Девіз: При лікуванні людського тіла найбільшою помилкою сучасності є те, що лікарі розділяють тіло і душу. Дж. Дж. Платон Зниження болю в екстреній допомозі Доктор Каролі Піко Курс підготовки до екстрених екзаменів Дебрецен, 23 лютого 2006 р.

болю

Принцип терміновості знеболення Зниження болю та седація є основними видами діяльності в процесі догляду за пацієнтом, що є головним предметом анестезіології. Застосування ефективних засобів передбачає базові знання про фармакологічні властивості агентів та здатність опановувати фізіологічні та патофізіологічні процеси, що беруть участь у втручанні. Зниження болю як принцип медицини - головний обов'язок невідкладної допомоги як на догоспітальному, так і на лікарняному етапах.

Поняття анксіолізу, легкої седації, глибокої седації, анестезії Пильність Респірація Циркуляція Анксиоліз Нормальна Цілісна Ціла Помірна седація Легкий стимул Відповідно Не погіршується Глибока седація Сильний стимул Спостережуваний Не погіршується Анестезія Анестетик Допомагає Погіршити стан/слід контролювати

Умови для седації, знеболення та наркозу Предмети: Дихальні пристрої Пристрої для венозного лікування та заміщення рідини Пристрої для реанімації Прилади для контролю частоти серцевих скорочень (BPM) Артеріальний тиск (неінвазивний NIBP) Насичення (пульсоксиметрія SpO 2) Внутрішньоседативна людина Глибока седація: людина, знайома з БАС на місці

Принципи ЕВМ на рівні екстреної седації знеболюючої анестезії (1) Навчання Менше ускладнень для хворих на БАС Історія та попередній огляд Алергія Прийняті ліки Існуючі хвороби Історія анестезії Останній прийом їжі Інші фактори впливу (травма, наркотики, інтоксикація тощо) Ускладнення, важке основне захворювання, крайній вік, вагітність тощо)

Принципи рівня ЕВМ екстреної седаційної знеболювальної анестезії (2) Моніторинг У разі глибшої седації пульсоксиметр (сигналізація, контроль RR) Глибший сон (ЕКГ-монітор, капнограф) Дихання Також рухи грудьми (підраховує імпедансне дихання в хвилину, підвищена увага!) Оксигенація K, частота серцевих скорочень 5 хвилин, глибока седація безперервного контролю)

Принципи екстреної седаційної знеболювальної анестезії на рівні EBM (3) Свідомість, пильність BIS монітор також у відділеннях невідкладної допомоги Голодомор перед втручанням Кисень Бензодіазепіни Безпечний з моніторингом Кетамін (Каліпсол) (2-2,5 мг/кг), комбінація Мідазоламу Етомідат більше рекомендується (0,15- 0,3 мг/кг), 30s-6-10 хвилин Фентаніл (основний знеболюючий засіб (0,02 мг/кг початкова доза) Дормікум завжди може бути корисним!

Принципи екстреної седаційної знеболювальної анестезії на рівні EBM (4) Внутрішньовенна канюля Антагонізація Post-hoc моніторинг

Аварійне обладнання для седації та знеболення (1) Пристрої для інфузії: рукавички компресійні дезінфікуючий спрей/протирання канюль інфузійний набір голки для інфузійної рідини, шприци клейкий пластир Пристрої для захисту дихальних шляхів: кисневий (підключення до пляшки або стінки) відсмоктувальний пристрій серія розсувна гортанна маска серія ларингоскоп ендотрахеальний серія труб

Аварійне обладнання для седації та знеболення (2) Антагоністи: - налоксон - флумазеніл Екстрені лікарські засоби: -епінефрин -атропін-нітрогліцерин -аміодарон (Кордарон інж) -інфузія глюкози -Н1-блокатор -стероїд -антонвульсум

Критерії виписки після седації/знеболення Пацієнт насторожений та орієнтований і повернувся до рівня до втручання. ПОПЕРЕДЖЕННЯ: Сновидіння дітей з головою, що стирчить з плеча батьків або в дитячому кріслі автомобіля, схильні до перешкод дихальних шляхів! Нормальні/прийнятні життєві параметри. З моменту введення антагоніста без розсмоктування минуло щонайменше 2 години. У разі амбулаторного лікування - присутність дорослого супутника. Надайте ескорту письмові поради та номер екстреного телефону.

Модель адаптації до болю в Сіетлі Ноцицепція Болю, що страждає на реакції болю

Типи болю Короткочасний Гострий біль Вказує на характер та ступінь травми Симпатична гіперактивність слідує за лікуванням Окі після 3-6 місяців Хронічний біль Поступово розвиваються вегетативні симптоми (виснаження, порушення сну, втрата ваги, зниження лібідо, запор) Органічні ураження та скарги Емоційна урбанізація Некерована, патологія невизначена

Біль, що підтримується симпатичною нервовою системою 1. Біль переважно носить пекучий характер. 2. Біль пов’язаний із порушеннями чутливості (гіперсестезія та/або гіпералгезія). 3. Біль слабо локалізована. 4. Біль посилюється при симпатичній стимуляції. 5. Біль зменшують деякі адренергічні блокуючі препарати (наприклад, пропанолол, клонідин). 6. Біль реагує на блокаду відповідних симпатичних нервів. 7. Судинна нестабільність (звуження судин при ціанозі та набряках або розширенні судин). 8. Судомоторні розлади (гіпер-, гіпо- або ангідроз).

Рівні больового відчуття Периферичні, місцеві тканинні реакції. У цьому випадку, напр. можна спостерігати класичні симптоми запалення, і аксоновий рефлекс насправді є нервовою основою цього болю. Спинно-бульбарні реакції. Потім пацієнт відчуває захисні рефлекси в ураженій хворобливій зоні, що проявляється в компульсивних рухах, що згинають напругу, класичним прикладом яких є захисна мускулатура. Діенцефалічні загальні реакції. У цьому випадку при звільненні від диенцефального гальмування спостерігається одна велика больова реакція, напр. рухові відображення в м’язах або ритмічні зміни дихання, кровообігу, тонусу гладких м’язів. Свідомі кортикальні реакції. Коли подразник, що викликає біль, стає усвідомленим як відчуття болю в мозку, це супроводжується страхом і занепокоєнням. Різні варіанти усунення починаються з боку кори головного мозку, рятуючись від болю.

Болі вгору і вниз

Зони голови та вісцеральний м’яз, пов’язані з болем у вісцералі

Соматичний біль Вісцеральний біль Причина Зовнішній внутрішній зв’язок між подразником та болем Взаємозв’язок між причиною та індивідом Залучення шкіри Характер болю Біль біль локалізується на місці больового подразника Причина майже завжди відома хворому Шкіра завжди уражена Гостра, виражена може іррадіювати в іншу область, в той час як вогнище болю може залишатися мовчазним. Причина невідома особі, яка страждає від болю. Шкіра, як правило, не страждає, за винятком болю, що іррадіює в шкіру Тупа, іноді важка для визначення Локалізація болю Добре локалізована Погано локалізована Короткочасність болю Rel Зазвичай постійний, іноді періодичний Триває відносно довго Зазвичай періодичний, іноді постійний

Зв’язки больового шляху та симпатичної нервової системи

Рецептори - це алгогенні речовини

Ілюстрація сегментарної іннервації за допомогою дерматомів

Методи знеболення причинного лікування фармакологічне знеболення немедикаментозне знеболення тимчасове або постійне припинення нервової провідності болю психосоціальна підтримка пацієнта

Як вибрати знеболюючий засіб? Вік пацієнта, стать, вага, харчування, загальний та поточний стан. Характер захворювання, його ускладнення та можливі супутні захворювання. Характер, інтенсивність, тимчасове існування болю, що вимагає полегшення, розташування та сяйво початку болю та психосоматичні явища, пов’язані з ним. Пацієнта слід конкретно запитати про фармакологічний анамнез пацієнта: алергія на наркотики, непереносимість наркотиків тощо. Вибираючи, як полегшити біль, нам слід врахувати, чи передбачається це одноразове чи тривале лікування. Після введення знеболюючого слід завжди проводити подальші обстеження для контролю за наявністю болю, зміною його характеру або появою нових видів болю.

Суб’єктивні аспекти лікування болю Пацієнт і оточення пацієнта завжди мають рацію, коли йдеться про раптовий біль! Визначаючи тяжкість, місце розташування та інтенсивність болю пацієнта, ми повинні враховувати обтяжуючі, пом’якшувальні фактори, а також когнітивні реакції пацієнта. Ми обов’язково повинні підбадьорити пацієнта. На додаток до ліків, слід враховувати певні допоміжні процедури (особливо при хронічному больовому синдромі, при якому психічні компоненти домінують у справжньому больовому відчутті).

Яке знеболювальне вибрати? 1. Незначні анальгетики 1.1 Кислотні (аспірин, ацетилсаліцилова кислота, напроксен (пропіонова кислота), піроксикам (кетоенолова кислота) Протизапальний, жарознижуючий ефект 1.2 Некислі анальгетики Похідні аніліну, піразолону (парацетамол, фенацетин) Анальгетик 2. НПЗЗ

Зокрема, введення морфію рекомендується при таких захворюваннях: При гострих, постійних болях, після з’ясування походження болю (наприклад, болі в животі), морфін також рекомендується при інфаркті міокарда (крім гіподинамічних форм!). У разі постійного болю, в основному асоційованого зі злоякісними пухлинами, якщо інші наші спроби знеболення не вдалися. Ліва серцева недостатність або вже наявний набряк легенів, легенева емболія. При високоякісному не послаблюючому хронічному болі, напр. плевралгія.

Дозування морфіну не рекомендується при наступних захворюваннях: хронічні, неспецифічні респіраторні захворювання, інші гіпоксичні стани (депресивний ефект дихання!). При травмах голови, а також внутрішньочерепної гіпертензії будь-якого походження. При відкритих та критих пошкодженнях живота, при гострих абдомінальних процесах (це маскує симптоми, хоча його можна в будь-який момент зупинити за допомогою налоксону). Астма при бронхіальних нападах (пригнічуючий ефект дихання!). Камені в жовчному міхурі, при коліках, викликаних сечокам’яною хворобою, посилюють спазматичний напад (підвищує тонус сфінктерів). Під час пологів (пригнічуючий ефект дихання!). При змішаних набряках. У гострих алкогольних станах. При важких порушеннях функції печінки. Дуже старість і дитинство.

Фактори, що схильні до індукованої опіоїдами депресії дихання Високі дози наркотиків (опіатів) Комбінація з повторними седативними засобами Комбінація з внутрішньовенними седативними препаратами Комбінація з внутрішньовенними анальгетиками Перидуральне застосування Інтратекальне застосування Погіршений загальний стан Високий вік Чутливість до опіоїдів Гіперчутливість органів дихання

Симптоми опіоїдної депресії дихання Тривале дихання Повільний видих Поверхневе дихання Періодичне дихання Апное Підвищений артеріальний тиск Тахікардія Ознаки гіперкапнії та гіпоксемії Непритомність, непритомність, кома

Вказівки щодо лікування опіоїдної депресії дихання Оксигенація, елімінація вуглекислого газу Штучна допоміжна вентиляція Введення антидотів (налоксон) Регулювання рідинного та електролітного балансу Забезпечення кислотно-лужного балансу Припинення подальшого введення опіоїдів (?), Введення нових засобів? Постійний моніторинг пацієнта, моніторинг, лабораторний контроль

Зменшення болю при стенокардії Нітрогліцериди 0,3-0,6 мг під язик Зменшення до, після навантаження Бета-адренергічні блокуючі агенти (наприклад, Метапролол) Інгібування симпатичної стимуляції серця Антагоністи кальцію (наприклад, Кордафлекс) Судинорозширювальний ефект Аспірин (80-325 мг) Фракційний 50-50% N 2 O + O 2

Можливості знеболення при гострому інфаркті міокарда Морфін 2,5 мг внутрішньовенно. Morphium Hydrochloricum ¼ - 1 а. дуга. Петидин 25-100мг в/в. Доларган ¼ - 1 а. дуга. Трамадолій холоратум 50-100 мг внутрішньовенно. Контраальна ампула 50-100 мг 1 а. дуга. Газ нітралгін

Сприятливий гемодинамічний ефект шкірного сала при ГІМ зменшує страх смерті, задишку, психомоторну активність пацієнта. Це зменшує роботу дихальних м’язів (зменшує метаболічне навантаження на серце). За рахунок зменшення задишки при вдиху зниження внутрішньогрудного тиску стає меншим (зменшення венозного припливу). В основному це зменшує частоту дихання, зменшує обсяг дихання. Знижує кашльовий рефлекс. Таким чином, симпатіотонія зменшується за рахунок артеріолярного та венозного розширення судин. Ефект вивільнення гістаміну також відіграє роль у судинорозширювальному ефекті. Вагатонія збільшується. Усуває озноб. Морфін і меперидин знижують тиск клиноподібного клину в легенях та середній артеріальний тиск при набряку легенів. Індекс ударного об'єму не змінюється. ПЕРЕМОГА!

Контрамальний трамадол Механізм дії: Діє на опіатні рецептори Пригнічує зворотне захоплення норадреналіну в синапсах Iv. застосовується протягом 5-10 хвилин

Гемодинамічні ефекти Контрамалу

Наш досвід роботи з Contrama Склад наших пацієнтів за статтю та віком: Жінки 41 людина 61,7 року Чоловік 59 людей 65,3 року Показання: біль у стенокардії, яка не зберігається при нітратах. 83 випадки виявились остаточними інфарктами. Спосіб застосування, результат терапії: Спостережувані побічні ефекти: Пітливість: 3 пацієнти Нудота, блювота: 3 пацієнти Запаморочення: 5 пацієнтів

Коли слід приймати контрамал замість морфіну при інфаркті міокарда та болях у стенокардії? Кальб. у пацієнтів При гіподинамічних формах інфаркту Ha Mo або Do спочатку викликали виражений побічний ефект

Резюме Послаблення гострого болю є не лише гуманітарною проблемою, але також засобом запобігання каскадним механізмам, які особливо шкідливі для організму та посилюють основне захворювання, що призводить до болю.