Андрес Ортега Т 3
1 Лікар, служба отоларингології, лікарня Сальвадор
2 Лікар, відділення отоларингології, лікарня Барроса Луко Трюдо
3 Лікар, відділення отоларингології, клініка Лас-Кондес
Постійний кашель є частим симптомом консультації, багатофакторного походження, який включає різні спеціальності, такі як пульмонологія, гастроентерологія та оториноларингологія. Найбільш поширеними причинами є задні виділення з носа, кашель як варіант астми та шлунково-стравохідний/фаринголарингеальний рефлюкс. Як тільки ці причини виключені, сенсорні розлади блукаючого нерва набувають важливого значення, відносно нової сутності, яка також відома як сенсорна невропатія гортані. При невропатії гортані травма аферентного нейронального рівня кашльового рефлексу викликає стан гіперчутливості гортані, при якому нормально ігноровані подразники (які не дають реакції на кашель) починають викликати рефлекс. Клінічні характеристики кашлю та виключення найбільш частих причин дозволяють досягти цього діагнозу. Його лікування спрямоване на модуляцію змінених нервових шляхів на основі 3 опор: навчання патології, рекомендацій щодо поведінки (гігієна голосу, стратегії зменшення кашлю) та препаратів, серед яких використовуються інгібітори протонної помпи, муколітики та нейромодулятори.
Ключові слова Стійкий кашель; хронічний кашель; невропатія гортані
Постійний кашель є загальним симптомом для медичної консультації, він має багатофакторне походження і включає різні спеціальності, такі як пневмологія, гастроентерологія та оториноларингологія. Найбільш частими причинами є постназальна крапельниця, астма з варіантом кашлю та шлунково-стравохідний/фаринголарингеальний рефлюкс. Як тільки ці причини відкидаються, сенсорний розлад блукаючого нерва стає важливим, це відносно нова сутність, також відома як нейропатія, чутлива до гортані. При невропатії гортані травма аферентного нейронного шляху кашльового рефлексу викликає гіперчутливість гортані, при якій зазвичай ігноруваний подразник (тобто не викликає кашель) починає спрацьовувати рефлекс. Клінічні особливості кашлю та виключення найбільш частих причин дозволяють поставити діагноз. Метою лікування є модуляція змінених нейрональних шляхів на основі 3 опор: навчання щодо патології, рекомендацій щодо поведінки (гігієна голосу, стратегії зменшення кашлю) та препаратів, серед яких використовуються інгібітори протонної помпи, муколітики та нейромодулятори.
Ключові слова Стійкий кашель; хронічний кашель; невропатія гортані
Кашель є частою причиною для консультацій в амбулаторній клінічній практиці, це примітивний фізіологічний рефлекс, який діє як захисний механізм дихальних шляхів, як правило, короткий і самообмежений симптом, який іноді може стати стійким. Цей симптом можна класифікувати за тривалістю як гострий, коли він становить менше 3 тижнів, та хронічний або стійкий, якщо він перевищує 8 тижнів 1. Причини хронічного кашлю різні, і деякі можуть виникати через подразнення блукаючого нерва протягом усього його курсу, таким чином, що воно включає різні спеціальності медицини, такі як пульмонологія, гастроентерологія, оториноларингологія, серед інших. Це пояснює необхідність мультидисциплінарного діагностичного та терапевтичного підходу, особливо у рефрактерних випадках 2 - 4 .
Враховуючи обмежене розуміння патофізіологічних процесів, що виникають при хронічному кашлі, даний симптом є клінічним викликом. Виключивши найпоширенішу етіологію (до якої ми будемо посилатися далі), сенсорні розлади блукаючого нерва набувають значення як причина хронічного кашлю, є все більше доказів, що підтверджують це як етіологію, називаючи це «хронічним гортанним кашлем ", термін, що використовується для позначення кашлю, який походить від зміни блукаючого нерва з дією на гортань, враховуючи більшу кількість рецепторів кашлю, які він містить 4 .
Нейроанатомія гортані є складною, і її дослідження сформувало «нейроларингологію» як науку, яка вивчає електричні та біомеханічні явища під час виконання функцій гортані. На ці функції можуть впливати неврологічні захворювання, такі як хвороба Паркінсона, цереброваскулярні катастрофи, аміотрофічний бічний склероз, розсіяний склероз, дистонія та тремор, серед інших 5. Таким чином, при оцінці стану пацієнта з хронічним кашлем також важливою є оцінка неврологічних захворювань із вираженням на рівні гортані. У цьому огляді будуть розглянуті основні причини оториноларингологічного походження хронічного кашлю з особливим акцентом на нейропатію гортані.
Хронічний кашель є частим симптомом, і він може вражати від 9% до 33% загальної популяції, і його поширеність може зростати у зв'язку із збільшенням забруднення навколишнього середовища. Хронічний кашель може вплинути на якість життя людей важливим чином та з великим економічним впливом через витрати на охорону здоров'я 1 .
НЕЙРОФІЗІОЛОГІЯ КАШЛЮ
Щоб зрозуміти фізіологічний механізм кашлю, необхідне функціональне та анатомічне розуміння довгастого мозку та контролю його дихання, описане Мюллером у 19 столітті. Довгастий мозок стовбура мозку відповідає за координацію скорочення глотичних, грудних і черевних м’язів, щоб змінити нормальний режим дихання і, таким чином, генерувати кашель. Кашльовий рефлекс вимагає мінімального свідомого контролю і, на відміну від чхання чи гикавки (або сингульта), не є стереотипним, він може проявлятися різними способами. 1, 2, 6 .
У кашлевій рефлекторній дузі сенсорні нервові волокна розподіляються по клітинах миготливих епітеліїв верхніх і нижніх дихальних шляхів, від глотки до кінцевих бронхіол. Рецептори кашлю найбільше зосереджені в гортані, карині та біфуркації середовища до великих бронхів. Аферанти (блукаючий шлях) досягають "кашльового центру", розташованого в стовбурі мозку (одиночне ядро та трійчасте ядро хребта), при цьому інформація інтегрується і викидає свої викиди (також через блукаючий шлях) в область гортані та трахеобронхіального дерева, міжреберні м’язи, черевна стінка, діафрагма та тазове дно для появи кашлю 1, 2 .
Чутливість кашльового рефлексу буде залежати від місця та типу подразника. Як уже згадувалося, існують такі ділянки, як гортань, де спостерігається більша концентрація рецепторів кашлю, так само ці рецептори можуть активуватися хімічними та механічними подразниками, такими як наявність чужорідного тіла, дратівливих частинок, диму та зовнішніх речовин тиск через маси 2. Описано, що рецептори, знайдені в гортані та трахеї, дуже чутливі до механічних подразників, мають невелику здатність до звикання перед повторними подразниками, що пояснює стійкість "сухого кашлю" при ларингіті та трахеїті. З іншого боку, в нижніх дихальних шляхах рецептори кашлю стають більш хіміочутливими, менш механочутливими і виявляють вищу швидкість звикання до повторних подразників 6 .
Коли відбувається подразнення нервових закінчень дихального епітелію, виникає «нейрогенне запалення». Травма цих нервів викликає вивільнення нейропептидів, таких як речовина Р, нейрокінін А та пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну, які спричиняють розширення судин, ексудат та набряк епітелію. Подібним чином, стимуляція цих рецепторів також посилає імпульси до центральної нервової системи, що викликають кашель та низку рухових реакцій 6 .
Різні фактори впливають на вироблення постійного кашлю, наприклад, ринологічний, стравохідний, дихальний та легеневий фактори, серед іншого, сходяться за цим симптомом, який ми можемо назвати «теорією епіцентру». Серед основних причин хронічного кашлю є:
Післяносові виділення - також відомі як синдром верхніх дихальних шляхів.
Астма з варіацією кашлю.
Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР)/фаринголарінгеальний рефлюкс (РФЛ) або екстраезофагеальний рефлюкс (РЗЕ).
Інфекційні: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis.
З них перші три причини разом охоплюють 86% причин постійного кашлю, збільшуючись до 99% випадків, якщо не виключають курців, людей із ослабленим імунітетом, пацієнтів зі зміненим рентгеном грудної клітки та користувачів інгібіторів ферментів. Ангіотензин, що перетворює 7, 8 . Таким чином, у більшості пацієнтів з постійним кашлем діагноз буде обмежений найчастішими згаданими причинами.
Якщо дослідження алергії, КТ пазухи та тести функції легенів є нормальними, це майже завжди буде пов’язано з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ). Насправді поширеність кашлю, пов'язаного з ГЕРХ, може сягати до 40%, що дає зрозуміти необхідність підтримувати високий показник підозри на цю патологію при оцінці скарг на хронічний кашель 7 .
КИСЛОТИЙ І НЕКИСЛОТИЙ ЕКСТРАЕЗОФАГЕЙНИЙ РЕФЛЮКС
Рефлюкс - це симптом, про який часто повідомляють пацієнти, які консультуються щодо хронічного кашлю за спеціальністю оториноларингологія. До 75% людей з ГЕР можуть представляти себе «мовчки», при цьому постійний кашель є єдиним симптомом, тому важливо мати високу підозру на діагностику. Важливо проконсультуватися з історією хвороби цих пацієнтів щодо супутніх симптомів екстраезофагеального рефлюксу (РЗЕ), таких як печія, відрижка, гіркий смак, дисфонія та біль у горлі. Однак ми повинні враховувати, що до 60% можуть не мати типових симптомів рефлюксу, проявляючи дискомфорт, такий як очищення горла, відчуття глобуса, дисфагія та зміна голосу .
Існує два постульовані механізми виробництва рефлюксного кашлю. По-перше, через вплив кислотного та некислого вмісту в дистальному відділі стравоходу, що спричиняє місцеве запалення, вагусну сенсибілізацію та активацію трахео-бронхіального стравохідного рефлексу (блукаючий шлях), що призводить до модифікації сенсорного зворотного зв’язку та провокує кашель. Другий запропонований механізм полягає у мікроаспірації вмісту стравоходу у глотку та трахеобронхіальне дерево 2. Крім того, вплив інших речовин, що знижують тонус нижнього відділу стравохідного сфінктера, таких як кофеїн, монетний двір, шоколад, жирна їжа, сигарети та алкоголь, може бути пов’язано із погіршенням кашлю 7 .
ЧУТЛИВА НЕВРОПАТІЯ ГОРТИН
Також відомий як "блукаюча нейропатія" або "дратівлива гортань". Виключивши найчастіші причини постійного кашлю, про які вже згадувалося, сенсорні розлади блукаючого нерва або "блукаюча нейропатія" стають важливими. Це є особливою компетенцією отоларинголога, однак воно мало відоме, тому в цьому огляді йому буде присвячений спеціальний розділ. Сенсорна гортанна нейропатія, яка відповідає стану гіперчутливості гортані, яке часто виникає при кашлі як симптомі, однак воно може також проявлятися частим очищенням горла, осиплістю голосу, слабким голосом, стридором, пароксизмальною дисфункцією голосових зв’язок, відчуттям глобуса або посиленням чутливість кашльового рефлексу 1. Серед даних історії хвороби, які підтверджують діагноз невропатії гортані, є 2, 9:
В анамнезі вірусна інфекція (поствірусна вагінальна нейропатія): передбачається, що в результаті вірусної інфекції може постраждати вагінальне ураження, а аферентний та еферентний пороги знизитися. Таким чином, інфекція верхніх дихальних шляхів до появи хронічного кашлю може бути важливим попередником.
Сенсибілізація нервів до раніше ігнорованих подразників: Може спостерігатися зниження порогу кашлю у відповідь на подразнюючі подразники і, отже, гіперчутливість до хімічних або механічних подразників, на які раніше не було реакції на кашель. Наприклад, парфумерія.
Невралгія: Відбувається явище «спускового механізму» (зниження порогу провокації). Це спостерігалося при різних неврологічних захворюваннях, таких як параліч Белла, синдром Гійєна-Барре та постгерпетична невралгія.
В рамках патофізіології чутливої нейропатії гортані передбачається, що гіперчутливість гортані виробляється невропатичним розладом, який впливає на аферентні шляхи кашльового рефлексу, створюючи його аномальну регуляцію. Розглядаючи цю реакцію гіперчутливості як неврологічний розлад, її можна краще зрозуміти, оскільки симптоматика, з якою вона представлена, має саме нейропатичні характеристики. Для ілюстрації, парестезії нейропатії еквівалентні відчуттю лоскоту або глоткового глобуса, яке спостерігають пацієнти, так само гіпералгезія порівнянна з гіператузією (перебільшений кашель проти збудників кашлю), а аллодинія - алотузією (кашель перед стимуляторами, які зазвичай не кашляють) 1-11 .
Нейрогенний кашель виробляється завдяки поєднанню трьох факторів: пластичності нейронів, реакції на пошкодження тканин/нейронів та реакції на повторні шкідливі подразники; проявляється на рівні гортані як ураження верхнього гортанного та рецидивуючого гортанного нервів. Існує зміна аферентної фізіології кашлю, при якій відбувається зниження порогу рефлексу через одночасне входження в ноцицептивні та механочутливі шляхи. Обидва шляхи сходяться до нейронів другого порядку, розташованих у стовбурі мозку, із синергічною активністю на центральному рівні. Це призводить до посилення "нормальних" аферентних сигналів центральними актами 1 .
У цьому патологічному процесі, як тільки нейрони другого порядку направляють свої проекції із стовбура мозку в первинну сенсорну кору головного мозку, відбувається реорганізація цих проекцій і генеруються змінені реакції мозку. Відбувається змінене сприйняття подразнення дихальних шляхів і втрачаються ендогенні механізми контролю кашлю, що сприяє хронічному невропатичному кашлю 1 .
Спрощуючи, коли в дихальних шляхах виникає нокса, спрацьовує кашльовий рефлекс, який є фізіологічним та має захисну функцію. Різні токсичні фактори, такі як вірусні інфекції, забруднення навколишнього середовища, хімічні подразники, алергія, серед іншого, можуть спричинити нервову травму, що призводить до патологічного (гіперчутливого) кашлю та викликати синдром кашлю гіперчутливості, при якому нешкідливий стимул також викликає необхідність кашляти 1, 10 .
Клінічно стійкий кашель внаслідок невропатії гортані, на відміну від хронічного кашлю легеневого походження, зазвичай проявляється супутніми симптомами гортані (табл. 1).
Таблиця 1 Характеристика хронічного кашлю внаслідок невропатії гортані