Buckley L, Guyatt G, Fink HA та ін. 2017 Американський коледж ревматологічних вказівок щодо профілактики та лікування глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу. Ревматол артриту. 2017 серпня; 69 (8): 1521-1537. doi: 10.1002/арт.40137. Epub 2017 6 червня. Огляд. Помилка в: Ревматол артриту. 2017 листопад; 69 (11): 2246. PubMed PMID: 28585373.

хвороби

Lems WF, Dreinhöfer KE, Bischoff-Ferrari H, et al. Рекомендації EULAR/EFORT щодо ведення пацієнтів старше 50 років з переломами крихкості та профілактики наступних переломів. AnnRheum Dis. 2017 травня; 76 (5): 802-810. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210289. Epub2016 22 грудня. Огляд. PubMed PMID: 28007756.

Kanis JA, Harvey NC, Cooper C, Johansson H, Oden A, McCloskey EV; Консультативна рада Національної групи з питань остеопорозу. Систематичний огляд порогових значень втручання на основі FRAX: звіт, підготовлений для Національної орієнтовної групи з остеопорозу та Міжнародного фонду остеопорозу. ArchOsteopores. 2016 грудня; 11 (1): 25. doi: 10.1007/s11657-016-0278-z. Epub 2016 27 липня. Огляд. PubMed PMID: 27465509; PubMed Central PMCID: PMC4978487.

Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Остеопороз у чоловіків: керівництво клінічної практики Ендокринного товариства. J Clin Ендокринол Метаб. 2012 червня; 97 (6): 1802-22. doi: 10.1210/jc.2011-3045. PubMed PMID: 22675062.

Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. Європейські вказівки з діагностики та лікування остеопорозу у жінок в постменопаузі. Osteoporos Int. 2008, квітень; 19 (4): 399-428.doi: 10.1007/s00198-008-0560-z. Epub 2008 12 лютого. Огляд. Помилка в: OsteoporosInt. 2008 липень; 19 (7): 1103-4 . PubMed PMID: 18266020; PubMed Central PMCID: PMC2613968.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Хвороба скелета, що характеризується більшою ймовірністю перелому кістки як наслідок її меншої механічної стійкості. Механічна міцність кісток залежить від мінеральної щільності та якості кісткової тканини. Травма з низькою енергією може спричинити переломи (патологічні) в кістках з остеопорозом, а також з іншими захворюваннями (новоутвореннями). Низькоенергетичний перелом визначається як перелом, що виникає внаслідок дії сили, яка зазвичай не може зламати здорову кістку (падіння з власної висоти або мимовільний перелом). Види остеопорозу: первинний, який зазвичай розвивається у жінок після менопаузи та (рідше) у літніх чоловіків та вторинний, що є наслідком різних патологій або використання деяких лікарських засобів, переважно глюкокортикоїдів.

Фактори ризику розвитку остеопорозу

1) генетичні та демографічні: сімейна схильність (особливо у випадках переломів проксимальних відділів стегнової кістки у батьків), літній вік, жіноча стать, кавказька та азіатська раси, ІМТ 2

два) репродуктивний статус: дефіцит статевих гормонів (у чоловіків та жінок) різної етіології, тривала аменорея, затримка статевого дозрівання, тимчасова недостатність естрогену, нуліпарність, постменопауза (особливо передчасна та післяопераційна: після видалення яєчників)

3) фактори, пов’язані з харчуванням та способом життя: дієта з низьким вмістом кальцію (добові потреби в кальції: до 10 років життя,

800 мг; у підлітків та дорослих - 1000-1200 мг; у вагітних, немовлят і після менопаузи, а також у літніх людей, 1200-1400 мг), дефіцит віт. D (причини → глава 19.1.6.1), дієта з дефіцитом або надлишком фосфору, дефіцит білка або дієта, багата білком, куріння, алкоголізм, надмірне вживання кави, сидячий спосіб життя

4) хвороби: попередні низькоенергетичні переломи, іммобілізація, саркопенія (зниження ваги, сили та ефективності скелетних м’язів в результаті старіння або супутніх захворювань), гіперпаратиреоз, гіперадренокортицизм, гіпертиреоз, акромегалія, діабет 1 типу, ендометріоз, гіперпролактинемія, гіпогонадизм (первинна і вторинна), карцинома, що секретує PTHrP, хвороба Аддісона, мальабсорбція (головним чином целіакія), резекції шлунково-кишкового тракту, баріатрична хірургія, запальні захворювання кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт), хронічна холестатична хвороба печінки (особливо первинний жовчний холангіт) або нехолестатична, парентеральне харчування, захворювання нирок із втратою кальцію та фосфору, нефротичний синдром, ХХН (також під час замісної ниркової терапії), РА, хвороба Бехтерева, псоріатичний артрит, вроджена крихкість кісток, ХОЗЛ, мієлоїдний лейкоз, лімфоми, геми філія, системний мастоцитоз, серповидноклітинна анемія, таласемії, саркоїдоз, амілоз, гіпервітаміноз А

5) Ліки: глюкокортикоїди, високі дози гормонів щитовидної залози, протиепілептичні засоби (фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін), нефракціоновані гепарини, антивітамін К, циклоспорин, високі дози імунодепресивних препаратів та інші антиметаболіти, аніонообмінні смоли (наприклад, холестирамін), гонадотропін -аналоги вивільняючого гормону (GnRH), похідні тіазолідиндіону (піоглітазон), тамоксифен (у жінок в менопаузі), інгібітори ароматази, ІПП, антиретровірусні препарати.

1. Денситометрія кістки: корисна для оцінки мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), як правило, показана людям із підвищеним ризиком переломів (на основі, наприклад, калькулятора ІМТ FRAX TM, Інструменту оцінки ризику переломів, (https: // www .sheffield.ac .uk/FRAX /) у версії для конкретної країни/населення), для вимірювання прогресування захворювання та моніторингу ефектів лікування. Основним і найбільш рекомендованим методом діагностики остеопорозу є двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія (DEXA). Проводиться за допомогою спеціального рентгенівського апарату, який не вимагає підготовки пацієнта до його роботи. Це дозволяє вимірювати МЩКТ (мінеральну щільність кісток):

1) проксимальна стегнова кістка (шийка стегна, стовбур, трикутник Уорда або більший вертел; результати отримуються для кожної з цих областей окремо або для всієї проксимальної стегнової кістки [англійське загальне стегно]); шийка стегна та загальний стегно - рекомендовані ділянки для діагностики остеопорозу

2) поперековий відділ хребта (L 1 –L 4 в проекції AP; не рекомендується пацієнтам зі значними дегенеративними змінами, кальцинатами при хворобі Бехтерева та хвороби Форестьє, анамнезі хірургічного лікування поперекового відділу хребта за допомогою імплантатів у тілі хребця або в міжхребцевий диск, історія перелому тіла хребця, металеві імплантати)

3) кістки передпліччя: рекомендується у випадках, коли вимірювання неможливо виконати в проксимальній частині стегна або в поперековому відділі хребта, або коли результати цих вимірювань неможливо інтерпретувати, або у пацієнтів з гіперпаратиреозом

4) повний скелет: у дітей і рідко у дорослих з гіперпаратиреозом.

Типовий звіт про МПКТ показує зображення відсканованої ділянки та результати вимірювань: мінеральна щільність кістки на поверхню (г/см 2), T-бал; значення від +1,0 до -1,0 стандартних відхилень, беручи за посилання пікова кісткова маса у здорової молодої людини у віці 20-29 років, Z-бал (Z-бал - це кількість стандартних відхилень, що МЩКТ відрізняється від нормального віку та статі; норма> 0).

2. Тести зображень

1) сканування кісток: виявляє знижену щільність кісткової тканини, витончення кори довгих кісток, втрату горизонтальних трабекул, опорних трабекул і більш помітних кінцевих пластин хребців, компресійні переломи; Рентгенографічна морфометрія використовується для виявлення та дослідження переломів, при цьому компресійний перелом становить 20% зменшення висоти тіла хребця на будь-якому рівні порівняно з висотою задньої частини грудного або тильного відділу хребця у боковому вигляді

2) VFA (Оцінка переломів хребців): морфометрія тіла хребців, виконана за допомогою техніки DEXA

3) Кількісна КТ (МКТ) та МРТ корисні в окремих випадках, особливо при вторинному остеопорозі.

3. Лабораторні дослідження

1) концентрація біохімічних маркерів ремоделювання кісток: їх не рекомендують діагностувати остеопороз, а скоріше для додаткової оцінки ризику переломів, вибору лікування та моніторингу його наслідків, а іноді і при диференціальному діагнозі, при визначенні концентрації маркерів резорбції для CTX та маркера ремоделювання кісток P1NP

2) зміни, пов’язані з основним захворюванням у разі вторинного остеопорозу: для його виключення необхідно провести відповідні тести, включаючи: ВПГ, аналіз крові, протеїнограму, лужну фосфатазу в сироватці крові, креатинін, ПТГ, 25-OH-D, кальцію та фосфату та вимірювання добової втрати кальцію в сечі (параметри оцінки кальцієво-фосфорного обміну → розділ 19.1.6 та розділ 19.1.7).

1) Первинний остеопороз: недосконалий остеогенез, остеомаляція, вторинний остеопороз, інші вторинні метаболічні захворювання кісток та місцевий остеопороз.

2) Причини перебільшеного Т-індексу: перелом тіла хребця (вимірюється в поперековому відділі хребта), поширений спондилоартроз хребців (тіла хребців та міжсуглобові суглоби), як при хворобі Форестьє (генералізований ідіопатичний скелетний гіперостоз), важкий атеросклероз черевної аорти, хребта кальцифікація зв’язок (як при анкілозуючому спондиліті).

Нефармакологічне лікування

1. Усунути, обмежити або уникати факторів ризику розвитку остеопорозу .

два. Переконайтесь концентрація сироватка адекватний вітаміну D: вплив сонячного світла

20 хв/день У країнах з високим рівнем ультрафіолетового випромінювання, таких як Чилі, рекомендується щодня оголювати руки та ноги, еквівалентні половині часу, необхідного для утворення легкої еритеми шкіри. Слід враховувати показники фототипу шкіри та ультрафіолетового випромінювання, які повинні бути менше 6, як правило, до обіду. В Аргентині 15-20 хв протягом літа, завжди поза годинами максимальної сонячної радіації; восени та взимку виставки повинні бути опівдні, 2-3 х тижнів. Сонцезахисні креми зменшують або блокують синтез вітаміну D. Використовуйте дієту у разі потреби в добавці.

3. Адекватна дієта: молоко та молочні продукти є найкращим джерелом кальцію та фосфору в раціоні (знежирені продукти містять таку ж кількість кальцію, як і цілі). При непереносимості лактози рекомендують молоко зі зниженим вмістом лактози або без лактози, йогурт та кефір. Еквівалент приблизно 1000 мг кальцію можна знайти в 3-4 склянках молока, 1000 мл кефіру, 700 мл йогурту, 100-120 г сиру або 1000 г сиру. Багато продуктів, таких як крупи та фруктові соки, збагачені кальцієм. Продукти, що обмежують засвоєння кальцію, - це шпинат та інші овочі, що містять щавлеву кислоту, зерна пшениці, що містять фітинову кислоту (наприклад, пшеничні висівки), якщо їх вживають у великих кількостях, а також, можливо, також чай (містить дубильні речовини). Якщо немає можливості задовольнити потреби лише дієтою, використовуйте препарати кальцію. Адекватне споживання білка (

1,2 г/кг/д) калію та магнію необхідні для підтримки опорно-рухового апарату та покращують загоєння переломів.

Чотири. Профілактика падінь: корекція розладів зору, лікування порушень рівноваги, фізичні вправи для поліпшення рухливості та зміцнення м’язів, використання підходящого нековзного взуття, використання ортопедичних опор (милиць, тростини тощо), уникати слизької підлоги та перешкод при рухаючись, забезпечити достатнє освітлення, підтримати інструменти, уникати снодійних засобів тривалої дії, лікування порушень серцевого ритму, високого кров’яного тиску, епілепсії та парезів.

5. Реабілітація після травми, ортопедичні засоби, лікування болю.

1. Показання:

1) у жінок та чоловіків у постменопаузі> 50 років: остеопоротичний перелом в анамнезі або абсолютний ризик перелому через 10 років (довільний критерій різних країн залежно від ризику населення) або T-показник при МЩКТ проксимальної кістки стегна, стегнової кістки або поперековий відділ хребта ≤ - 2,5 (Z-оцінка)

2) у жінок у пременопаузі та у чоловіків ≤50 років: перелом низької енергії в анамнезі, частіший у випадках вторинного остеопорозу.

2. Кальцій: Препарати кальцію у формі карбонату кальцію або інших сполук, таких як глюконат кальцію, глюкобіонат та лактоглюконат, всмоктуються всередину під час їжі в загальній добовій дозі 1,0-1,4 г (елемента кальцію), залежно від споживання кальцію в раціоні. Не підтверджено суперечок щодо того, чи можуть добавки кальцію окремо (особливо у високих дозах) або разом з вітаміном D3 збільшити ризик серцево-судинних подій.

Протипоказання до перорального прийому бісфосфонатів: грижа діафрагми, гастроезофагеальний рефлюкс, активна виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, неможливість стояти або сидіти протягом 0,5-1 год (стосується препаратів для прийому всередину), ниркова недостатність (нирковий кліренс).

1) алендронат PO 10 мг 1 раз на добу або 70 мг 1 раз на тиждень

2) золедронова кислота iv. 5 мг 1 раз на рік

3) Ібандронова кислота PO 150 мг 1 раз на місяць. або iv. 3 мг 1 × 3 місяці

4) ризедронова кислота PO 35 мг 1 раз на тиждень або 150 мг 1 раз на місяць.

5. Ранелат стронцію: вилучений з ринку.

6. Деносумаб VSc 60 мг кожні 6 місяців. Це моноклональне антитіло людини, спрямоване проти RANKL, яке перешкоджає активації рецептора RANK (активуючого рецептора для ядерного фактора κ B), що знаходиться на поверхні остеокластів та їх попередників. Пригнічує утворення, функціонування та період напіввиведення остеокластів, зменшуючи резорбцію кісткової та трабекулярної кісток. Рекомендований при лікуванні остеопорозу у жінок у постменопаузі, чоловіків та остеопорозу, пов’язаного зі стероїдами. Особливо показано для втрати кісткової маси під час гормонального лікування хворих на рак передміхурової залози, у яких підвищений ризик переломів. Його можна вводити пацієнтам з нирковою недостатністю. Дія деносумабу швидко припиняється після припинення лікування, тому паузи в його застосуванні не рекомендуються. У разі переривання слід ввести інший інгібітор резорбції (бісфосфонат).

7. Терипаратид VSc 20 мкг 1/день: рекомбінантний 1-34 N-кінцевий фрагмент паратгормону людини. Показаний пацієнтам з важким остеопорозом із переломами, у разі неможливості прийому всередину або неефективності бісфосфонатів або деносумабу. Не застосовуйте> 24 місяці (після цього періоду використовуйте антирезорбтивний препарат) або більше одного разу в житті. Не використовуйте теріпаратид самостійно після закінчення лікування інгібітором резорбції. Протипоказання: гіперкальціємія, важка ниркова недостатність, інші захворювання кісткового метаболізму, підвищена лужна фосфатаза невідомої причини, променева терапія кісток, злоякісні новоутворення в кістковій системі або кісткові метастази (абсолютне протипоказання).

8. Ромозозумаб: антисклеростинові антитіла (інгібітор остеобластичної активності), препарат, що стимулює формування кісток, нещодавно затверджений FDA для пацієнтів із нещодавніми переломами або множинними факторами ризику.

9. Інші ліки, що знижують ризик переломів

1) Ралоксифен PO 60 мг/добу. Це зменшує ризик переломів хребців, але одночасно збільшує ризик тромбозу глибоких вен і частоту припливів. Це селективний модулятор рецепторів естрогену та зменшує ризик раку молочної залози. Може бути корисним для лікування остеопорозу у жінок з факторами ризику раку молочної залози.

2) Гормонозамісна терапія: зменшує ризик переломів хребців та інших кісток у жінок у постменопаузі, але водночас збільшує ризик тромбозу глибоких вен і, перш за все, ризик раку молочної залози та раку матки, тому це не є рекомендується для лікування або профілактики остеопорозу.

3) Кальцитонін з лосося: не рекомендується при лікуванні остеопорозу через високий ризик розвитку злоякісної новоутворення при його тривалому застосуванні. Його використання у короткостроковій перспективі (макс. 2-4 тижні, 100 МО/день VSc або IM) допускається для досягнення знеболюючого ефекту після того, як стався перелом.