлено, ймовірно, через обмежену кількість випадків. Крім того, необхідний більш тривалий моніторинг для оцінки довгострокових результатів. Для підтвердження переваги цього підходу необхідні добре розроблені перспективні дослідження з контролем, а також експериментальні дослідження для виявлення ймовірного механізму спостерігається покращення.