Аттіла Чендес Дж, Патрісіо Бурділес П, Крістіан Дженсен Б,
Хуан Карлос Діас J, Клаудіо Кортес A, Хорхе Рохас C, Паула
Csendes G, Sergio Domic P.

Отримано 14 січня 1999 р. Прийнято для перегляду 1 липня 1999 р.
Кафедра хірургії та рентгенології. Клінічна лікарня Університету Чилі.

Пацієнти з важким та патологічним ожирінням можуть страждати від ряду медичних проблем, деякі з яких можуть загрожувати життю, а інші обмежують щоденну продуктивну діяльність як на роботі, так і вдома. Рання смерть у віці до 50 років серед них поширена через значне збільшення ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, порушення серцевої функції через відмову насоса внаслідок збільшення вироблення, ранній цукровий діабет, гіповентиляція або апное сну (синдром Піквікського), венозний застій з гіперкоагуляцією та легеневою емболією. Крім того, важке ожиріння пов'язане з підвищеним ризиком раку матки, молочної залози та товстої кишки 1-5. З усього цього у цих пацієнтів виникає низка нелетальних проблем, що серйозно загрожують повсякденному життю, таких як дегенеративний остеоартроз, жовчнокам'яна хвороба, венозна виразка, нетримання сечі, сильний гастроезофагеальний рефлюкс, дисменорея, безпліддя та збільшення захворюваності на всі різновиди гриж: розрізні, пахові та пупкові. Все це зрештою призводить до серйозних розладів психологічної та соціальної адаптації, включаючи безробіття на роботі 5 .

Медичні методи лікування, засновані на дієті, фізичних вправах та аноректичних препаратах, дозволяють досягти втрати ваги у цих суб’єктів на 10-15%, але через рік від третини до двох третин відновлюють вагу, а через 5 років 100% мають свою вагу. Початкова вага 5. З цієї причини було розроблено ряд операцій, щоб досягти постійного зменшення ваги і таким чином уникнути багатьох проблем, які їх турбують. У Чилі було зазначено, що 20% дорослих чоловіків та 40% дорослих жінок мають різний ступінь ожиріння 6,7 і що це ожиріння зростає. Однак немає чітких оцінок кількості пацієнтів, які в кінцевому підсумку мали б хірургічні показання.

Метою цього дослідження було виключно оцінити результат стандартної хірургічної методики щодо зменшення ваги при важкому та захворюваному ожирінні, але вплив на супутню патологію не вивчався.

МАТЕРІАЛ І МЕТОД

Пацієнти. Нинішнє дослідження розпочалось у березні 1992 року і продовжується донині. Однак у цьому дослідженні брали участь 50 пацієнтів, яким до грудня 1998 року проводили горизонтальну гастропластику з анастомозом Ру-ен-Y.

За цей період було проконсультовано 56 випадків, але лише 50 бажали вступити в цей протокол лікування. Шість пацієнтів не приймали хірургічне лікування (11%). 100% цих пацієнтів раніше тривалий час лікувались аноректичними препаратами, спеціальними дієтами та процедурами для схуднення в різних центрах, присвячених цій темі, не досягнувши результатів. Жоден пацієнт не був виключений, оскільки всі пройшли повне серцево-судинне обстеження, проведене кардіологом, який надав пропуск на операцію. У групу входило 43 жінки (86%) та 7 чоловіків (14%) із середнім віком 41,2 року (діапазон від 13 до 58), подібний серед чоловіків та жінок. Асоційована патологія відповідала симптомам гастроезофагеального рефлюксу в 16 випадках (29%), жовчнокам'яної хвороби у 9 (16,4%), артеріальній гіпертензії у 10 (18%) та цукровому діабету у 5 (9%). Наявність артеріальної гіпертензії у всіх них перевірив кардіолог, а цукровий діабет раніше діагностував лікар-терапевт.

Визначення. Існує кілька класифікацій ожиріння, але найбільш використовуваними є NIH 1 та Американська асоціація серця 5. Хворобливе ожиріння або ступінь IV визначається у всіх класифікаціях як індекс маси тіла (ІМТ), що дорівнює або перевищує 40 кг/м2. Обидві класифікації класифікують важке ожиріння як ступінь III, що має ІМТ від 35 до 39,9 кг/м2. Помірне ожиріння або ступінь II - це ІМТ від 30 до 34,9 кг/м2.

Хірургічна техніка. Всім їм була проведена повна горизонтальна гастропластика з подвійним пробігом степлера TA-90, підсилюючи ці кронштейни загальним трансфіксуючим швом Ethibond 0 (рисунок 1). Для цього менша крива розсікається на рівні кардії, а більша крива в продовженні 4 см, перетинаючи 2 короткі судини. Згодом використовується 75-ти саюнальна петля, яка анастомозується на задньому аспекті великої кривої в 2 площинах із запущеним швом, залишаючи невеликий рот анастомозу менше 20 мм. Ємність залишкового пакетика поступово зменшувалася зі 120 мл у перших випадках до 50 мл у останніх 20 випадках. Ніяких стоків не залишилось. В останніх 20 пацієнтів була додана двостороння ваготомія тулуба. Довжина тонкої кишки також була збільшена до 100 см. Пацієнти залишаються від 24 до 48 годин із носогастральним зондом. Прогресивне пероральне годування починається на 4-й післяопераційний день, а звичайні виділення - на 7-й день.

горизонтальної

Рисунок 1. Хірургічна техніка горизонтальної гастропластики з анастомозом Ру-ен-Y.

Пульти дистанційного керування. За пацієнтами спостерігають через місяць після операції, а потім через 6 і 12 місяців, а потім продовжують щорічний контроль. Проводиться клінічне обстеження, вимірювання ваги, а також гематологічний та біохімічний контроль.

Ендоскопічний контроль. Передопераційне ендоскопічне дослідження є звичайним, щоб перевірити стан слизової оболонки стравоходу (чи є езофагіт чи ні) та наявність пов'язаних з цим гастродуоденальних уражень. У післяопераційному періоді останніх 20 випадків це було зроблено від 6 до 12 місяців після операції.

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічний контроль проводили у всіх випадках за 6 або 7 післяопераційних днів, перед випискою, з метою перевірки розміру залишкового мішка та спорожнення через дистальну товсту кишку. Для цього в організм потрапляє рідкий сульфат барію і в звичайних рентгенологічних положеннях береться від 6 до 10 пластин.

Статистичний розрахунок. Для розрахунків статистичної значущості використовували тест ANOVA, приймаючи р 2)
n = 50

Результати цього дослідження показують, що горизонтальна гастропластика з анастомозом Ру-ен-Y досягає значного зниження ваги у пацієнтів з важким та патологічним ожирінням. За останнє десятиліття наша країна пережила важливі та швидкі зміни як у демографічному, так і в соціально-економічному аспектах 6,7. Незважаючи на те, що країна, що розвивається, Чилі демонструє показники здоров'я з розвинених країн. В рамках цих змін спостерігався важливий перехід у харчуванні як у харчуванні, так і в харчовому статусі чилійського населення. Ожиріння є чітким показником цих глибоких харчових змін. Berrios et al 6 в 1990 р., Вивчаючи поширеність ожиріння, визначали чоловіків із ожирінням з ІМТ ³ 27, 8 та жінок з індексом ³ 27, 3. Вони спостерігали 13,5% чоловіків із ожирінням та 22,7% жінок із ожирінням, причому збільшення віку для обох статей було значно вищим у жінок, ніж у чоловіків. Вища поширеність жінок із ожирінням у нижчому класі привертає увагу.

Подібне дослідження, через 4 роки 7, показало збільшення ожиріння у чоловіків до 20,5% у жінок до 39,9%, досягнувши 49,7% жінок із ожирінням з низьким соціально-економічним рівнем.

З огляду на погані результати різних дієтичних та медичних методів лікування у пацієнтів із патологічним ожирінням, хірургічне втручання при важкому, патологічному та екстремальному ожирінні з часом розвивалось, підтверджуючи хороші чи погані результати в довгостроковій перспективі, що є уроком, дуже важливим для хірургів, у сенсі схвалення хірургічної методики не для "простоти" її виконання, а для довгострокових об'єктивних результатів, які освячують або відкидають цю методику.

Існує понад 30 методик, описаних для хірургічного лікування важкого та патологічного ожиріння, але їх можна узагальнити у 4 групи: а) Фізичні чи механічні: видалення жирової тканини. b) Обмежувальні: обмежують прийом, такі як фіксація щелепи, дріт у зубах, або оперізування стравоходу або шлунка, або сітками або дужками (гастропластики горизонтальної або вертикальної стрічки). в) Малабсорбтори: байпас шлунково-кишкового тракту. г) Регулятивні: безпосередньо впливають на голод за допомогою внутрішньошлункових балонів.

З усіх перерахованих найбільш вживаними були переважно мальабсорбційні та обмежувальні. Найбільш вдалою початковою операцією була байпас тонка кишка-клубова кишка в 1960-х 9-11, з'єднуючи перші 20-25 см товстої кишки з останніми 10-15 см дистальної клубової кишки. Віддалені результати показали, що, хоча спостерігалася помітна втрата ваги, 5-річні результати були неадекватними 12, 58% діареї із змінами електролітів, 21% утворенням каменів у нирках та жовчнокам'яній хворобі та 30% прогресуючих та важких змін печінки з рівномірне утворення цирозу 7% 13. У проспективному та рандомізованому дослідженні 14, використовуючи байпас клубова кишка і байпас шлунку, значно гірші результати були продемонстровані у пацієнтів з байпас Ileal худа кишка, представляючи всі описані зміни, які не з’являються після шлункового шунтування. У Чилі Гонсалес та співавт. 15 описали цей тип шунтування у 6 пацієнтів, отримавши незадовільні результати, навіть незважаючи на те, що артеріальна гіпертензія та діабет покращились у деяких пацієнтів.

Листування до: Доктор Аттіла Чендес. Кафедра хірургії, лікарня JJ Aguirre. Сантос Думонт 999. Сантьяго се Чилі. Телефон 7774387. Факс: 7775043

1. BREY CA. Патофізіологія ожиріння. Am J Clin Nut 1992; 55: 488S-494S. [Посилання]

2. YALE CE. Шлункова хірургія при патологічному ожирінні. Arch Arch 1989; 1211: 941-6. [Посилання]

3. СУГЕРМЕН HJ. Хірургічне втручання з приводу ожиріння. Хірургія 1993; 114: 863-7. [Посилання]

4. НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ЗДОРОВ'ЬНОГО КОНСЕНСУСУ ШЛУНКОВО-кишкового тракту для важкого ожиріння. Am J Clin Nut 1992; 55: 615S-619S. [Посилання]

5. КОНФЕРЕНЦІЙНА ПАНЕЛЬ ОЦІНКИ ТЕХНОЛОГІЙ NIH. Методи добровільного схуднення та контролю. Ann Inter Med 1992; 116: 942-9. [Посилання]

6. BERRÍOS X, JADUE L, ZENTENO J, ROSS MI, RODRÍGUEZ H. Поширеність факторів ризику хронічних захворювань. Дослідження серед населення столичного регіону 1986-1987. Преподобний Мед Чилі 1990; 118: 596-604. [Посилання]

7. VIO F, ALBALA C. Поживний перехід у Чилі. Rev Chil Nut 1998; 3: 11-20. [Посилання]

8. KRAL JG. Огляд хірургічних методик лікування ожиріння. Am J Clin Nut 1992; 55: 552S-5S. [Посилання]

9. ЛЮІС ЛА, ТУРБУЛЬ РБ, СТОРІНКА IH. "Коротке замикання тонкої кишки. Вплив на концентрацію холестерину та ліпопротеїдів у сироватці крові. ДЖАМА 1962; 182: 77-80. [Посилання]

10. PAYNE JH, OF WIND LT, Commons RR. Спостереження за метаболізмом у пацієнтів з еюноколічними шунтами. Am J Surg 1963; 106: 273-89. [Посилання]

11. PAYNE JH, ВІТЕР LT. Хірургічне лікування ожиріння. Ann J Surg 1969; 118: 141-7. [Посилання]

12. HOCKING MP, DUERSON MC, O'LEARY JP, WOODWARD ER. Шейно-шунтування при патологічному ожирінні. Пізнє спостереження у 100 випадках. New Eng J Med 1983; 308: 995-9. [Посилання]

13. O'LEARY P. Шлунково-кишкові мальабсорбційні процедури. Am J Clin Nut 1992; 55: 567-70. [Посилання]

14. GRIFFEN WO, YOUNG L, STEVENSON CC. Проспективне порівняння процедур шунтування шлунка та порожнього кишечника при захворюванні на ожиріння. Енн Сург 1977; 186: 500-7. [Посилання]

15. GONZÁLEZ R, ROSSI G, GONZÁLEZ F, LÓPEZ MI, FISHER S. Хворобливе ожиріння. Досвід роботи із шлунково-кишковим шунтуванням у 6 пацієнтів. Преподобний Мед Чилі 1986; 114: 29-35. [Посилання]

16. MASON EE, ITO C. Шлунковий шунтування при ожирінні. Surg Clin North Am 1967; 47: 1345-52. [Посилання]

17. MASON EE. Вертикальна стрічкова гастропластика при ожирінні. Arch Arch 1982; 117: 701-6. [Посилання]

18. GÓMEZ CA. Гастропластика при хворобливому ожирінні. Surg Clin North Am 1979; 59: 1113-20. [Посилання]

19. ГРАЦІЯ ДМ. Процедури обмеження шлунка для лікування важкого ожиріння. Am J Clin Nut 1992; 55: 556S-559S. [Посилання]

20. ЗАЛ JC, WATTS JM, O'BRIEN PE, DUNSTAN RE, WALSH SF, SLAVOTINEK AH, ELMSLIE RG. Шлункова хірургія при патологічному ожирінні. Дослідження в Аделаїді. Енн Сург 1991; 211: 419-27. [Посилання]

21. AWAD W, LOEHNERT R, JIRON R, JIRON A, STAMBUK J. Хворобливе ожиріння. Хірургічне лікування: гастропластика. Rev Chil Cir 1993; 45: 407-12. [Посилання]

22. AGREN G, NASLUIRD I. Проспективне рандомізоване порівняння вертикальної смугової гастропластики (VGB), шлункового шунтування шлунка (GBY) та шлункового бандажу (GB). Представлений на 4-му Міжнародному симпозіумі з хірургії ожиріння. Євгенt 1989 Лондон. [Посилання]

23. SUGERMAN HJ, СП СТАРКІ, BIRKENHAUER RA. Рандомізоване проспективне дослідження шлункового шунтування проти гастропластики із вертикальною смужкою для патологічного ожиріння та їх впливу на солодощі порівняно з людьми, які не їдять солодощ. Енн Сург 1987; 205: 613-21. [Посилання]

24. SUGERMAN HJ, KELLUM JM, ENGLE KM, WOLFE L, STARKEY JV. Шлунковий шунтування для лікування важкого ожиріння. Am J Clin Nut 1992; 55: 560S-566S. [Посилання]

25. BROLIN RE, ROBERTSON LB, EULEN HA, CODY RP. Втрата ваги та споживання дієти після гастропластики по вертикалі та шлункового шунтування Roux-en-Y. Енн Сург 1994; 220: 782-90. [Посилання]

26. КІМ Ч, САН МГ. Важкий рефлюкс-езофагіт після гастропластики з вертикальною смужкою для лікування патологічного ожиріння. Клініка Майо Proc 1992; 67: 33-5. [Посилання]

27. ГУЗМАН С. Хірургічне лікування патологічного ожиріння. Інформаційний бюлетень Esc Med P Univ Cat 1997; 26: 45-8. [Посилання]

28. KRAL JG, GÖRTZ Z, HERMANSSON G, WALLIN G. Гастропластика при ожирінні. Довгострокова втрата ваги покращена за допомогою ваготомії. Світ J Surg 1993; 17: 75-9. [Посилання]

29. BROLIN RE, KEULEN HA, GORMAN JH, CODY RP. Шунтування шлунка довгими кінцівками у супер ожиріння. Енн Сург 1992; 215: 387-97. [Посилання]

30. САГАР ПМ. Хірургічне лікування патологічного ожиріння. Br J Хірургія дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 82: 732-9. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]