1) підозра на інфекцію ЦНС, особливо менінгіт (основне показання)

2) аутоімунне захворювання ЦНС

3) Метаболічне захворювання ЦНС, особливо лейкодистрофія

4) деякі невропатії

5) підозра на субарахноїдальний крововилив, не підтверджена КТ

6) інші захворювання ЦНС, коли обстеження ліквору може бути корисним для діагностики, наприклад. напр. новоутворений менінгіт

7) необхідність введення контрастної речовини через хребетний канал.

1) інтратекальне введення ліків: антибіотики для лікування інфекції ЦНС, цитостатики у разі злоякісної пухлини ЦНС, анестетики

2) екстрене видалення певної кількості ліквору для зниження його тиску (наприклад, при гідроцефалії).

1. Абсолютна: набряк або пухлина головного мозку (особливо в задньозадньому просторі черепа).

2. Відносні: інфекція шкіри та тканин у місці пункції, дефекти розвитку хребта та спинного мозку (наприклад, дисрафія), порушення згортання (INR> 1,5 або aPTT> 2 × ULN або кількість тромбоцитів крові КТ мозку).

1. Постпункційний синдром

1) Головний біль: загалом легкий, з’являється протягом 24-48 год після пункції, частіше в лобовій або потиличній ділянці Він підкреслюється у вертикальному положенні і зменшується при пролежні. Це може супроводжуватися нудотою, блювотою, запамороченням, шумом у вухах, порушеннями зору та менінгіальними симптомами. Він спонтанно стихає протягом доби (іноді через кілька тижнів). Профілактика: використовуйте атравматичну голку, проколюйте більш тонкою голкою (наприклад, 22 Г замість 18 Г), направляйте ріжучий кінець голки зі скосом у бік колони (щоб волокна твердої мозкової оболонки не перерізалися, але відокремлений). Довше перебування в лежачому положенні не запобігає головному болю. Лікування: постільний режим, пероральні анальгетики (парацетамол, парацетамол з кофеїном, опіоїди, у разі постійних симптомів, введення аутологічної крові; не застосовувати НПЗЗ або препарати, що погіршують функцію тромбоцитів).

2) Біль у спині в місці проколу.

3) Корінцевий біль: в основному іррадіює в нижні кінцівки; якщо вона з'являється під час введення голки, це означає подразнення нервового корінця (тоді голку потрібно вивести і змінити напрямок проколу).

2. Інші (рідко): парез нижніх кінцівок (викликаний епідуральною гематомою; зазвичай у пацієнтів, які отримують антикоагулянтне лікування незадовго до або після пункції); інвагінація мигдаликів мозочка до великого отвору (у пацієнтів з набряком мозку, пухлиною або важким субарахноїдальним крововиливом; призводить до смерті); субарахноїдальний і субдуральний крововиливи; травма зв’язок хребта або окістя хребця; інфекційний спондиліт; гостре гнійне запалення хребців, абсцес, епідермоїдна пухлина.

Підготовка пацієнта

1. Отримайте інформовану згоду пацієнта, якщо він у свідомості.

два. Оцініть кількість тромбоцитів у крові, INR, aPTT, у разі змін вони повинні бути виправлені. Якщо пацієнт отримує антикоагулянти, припиніть їх прийом → Розділ. 2.34, таблиця 34-7.

3. Виключіть ендокраніальну гіпертензію (набряк мозку або пухлина) шляхом огляду очного дна (знайдіть набряк диска зорового нерва та застійний диск зорового нерва) або КТ, яке слід проводити за таких обставин: імунодефіцити, попередні захворювання ЦНС, недавні кризи, епілепсія, набряк або застій диск зорового нерва, змінений рівень свідомості, симптоми або ознаки неврологічної фокальності.

4. Помістіть пацієнта в бічне положення, біля краю хірургічного столу, спиною до обличчя, яке виконує пункцію; коліна зігнуті до живота, голова максимально згинається до колін (→ рис. 13-1). Уникайте гіперфлексії хребта, щоб вся його довжина знаходилася в одній площині; лінія спини і плечей у площині, перпендикулярній опорній поверхні.

Місце проколу

Міжхребцевий простір, краще між остистими відростками L4 і L5 або L3 і L4, ніколи не вище, ніж простір L2-L3, у середній лінії, яка приєднує кінці остистих відростків хребців або трохи поперечно від нього. Лінія, що з'єднує точки, розташовані у верхній частині клубових гребенів, перетинає хребет на рівні остистого відростка хребця L4 (→ рис. 13-1).

1. Обладнання для підготовки оперативного поля → розд. 25.2 та додатково для інфільтраційної анестезії → Розд. 25.3.

два. Стерильна одноразова голка зі стилетом 22 G або 20 G, зазвичай довжиною 8,75 см (через менший ризик головного болю після проколу рекомендується використовувати більш сучасний атравматичний, наприклад тип Sprotte або Whitacre замість традиційного різання типу Квінке голка). Також можуть бути використані голки меншого діаметру, введені коротшою голкою більшого діаметру (яка називається направляючою).

3. Прилад для вимірювання тиску СМЖ .

4. Стерильні пробірки.

1. Підготувати оперативне поле → розд. 25.2. При необхідності знеболити шкіру та підшкірну клітковину місцево, наприклад. напр. з кремом EMLA або шляхом інфільтрації 1% розчином лідокаїну → гл. 25.3 (не потрібен пацієнтам, які не страждають свідомістю).

два. Повільно вставте голку стилета, спрямовуючи її навскоси головою до пупка. Направте скос ріжучої голки вгору (у бік колони). Перфорація жовтої зв’язки та твердої мозкової оболонки сприймається як подолання опору, що супроводжується «тріщиною» (у дорослих субдуральний простір знаходиться на глибині 4-7 см). Подолавши опір твердої оболонки, видаліть стилет. Краплі ліквору повинні почати виходити з голки. Якщо пацієнт у свідомості, рекомендуйте йому розслабити нижні кінцівки (зменшити згинання в тазостегновому суглобі). Якщо ліквор не тече, знову прикріпіть стилет і злегка натисніть на голку або поверніть її на вісь 90 °, а потім знову зніміть стилет. Не застосовуйте силу, щоб подолати опір голки. Причиною відсутності потоку ліквору може бути той факт, що голка проникла в субарахноїдальний простір. Кривава рідина означає, що під час пункції відбулося ураження вени в хребетному каналі; У цьому випадку лікворна форма часто очищається за короткий час, і якщо цього не відбувається, проколіть простір над нею.

3. Щоб точно виміряти тиск (не завжди потрібно), тримайте голку однією рукою, а іншою приєднуйте вимірювальний пристрій (нормальне значення 7–15 [2 O; зазвичай відповідає швидкості потоку ліквору 20–60 крапель/хв; результат надійний, якщо пацієнт лежить спокійно і розслаблено).

Чотири. Після тиску збирайте зразки ліквору в стерильні пробірки для необхідних досліджень (зазвичай 3-5 мл; крім набряку мозку максимум 40 мл).

5. Отримавши ліквор, насуньте стилет на голку, витягніть голку і покладіть стерильну пов'язку на шкіру.

Після процедури

Пацієнт повинен залишатися на

1 год у рівному положенні.

таблиці та малюнки

терапевтичні

Рис. 13-1. Правильне розташування пацієнта під час люмбальної пункції та окреслення простору диска L4/L5

Таблиця 34-7. Рекомендована антикоагулянтна терапія після імплантації стенти внутрішньокоронарний у пацієнтів з фібриляцією передсердь при помірному або високому ризику тромбоемболічних ускладнень (що вимагає лікування пероральним антикоагулянтом)

Низький ризик кровотечі до

BMS наступного покоління або DES (бажано) b

1-й місяць: потрійна терапія c з AO d, e + ASA 75-100 мг/д + клопідогрель 75 мг/д + гастропротекція f

Потім до 12 місяців: АТ d + 1 антитромбоцитарний препарат (АСК 75-100 мг/добу або клопідогрель 75 мг/добу)

Хронічно: AO d, g поодинці

Гострий коронарний синдром

BMS наступного покоління або DES (бажано) b

6 місяців: потрійна терапія AO d, e + ASA 75-100 мг/д + клопідогрель 75 мг/д + гастропротекція f

Потім до 12 місяців: АТ d + 1 антитромбоцитарний препарат (АСК 75-100 мг/добу або клопідогрель 75 мг/добу)

Хронічно: AO d, g поодинці

Високий ризик кровотечі a

BMS нового покоління або DES

1-й місяць: потрійна терапія c з AO d, e + ASA 75-100 мг/д + клопідогрель 75 мг/д + гастропротекція f

Потім до 6 місяців: АТ d + 1 антитромбоцитарний препарат (АСК 75-100 мг/добу або клопідогрель 75 мг/добу)

Хронічно: AO d, g поодинці

Гострий коронарний синдром

BMS/DES нового покоління

1-й місяць: потрійна терапія AO d, e + ASA 75-100 мг/д + клопідогрель 75 мг/д + гастропротекція f

Потім до 12 місяців: АТ d + 1 антитромбоцитарний препарат (АСК 75-100 мг/добу або клопідогрель 75 мг/добу)

Хронічно: AO d сам

a Порівняно з ризиком гострого коронарного синдрому або тромбозу стента .

b DES нового покоління (з еверолімусом або зотаролімусом) є кращими перед BMS (у випадках низького ризику кровотечі).

c Подумайте про подвійну терапію (OC + ASA або клопідогрель). У пацієнтів з ВГС в анамнезі, особливо у випадках без стента .

e NOAC слід вводити у менших дозах: дабігатран 100 мг 2 × д, ривароксабан у дозах 20 мг 1 × д або 15 мг 1 × д (якщо кліренс креатиніну 30-49 мл/хв), апіксабан 5 мг 2 × д 2,5 мг 2 × д (якщо виконується ≥2 з наступних критеріїв: вік ≥80 років, маса тіла ≤60 кг, концентрація креатиніну в сироватці ≥1,5 мг/дл [133 мкмоль/л]), особливо у пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотеча.

Якщо використовується VKA, необхідно підтримувати INR 2,0-2,5 і вводити NOAC у меншій дозі: дабігатран 110 мг 2 × д, ривароксабан 15 мг 1 × д.

g У пацієнтів з високим ризиком ішемічної катастрофи (характеристики, пов'язані з високим ризиком рецидивів ішемічних катастроф у пацієнтів, які перенесли ЧКВ: тромбоз в стент незважаючи на адекватну антитромбоцитарну терапію, стентування останньої патентної коронарної артерії, дисемінована полісудова хвороба, особливо у хворих на цукровий діабет, RCT [тобто стенти кліренсу креатиніну, інвазивне лікування стенозу ≥3, місце виходу артеріальної гілки з 2 стентами, загальна довжина стент > 60 мм, лікування хронічної загальної оклюзії), може бути розглянута подвійна терапія (OC + ASA або клопідогрель).

ASA - ацетилсаліцилова кислота, OC - пероральний антикоагулянт, VKA - антагоніст вітаміну К, BMS - металевий стент, DES - покритий стент (лікарський засіб), ХХН - хронічне захворювання нирок, PPI - інгібітор протонної помпи, PCI - коронарне втручання через шкіру, NOAC - пероральний антикоагулянт, що не містить VKA

Відповідно до керівних принципів ESC 2016 та 2017, змінено.