Асцит - це аномальна кількість рідини, що накопичується в черевній порожнині між очеревинними пластинками. Якщо кров потрапляє у вільну черевну порожнину, це називається гемаскосом. Приблизно 1500 мл при фізичному огляді, трохи менше у худих осіб, 300-500 мл при ультразвуковому дослідженні - це мінімальна кількість виявленого асциту.
Причини асциту
Асцит викликається цирозом печінки у 80% випадків, 20% повинні шукати іншу причину. Важливо, що у пацієнта з цирозом печінки можуть бути інші причини асциту. Тому, яким би очевидним не було те, що це асцит, що вказує на декомпенсацію цирозу, діагностична пункція живота вперше є обов’язковою.
Обстеження асциту точкового допомагає виявити основну причину. Асцит може також утворюватися в нормальній або хворій очеревині. Кривавий та хілозусний асцит можна визначити простим поглядом. У випадку прозорої рідини діагностику може допомогти лабораторне, мікробіологічне та мікроскопічне дослідження.
Визначення сироваткового градієнта асцитного альбуміну (SAAG) забезпечує більш точну інформацію, ніж раніше використовуване розділення транссудат-ексудат. Якщо різниця між концентраціями альбуміну, визначеними одночасно в двох рідинних просторах, перевищує 11 г/л, транссудат, якщо менший, на користь ексудату. У першому випадку очеревина інтактна, в останньому випадку на задньому плані є запалення або пухлина. Причин асциту може бути кілька одночасно. Знаючи це, ви допоможете вибрати правильний спосіб лікування.
Цироз печінки
Патомеханізм утворення асциту складний. Рідина, головним чином завдяки підвищеному тиску в печінковій ворітній вені (портальна гіпертензія), значному розширенню судин вазодилатації, меншою мірою внаслідок гіпальбумінінемії та складних нейрогормональних порушень, потрапляє у черевну порожнину у більших кількостях. Етіологія захворювань печінки становить 60% алкогольного, 10% вірусного та 6% криптогенного цирозу.
Вас також можуть зацікавити ці статті:
У хворих на цироз через в середньому через 10 років асцит виникає у 50% випадків. Якщо у пацієнта з раніше незбалансованим асцитом цироз печінки погіршується, набуває гіпотонічних, фебрильних, олігуричних або енцефалопатичних симптомів, слід враховувати можливість спонтанного бактеріального перитоніту (СБП). Це підтверджується діагнозом, якщо кількість гранулоцитів у точці асциту перевищує 250 мкл і якщо бактеріологічний тест є позитивним.
Порушення кровообігу, що спричиняє застій печінки
Важка застійна серцева недостатність, недостатність трикуспідального клапана, констриктивний перикардит, тромбоз печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі), оклюзійна хвороба печінки (також відома як синусоїдальний обструктивний синдром) може бути частково обумовлена вторинною портальною гіпертензією. Тромбоз печінкових вен сам по собі зазвичай не викликається асцитом. Гострий алкогольний гепатит або фульмінантний гепатит, великі метастази в печінку також можуть викликати транссудатний асцит.
При низькому рівні SAAG (діагностика води в животі
Мета дослідження пацієнта з асцитом потрійна:
- підтвердити підозру на асцит
- з’ясувати причину асциту
- виявлення ускладнень, викликаних асцитом
Визначити факт асциту класичними фізичними методами легко, якщо він досить великий. При огляді випинання черевної порожнини, деформація лежачи та лежачи можуть свідчити про асцит. Типовими є стукаючі блукаючі тупі та бризгаючі ударні хвилі після зміни положення тіла.
У виняткових випадках підозрюють величезну кісту яєчника, але стукіт оцінити неможливо, і в цьому випадку непрямий тиск на аорту може відчуватися під тиском на хребет над передньою верхньою лінією хребта.
Ультразвуковий тест є більш точним і чутливим, 300 мл можна виявити в правому положенні. У багатьох випадках ультразвуковий тест також допомагає встановити причину асциту. Інші процедури візуалізації, такі як КТ, МРТ, різні ангіографії та ПЕТ, допомагають виявити причину асциту та диференціювати діагноз.
Найважливішими даними лабораторного дослідження асциту пунктуату є визначення концентрації альбуміну. Значення SAAG вище 11,0 г/літр вказує на транссудат, а нижче значення - на ексудат. Якщо кількість гранулоцитів більше 250 мкл, це на користь спонтанного бактеріального перитоніту при цирозі печінки, в інших випадках це також свідчить про бактеріальне запалення. Високий рівень лімфоцитів є характерною патологією при туберкульозі черевної порожнини.
Висока концентрація асциту амілази може вказувати на панкреатогенний асцит. Високий рівень ЛДГ може бути ознакою злоякісності. Мікробіологічні, бактеріологічні та мікологічні дослідження надають цінну допомогу. Доцільно відбирати як аеробні, так і анаеробні культури під час тестування культури. Дослідження показують, що чутливість мікробіологічного культурального тесту набагато вища, якщо асцит вводять у посудину, що містить середовище, безпосередньо після відбору проби, поруч із ліжком пацієнта, а не асцит відправляють у лабораторію.
Дуже чутливим методом виявлення походження туберкульозу є ПЛР. Цитологічне дослідження допомагає діагностувати асцит, спричинений пухлинами. Це збільшує шанси виявити пухлинні клітини, якщо досліджується більша проба, концентрована центрифугуванням у сотнях мл. Діагностичне лапароскопічне обстеження зараз можливе лише у виняткових випадках.
Оцінка симптомів та ускладнень, пов'язаних з асцитом
Тривалий і значний обсяг асциту часто спостерігається при грижі черевної стінки, особливо в природних місцях схильності та при попередніх операціях на животі. Доцільно перевірити грижові ворота (пупок, пахові, мошонкові, стегнові). Особливо над пупковою грижею шкіра часто стоншується, шкіра виразковується, можливий також мимовільний розрив.
Гінекомастія, зоряні аневіли, бліда еритема та інші рильця дозволяють припустити цироз печінки. Якщо асцит супроводжується значною втратою ваги або жовтяницею, підозра на злоякісність. Лихоманка може бути ознакою спонтанного бактеріального перитоніту або іншого бактеріального перитоніту або злоякісної пухлини.
Під час кранів живота дотримання асептичних умов завжди дуже важливо, щоб уникнути вторинної інфекції. Олігурія поширена в періоди зростання асциту та спонтанного бактеріального перитоніту. Невелика кількість асциту викликає анорексію, дискомфорт у животі, щільний асцит може спричинити набряк нижніх кінцівок через здавлення черевних вен, скарги на дихання через стиснення відділу.
Прояви асциту за тяжкістю
Асцит, асоційований з неінфекційним, негепаторенальним синдромом, зазвичай класифікують на три стадії.
- Легкий асцит, які можна виявити лише за допомогою УЗД.
- Середня кількість асциту, що викликає помірне, симетричне випинання живота.
- Велика кількість, асцит зі значним розтягненням живота, що спричиняє стискання живота.
Термін рефрактерний асцит для медикаментозної терапії можна розділити на дві групи.
- Діуретично стійкий асцит, що свідчить про те, що, незважаючи на обмеження натрію в їжі та на тиждень інтенсивної високої дози діуретичної терапії, асцит.
- Сечогінний засіб при нерозв'язному асциті, що вказує на те, що ефективну дозу діуретичних ліків не можна давати через ускладнення, викликані діуретиками. У таких випадках такі інвазивні процедури, як витягування живота, ПОРАДИ, хірургічні шунти, трансплантація печінки можуть принести поліпшення.
Моніторинг
Найпростіший спосіб контролювати кількість асциту - це повторно виміряти окружність живота та масу тіла. Важливо, щоб вимірювання окружності живота завжди проводилося в одному і тому ж положенні тіла, в одному і тому ж місці. Зміна маси тіла, спричинена збільшенням або зменшенням асциту, як правило, відбувається швидше, ніж зміна жиру в організмі.
Диференціальна діагностика
Асцит слід ізолювати від великих м’яких пухлин живота іншого походження, особливо великих кіст. Іноді значний ступінь ожиріння може імітувати асцит. Демонстрація переміщення асциту після зміни положення тіла допомагає при сегрегації. У таких випадках ультразвукове дослідження є великою підмогою в діагностиці. Патомеханізм асциту, пов’язаний із цирозом печінки, симптоматичне та причинно-наслідкове лікування асциту обговорюються в інших розділах книги.