Мета прикорму
Основною метою БА є забезпечення поживними речовинами, які після певного віку не можуть бути покриті виключним грудним вигодовуванням. Вторинними цілями є запобігання захворюванням, при патогенезі яких дієтично-харчові фактори є визначальними факторами, і симптоми яких можуть проявлятися в короткостроковій, середньостроковій або довгостроковій перспективі; у цій групі захворювань зазвичай цитують харчову алергію та целіакію, як уже згадувалося вище.
Фактори, які слід оцінити для введення прикорму
Концептуально СА позначає період, в який поступово вводяться харчові продукти, крім BF, а не перелік продуктів, що вводяться у визначений вік. У зв'язку з цим перше питання: у якому віці слід починати БА, а друге: що і в якому порядку слід вводити різні продукти. Щоб науково відповісти на ці питання, необхідно оцінити низку факторів у кожного немовляти, окремо:
• Харчові фактори: з 6-місячного віку (а в деяких випадках і з 4-5-місячного) BF не забезпечує достатньо вітаміну D і, можливо, не забезпечує достатньо заліза і, хоча набагато рідше, може мати дефіцит: енергії, білка, заліза, кальцію та вітаміну D, особливо якщо обсяг ЛМ низький. У таблиці I наведені потреби у енергії та поживних речовинах, наведені для другого семестру життя, разом із внеском 1 літра BF або коров'ячого молока (LV), об'єктивуючи труднощі досягнення цих потреб із секрецією молока 600-800 мл/день (1) .
Іншими поживними речовинами, яким загрожує дефіцит, є: цинк та, залежно від материнського споживання та запасів, вітаміни А, В6, В12 та довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти (CL-AGP). Підводячи підсумок, ексклюзивний BF протягом 6 місяців від добре харчується матері - ідеальна їжа. Існує ризик дефіциту заліза та вітаміну D, а також через 6 місяців енергії, кальцію та деяких інших поживних речовин, якщо немовля отримувало лише ексклюзивну BF (1). Якщо мати неправильно харчується або її запаси є дефіцитними, харчові ризики для немовляти можуть виникнути після 4-го місяця.
• Іншими факторами для оцінки введення СА є: швидкість росту, вік переходу від всмоктувально-ковтальних рухів до всмоктувально-жувальних-ковтальних рухів, дозрівання систем травлення-всмоктування, функція нирок, нервово-руховий розвиток, захисна здатність проти гетерологічних білків, кишкова звичка та ін. Всі ці фактори варіюються від одного немовляти до іншого, тому встановлення БА має бути індивідуальним.
Загальні правила прикорму
На основі вищезазначених факторів та відповідно до останніх рекомендацій Комітетів з харчування (CN) Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) (2) Американської академії педіатрії (AAP) (3) та Європейським органом з безпеки харчових продуктів (EFSA) (1), можна дати загальні рекомендації щодо годування немовлят та введення CA, які можна узагальнити наступним чином:
• Під час консультування щодо впровадження БА слід оцінювати соціально-культурне середовище, ставлення батьків та стосунки матері та дитини.
• CA не слід вводити до 17 тижнів (4 місяці закінчено) та не пізніше 26 тижнів.
• Введення CA слід робити тоді, коли немовля може сидіти з опорою, добре контролює рухи шиєю та ініціює жувальні рухи. Оскільки ці елементи шкали розвитку можуть різнитися у кожного немовляти, вік настання БА повинен бути індивідуальним.
• Послідовність введення їжі не є критичною (Таблиця II).
Логічно, що потрібно зробити, це вводити продукти, що містять поживні речовини, з ризиком недостатнього споживання, особливо заліза через можливі коротко- та середньострокові наслідки. Отже, збагачене залізом м’ясо або крупи можуть бути першочерговим вибором, хоча даних про біодоступність заліза із злаків мало. Хоча теоретично існує ризик низького споживання білка, особливо, якщо ексклюзивний БФ надходить після 6-го місяця, в Іспанії, як і в сусідніх країнах, немовлята та маленькі діти отримують гіперпротеїнові дієти, що асоціюється з ризиком ожиріння в пізньому віці (4); тому, якщо СА починають з м’яса, його кількість повинна бути менше 20-25 г/добу.
• Бажано вводити кожну їжу окремо та вводити кожну нову їжу з інтервалом поділу 3-5 днів, щоб дотримуватися її толерантності, хоча чітких доказів ефективності цього правила немає. Продовжуйте поступове введення продуктів, щоб до 7–8-місячного віку немовля споживало продукти з усіх груп продуктів. Важливо пропонувати різноманітні продукти харчування, включаючи овочі, з самого початку СА, оскільки це обумовлює його прийняття в середньо- та довгостроковій перспективі, оскільки цей ефект зберігається з часом (5) .
Важливо підкреслити важливість споживання риби, оскільки вона не є індуктором харчової алергії, а навпаки, оскільки AGP-CL? -3 може сприяти його попередженню. Насправді рекомендується жінкам, які годують груддю, споживати рибу, щоб збільшити її концентрацію в молоці, оскільки це поживна речовина, концентрація якої залежить від її споживання (1). Тому годуючим жінкам, як і немовлятам, слід часто (3-4 рази на тиждень) вживати білу рибу.
Також варто зазначити, що яйця, як правило, потрапляли в СА в пізньому віці, близько 12 місяців, через переконання, що це алергенна їжа, особливо біла. Звідси звичай вводити спочатку жовток, а якщо добре переноситься, то вводити білок. Оскільки ця віра не має наукової основи, введення яйця повинно здійснюватися на основі поживних речовин, які воно забезпечує: це їжа з високим вмістом білків з високою біологічною цінністю (3,6 г у білку та 2,6 г у жовтку, на одиницю), і містить олеїнову та лінолеву кислоти, вітамін D (18 мкг/одиницю) та залізо (0,5 г/одиницю, хоча його біодоступність нижча, ніж у інших білкових продуктів).
• Починати введення їжі з грудками з 9-10 місяців, навіть з невеликих шматочків. Рекомендується, що з цього віку немовля може торкатися і утримувати їжу руками, як спосіб вивчення "гри в їжу", хоча ця практика не є такою, як у "відлучення від дитини під керівництвом дитини", що викликає сумніви.: чи немовля отримує різноманітну їжу, як рекомендовано вище? Чи отримують вони достатню кількість калорій та поживних речовин (наприклад, заліза)? Чи є якийсь ризик для дитини, особливо від задухи? Чи стосуватиметься це однаково всіх немовлят? тощо (одинадцять) .
• Важко визначити кількість таблеток, яку повинна отримати немовля. Це залежить від його щільності енергії та звичайної споживаної кількості. Для більшості дітей з ІМС кількість дитячого харчування коливається від 2-3 до 12 місяців або до 4, якщо їх годують сумішшю. Ці кількості залежать від численних факторів, про які вже згадувалося, але при вживанні до 150 г до 8-9 місяців та до 200-220 г до одного року цього було б достатньо. Слід уникати прийому великого вмісту білка, тому вечеря повинна бути для більшості немовлят із запасом молочної залози або сумішей для немовлят зі злаками. У будь-якому випадку слід оцінювати почуття ситості або голоду кожної дитини, а не змушувати її їсти.
• Подумайте про введення вітаміну D. Всім немовлятам слід вводити 400 МО, особливо якщо вони отримують БФ. Через 12 місяців потреби у вітаміні D перевищують від 400 МО/добу до 600 МО/добу, тому може бути доцільним продовжувати його додавання принаймні протягом зимових місяців.
• Індивідуально оцініть добавки заліза та/або полівітамінів. Для цього педіатр повинен особливо виявляти дітей, яким загрожує дефіцит заліза, оскільки це відносно часто, і тому їжу, що його містить, слід вводити в АС, наприклад: м’ясо, меншою мірою рибу та злаки, збагачені солі заліза із доведеною хорошою біодоступністю (12). Слід також визначити дітей, які регулярно не вживають їжу, багату на вітаміни (фрукти, овочі, зелень) або вживають їх у дуже невеликій кількості, і в цьому випадку можна розглянути питання про введення полівітамінів (3); в цьому випадку полівітамін може містити вітамін D.
• Коров’яче молоко (LV) не слід вводити як основний напій до 12 місяців, хоча його можна вводити в невеликих кількостях, додаючи до інших продуктів, наприклад, у формі йогурту. Щодо VL, слід пам’ятати, що це їжа, багата білком, з дуже низьким вмістом заліза, вітаміну D і практично без дуже довгих ланцюгів жирних кислот, таких як докозагексаєнова кислота, тому залежно від решти раціону, що дитина старше 1 року отримує протягом дня, педіатр повинен розглянути можливість відкласти його введення на більш пізній вік і вводити до 2-3 років суміші продовження (ФК) або молочні молоді (перевірити їх склад, положення, що є важливі відмінності між ними, оскільки їх склад юридично не передбачений) (13) .
• Не пропонуйте фруктові соки віком до 6 місяців і обмежуйте їх споживання з цього моменту. Соки не замінюють фрукти. Також слід пам’ятати, що рослинні напої (рис, соя, хорчата, мигдаль тощо) не є замінником харчових продуктів ЛШ або молочних продуктів.
Послідовність введення прикорму
З урахуванням вищевикладеного виявляється неможливість суворих норм годівлі як в порядку введення кожного нового продукту, так і в його кількості. Як орієнтир, послідовність годування протягом першого року життя може бути такою:
- Ексклюзивний BF протягом 6 місяців і продовжуйте щонайменше 12 місяців. Коли це неможливо, введіть початкову формулу (FI) (або дитячу суміш відповідно до назви, якою її називають в іспанському законодавстві), яка може зберігатися до 12 місяців або після 6 місяців переходу на FC, менш досконалу, ніж FI за складом і які, отже, повинні бути дешевшими.
- З 5-6-го місяця можна вводити: а) біле м’ясо (курку), особливо якщо це немовля, якому загрожує дефіцит заліза або воно отримує виключно БФ; б) фрукти, особливо якщо їм потрібен більший запас клітковини або мати не вживає достатньої кількості продуктів, що містять вітаміни групи В; в) крупи з глютеном, у невеликій кількості та поступово збільшуйте її, особливо якщо ви отримуєте ЛМ. Таким чином, починаючи з м’яса (а можна навіть оцінити рибу), фруктів чи круп, залежатиме від особливостей кожної дитини.
- З 6-7-го місяця введіть більше видів м’яса та білої риби (за внесок AGP-CL? -3).
- З 8-9-го місяця вводьте більше різноманітних продуктів, як фруктів, так і білкової їжі, оскільки вони багаті залізом (м’ясо, біла риба), стежачи за тим, щоб не перевищувати загального споживання білка. Протягом 9 місяців можна вводити яйце, яке, оскільки воно є їжею, багатою білками, можна чергувати з іншою білковою їжею, щоб не перевищувати щоденне споживання білка; жовток містить певну кількість олеїнової та лінолевої жирних кислот, а також вітамін D, що виправдовує переважно надання жовтка, хоча після того, як його прийнятність немовлям буде перевірено, можна давати ціле яйце, дотримуючись кулінарних звичок сім'ї.
- З 8-10 місяців ЛВ можна вводити в невеликих кількостях, у вигляді йогурту.
- Можливо, введення бобових культур вимагається лише через 12 місяців через високий вміст погано засвоюваних клітковин, хоча, якщо харчові звички сім'ї включають споживання цих продуктів, їх можна вводити раніше.
Цю послідовність слід індивідуалізувати для кожного немовляти, враховуючи всі вищезазначені фактори, які необхідно оцінити для введення СА.
1. Експертна група EFSA з дієтичних продуктів, харчування та алергії (NDA), Наукова думка щодо відповідного віку для введення прикорму для немовлят. EFSA Journal. 2009; 7: 1423.
2. Комітет з питань харчування ESPGHAN: Carlo Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Додаткове годування: коментар ESPGHAN. Комітет з питань харчування. J Педіатр Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 99-110.
3. Американська академія педіатрії. Комітет з питань харчування. Доповнення. У роботі Kleinman RE, Greer FR (eds). Дитяче харчування. 7-е видання. Село Елк-Гай. 2014, с. 23-139.
4. Dalmau J, Peña-Quintana L, Moráis A, et al. Кількісний аналіз споживання поживних речовин у дітей віком до 3 років. Дослідження ALSALMA. Педіатр. 2015 рік; 82: 255-66.
5. Maier-Nöth A, Schaal B, Leathwood P, et al. Стійкий вплив раннього досвіду сортів: Подовжнє дослідження прийому овочів від 5 місяців до 6 років у двох популяцій. PLOS ONE. 2016 рік; 11: e0151356.
6. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW та Комітет з нутріотибу та Секція з алергії та імунології. Американська академія педіатрії. Педіатрія. 2008; 121: 183-91.
7. Далмау Дж., Марторелл А та Комітет з питань харчування Іспанської асоціації педіатрії. Алергія на білки коров'ячого молока: первинна профілактика. Харчові аспекти. Педіатр (Barc). 2008; 68: 295-300.
8. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Діагностичний підхід та лікування алергії на білок коров’ячого молока у немовлят та дітей. Практичні вказівки Комітету ESPGHAN GI. J Педіатр Gastroentol Nutr. 2012 р .; 55: 221-9.
9. Розділ про грудне вигодовування. Американська академія педіатрії. Педіатрія. 2012 р .; 129: e827-41.
10. Ribes C, Dalmau J, Moreno JM, et al. Вік введення глютену в раціон немовляти. Рекомендації групи експертів. Педіатр. 2015 рік; 83: 355.e1-e7.
11. Морено Дж. М., Галіано М. Дж., Далмау Дж. Прикорм, спрямований немовлям («відлучення під керівництвом дитини»). Чи є обґрунтованим підхід до введення нової їжі для немовляти? Acta Pediatr Esp.2013; 71: 99-103.
12. Moráis A, Dalmau J та Комітет з харчування Іспанської асоціації педіатрів (AEP). Значення дефіциту заліза у дітей раннього віку: наслідки та профілактика. Педіатр. 2011 р .; 74: 415.e1-e10.
13. Далмау Дж., Віторія І. Молоко зростання: потреба чи можливість? Rev Esp Nutr Com. Серія технічних звітів. 2015 рік; 7-10.