Розмір тексту

Поточний розмір: 100%

Позапечінковий Портосистемний байпас, Байпас, Внутрішньопечінковий Портосистемний байпас, PSS, EHPSS, IHPSS, Вроджений Портосистемний байпас, Печінковий байпас

Портосистемний шунт (PSS) - це ненормальний зв’язок між портальною судинною системою та системною циркуляцією. Натомість кров з органів черевної порожнини, через яку ворітна вена повинна стікати в печінку, направляється в системний кровообіг за допомогою PSS. Це означає, що частина токсинів, білків і поживних речовин, що всмоктуються кишечником, обходять печінку і надходять безпосередньо в системний кровообіг. Існує дві категорії вроджених шунтів, позапечінковий (поза печінкою) та внутрішньопечінковий (усередині печінки). Хоча більшість портосистемних шунтів є вродженими (собака чи кішка народжуються з шунтом), за певних обставин портосистемні шунти можуть бути придбані як вторинна проблема з іншою проблемою печінки (потенційні клієнти).

У звичайного вихованця кров, яка залишає кишечник, селезінку та підшлункову залозу, потрапляє у ворітну вену, яка потім переносить її в печінку. Печінка метаболізує та детоксикує цю кров. Якщо присутній шунт, печінка позбавлена ​​факторів, що підсилюють її розвиток (гепатотрофні фактори), що призводить до відмови печінки до нормальних розмірів (атрофія печінки). Загальним результатом атрофії печінки є печінкова недостатність, яка згодом у поєднанні з циркулюючими токсинами, білками та поживними речовинами часто призводить до печінкової енцефалопатії (клінічний синдром порушення функції центральної нервової системи через порушення функцій печінки).

Генетична основа PSS у собак невідома, але вона вважається вродженою, а уражені породи включають:

  • Цвергшнауцери
  • Йоркширські тер’єри
  • Ірландські вовки
  • Керн-тер'єри
  • Мальтійський бішон
  • Австралійські худоби
  • Золотисті ретрівери
  • Англійська вівчарка
  • Лабрадор-ретрівер

Окремі позапечінкові шунти, як правило, вроджені і вражають дрібні та мініатюрні породи, тоді як окремі внутрішньопечінкові шунти впливають на великі породи. У кішок майже завжди є позапечінкові шунтування, і лівий шлунок є найбільш поширеним.

Придбані PSS майже завжди є різнобічними, розвиваються у відповідь на печінкову гіпертензію. Вони можуть зустрічатися у будь-якої породи або віку тварини. Вони є компенсаторним механізмом запобігання або затримки печінкової недостатності. Таким чином, їх не можна перев'язувати, не викликаючи важких симптомів, і медичний контроль - єдиний варіант лікування.

Тварини з вродженими портосистемними шунтами можуть мати:

  • невеликі розміри тіла
  • непереносимість анестезії - тривале відновлення після епізоду анестезії
  • поведінкові відхилення

Ознаки часто є епізодичними і можуть бути більш помітними після їжі. Ці неврологічні ознаки обумовлені синдромом печінкової енцефалопатії. Ознаки аномальної неврологічної функції включають:

  • атаксія (погойдуючись, ніби напідпитку)
  • судоми
  • сліпота
  • притиснути голову до предметів

Інші ознаки можуть включати:

  • анорексія (втрата апетиту)
  • блювота
  • діарея
  • запор
  • сіалорея (гіперсалівація) - частіше спостерігається у котів
  • поліурія/полідіпсія (надмірне сечовипускання/споживання рідини)
  • странгурія (утруднення сечовипускання)
  • гематурія (кров у сечі)

Якщо ветеринар первинної ланки підозрює, що у вашого вихованця є портосистемний шунт, рекомендується провести повний діагностичний огляд. Деякі з цих діагнозів може поставити ваш ветеринар первинної ланки, але вас також можуть направити до ветеринарного хірурга, сертифікованого Американським коледжем ветеринарних хірургів (ACVS), або до спеціального ветеринарного центру для подальшої діагностики. Повна перевірка може включати:

  • аналіз крові
  • аналіз сечі
  • тести функції печінки (жовчні кислоти та аміак). Вимірюють жовчні кислоти після нічного голодування (“перед їжею”) та через 2 години після їжі (“після їжі”). У собак з PSS підвищується один або обидва набори жовчних кислот. Жовчні кислоти можуть збільшуватися при будь-яких захворюваннях печінки, тому підвищений рівень жовчних кислот не є специфічним для вроджених портосистемних шунтів.
  • рентгенівські промені
  • УЗД (малюнок 1)
  • ядерне сканування (неінвазивна методика, що включає введення радіоізотопу в товсту кишку)
  • портографія (рентгенологічне дослідження з використанням барвника, який особливо виділяє портальну систему (рис. 2 і 3))
  • КТ з внутрішньовенним контрастуванням

портосистемні

Перед тим, як можна провести операцію, домашньому вихованцеві може знадобитися медична стабілізація. Метою медичного управління є поліпшення стану здоров’я вихованця до такої міри, коли ризик анестезії та хірургічного втручання низький. Медичний контроль складається з дієти з низьким вмістом білка та перорального прийому антибіотиків та лактулози. Цілі - зменшити бактеріальну популяцію в кишечнику та мінімізувати вироблення токсинів. Лактулоза - проносне засіб, що сприяє вигнанню калових речовин, крім того, що зменшує бактеріальне навантаження товстої кишки. Антибіотики допомагають усунути бактерії, що сприяють утворенню токсинів. Дієта повинна забезпечувати високоякісний білок, але, можливо, потрібно буде помірно обмежувати білок, залежно від клінічних ознак кожної тварини. Якщо напади є частиною клінічних ознак, може також використовуватися протисудомний засіб. Може бути призначений Кеппра (леветирацетам), протисудомний препарат, який зменшує частоту післяопераційних нападів, рідкісне, але небезпечне для життя ускладнення.

Вибір методу лікування для окремого PSS - хірургічне ослаблення (звуження) або повне перев’язування (пов’язування) судини з аномальним шунтом. Повне перев'язування може бути здійснено миттєво за допомогою шовного матеріалу або внутрішньовенної ін'єкції спеціального плунжера клею, або відкладеного повного перев'язування за допомогою амероїдного звужувача, целофанової стрічки або внутрішньовенної емболічної спіралі. Ця хірургічна операція технічно складна, і ваш ветеринар первинної ланки може направити вас та вашого улюбленця до ветеринарного хірурга, сертифікованого ACVS.

Якщо шунта не вдається визначити під час операції, виконують інтраопераційну портографію (малюнки 2 та 3). Коли ідентифікується шунт, можна виміряти тиск у ворітній вені, щоб визначити, чи можливо повне перев’язування. Надмірно високий тиск у портальній системі, який називається портальною гіпертензією, може призвести до смерті. Гостра портальна гіпертензія викликає здуття живота, біль, кров’янисту діарею, ілеус (застій кишечника з накопиченням газів) та ендотоксичний шок (шок через бактеріальні токсини).

Часткове перев'язування проводиться, якщо є ризик портальної гіпертензії (тиск прикусу занадто високий). (Малюнок 4)

Часткове перев'язування шунтом можна здійснити, частково закривши посудину шовним перев'язуванням, доки підвищення тиску не досягне допустимої межі. Близько половини пацієнтів, які використовують цей метод, матимуть рубець, який закриває відведення; Але приблизно інша половина утримає частину кров’яного шунту і потребуватиме повторної операції, через місяці, коли печінка пристосується до нового кровообігу і зможе витримати повне перев’язування. Цей підхід майже ніколи не застосовується для наближення до окремих позапечінкових шунтів, хоча у внутрішньопечінкових шунтах часткові або трансвенозні спіральні лігації можуть бути використані для наближення до шунтуючого судна. Через наявність обмежувачів амероїдів, внутрішньовенних спіралей та целофанових смуг, часткове перев’язування рідко використовується в окремих позапечінкових відведеннях.

Констриктор амероїдів (малюнок 5) виготовлений з казеїну в кільці “С” з нержавіючої сталі. Його розміщують навколо шунта, а кільце закривають невеликим дюбелем.

Протягом наступних кількох тижнів казеїн поступово набрякає і закупорює шунт (рисунок 6). Це вважається поступовим методом оклюзії.

Також посудину можна закупорити за допомогою спеціальної целофанової стрічки (малюнок 7). Смуга спровокує запальну реакцію, і посудина повільно закриватиметься протягом місяців.

Трансвенні котушки зазвичай використовують для судин з більшими внутрішньопечінковими шунтами. Це малоінвазивна процедура, при якій котушки розміщуються в портосистемному шунті, щоб дозволити шунту з часом поступово закриватися. Котушки утримуються на місці за допомогою металу або металевого сплаву. Вся процедура робиться через невеликий прокол в кровоносній судині в області шиї. Метою процедури є допомогти печінці ефективніше виконувати нормальні функції, оскільки більше крові проходить через печінку.

Рутинне післяопераційне лікування включає внутрішньовенне введення рідини та знеболюючі засоби. Лактулоза та модифікація дієти продовжуються, оскільки клітинам печінки потрібен час, щоб відновитись та пристосуватись до нового кровообігу. Ці ліки можна звужувати залежно від результатів подальших тестів жовчних кислот. Оскільки показники жовчних кислот у сироватці можуть покращуватися, а можуть і не покращуватися, деяким собакам може знадобитися тривале лікування, тоді як іншим можуть знадобитися лише деякі дієтичні обмеження або відсутність медичних обмежень. Після перев’язки печінка повинна відновлюватися. Помилка процедури може статися з будь-якої з наступних причин:

  • неможливість закрити байпас
  • реканалізація шунта (шунт знову відкривається)
  • наявність невідомого другого провідника (дуже малоймовірно)
  • розвиток множинних придбаних PSS, вторинних до портальної гіпертензії або фіброзу (рубцювання) печінки

Ускладненнями після операції є портальна гіпертензія, яка може призвести до втрати адекватного кровообігу органів черевної порожнини та смерті. Тварини можуть виявляти ознаки:

  • асцит (затримка рідини в животі)
  • блювота
  • діарея
  • депресія
  • дихальний дистрес

Використання апаратів поступової оклюзії істотно знизило ймовірність смерті від портальної гіпертензії.

Одне з найбільш проблемних, але рідкісних ускладнень - розвиток судом, стійких до лікування. Це відбувається переважно у мініатюрних собак, у перші 1-2 дні після операції. Причина цих судом невідома. Судоми можна контролювати за допомогою протисудомних препаратів (Keppra, як зазначено вище). В недавньому дослідженні Кеппра (Леветирацетам) вводили 33% (42/126) собак. Жодна собака, яка лікувалась LEV, не відчувала післяопераційних нападів, тоді як у 5% (4/84) собак, які не отримували LEV, розвивалися післяопераційні напади. У важких випадках для контролю судом може знадобитися внутрішньовенне введення антиконвульсантів або анестетиків. Розвиток судом, які погано контролюються за допомогою ліків, має дуже поганий прогноз.

Прогноз чудовий, якщо тварина переживає найближчий післяопераційний період і досягається повна перев'язка шунтом. Для часткової перев'язки прогноз не такий хороший. У багатьох випадках можливе повне перев'язування у тварин, які отримали часткове перев'язування 4-6 місяців раніше, тому для моніторингу функції шунту слід проводити подальші тести на жовчні кислоти та портальну сцинтиграфію.