ОПИС
Прокаїн (у вигляді гідрохлориду) - місцевий анестетик короткої дії ефірного типу, що використовується для місцевої та регіональної анестезії. Його токсичність є стандартом порівняння інших місцевих анестетиків, хоча, як і всі анестетики ефірного типу, він, як правило, викликає більшу реакцію гіперчутливості, ніж місцеві анестетики амідного типу.
Механізм дії: Як і всі місцеві анестетики, прокаїн викликає оборотний блок нервової провідності, зменшуючи проникність натрію нервової мембрани. Це зменшує швидкість деполяризації мембрани, збільшуючи поріг електричної збудливості. Блок впливає на всі волокна нерва в такій послідовності: вегетативна, сенсорна та рухова, із зменшенням ефектів у зворотному порядку. Втрата нервової функції клінічно така: біль, температура, дотик, пропріоцепція та тонус скелетних м’язів. Для ефективної анестезії необхідне безпосереднє проникнення в нервову мембрану, що досягається введенням розчину анестетика підшкірно внутрішньошкірно або підслизово нервових стовбурів або гангліїв, що забезпечують область, що знеболюється.
Фармакокінетика: системне всмоктування прокаїну залежить від дози, концентрації, шляху введення, місцевої судинності інфільтрованої тканини та ступеня розширення судин. Для протидії судинорозширенню, що продукується прокаїном, може знадобитися судинозвужувальний засіб, такий як адреналін. Ця повільна швидкість всмоктування продовжує тривалість дії та підтримує гемостаз. Наркоз проходить через 2-5 хвилин і триває приблизно 1 годину. Прокаїн значною мірою зв’язується з білками плазми. Препарат розподіляється по всіх тканинах тіла з високою концентрацією в добре перфузійних органах, таких як печінка, легені, серце та мозок.
Прокаїн у плазмі швидко гідролізується псевдохолінестеразою до п-амінобензойної кислоти (ПАВК) та диметиламіноетанолу. Приблизно 80% пара-амінобензойної кислоти виводиться із сечею, а 2% прокаїну - у незміненому вигляді.
Метаболізм прокаїну порушений у пацієнтів із захворюваннями печінки та нирок, але через надзвичайно короткий період напіввиведення прокаїну це не має клінічного значення.
ПОКАЗАННЯ ТА ДОЗУВАННЯ
Спінальна анестезія: Наркоз промежини та нижніх кінцівок:
- Дорослі: 0,5 - 1 мл 10% розчину (50-100 мг), змішаного з рівним об'ємом розчинника, який вводять у третій або четвертий поперековий простір
Спинальна анестезія, яка поширюється на реберний край:
- Дорослі: 2 мл 10% розчину (200 мг), змішаного з 1 мл розчинника, вводять у другий, третій або четвертий простір.
Інфільтраційна анестезія або місцева анестезія під час стоматологічної анестезії або для контролю сильного болю (наприклад, у пацієнтів з постгерпетичною невралгією, раковими болями або опіками):
- Дорослі: рекомендована разова доза 350-600 мг з 0,25 або 0,5% розчином. Для розведення використовуйте 0,9% хлориду натрію. Для отримання судинозвужувального ефекту можна додати 0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну, його можна додати до кожних 100 мл розчину анестетика для отримання кінцевої концентрації адреналіну від 1: 200 000 до 1: 100 000.
- Діти: максимально рекомендовано 15 мг/кг 0,5% розчину, хоча педіатричні дози недостатньо встановлені.
Для регіональної анестезії блокади периферичного нерва або блоку симпатичного нерва:
- Дорослі: до 200 мл 0,5% розчину (1 г), 100 мл 1% розчину (1 г) або 50 мл 2% розчину (1 г). 2% розчин слід використовувати, коли потрібен невеликий об’єм анестетика. Для досягнення судинозвужувального ефекту в кожні 100 мл розчину анестетика можна додати 0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну для досягнення кінцевої концентрації адреналіну від 1: 200 000 до 1: 100 000.
Пацієнти з нирковою недостатністю: відсутні спеціальні вказівки щодо коригування дози при нирковій недостатності, хоча, як видається, коригування не потрібне.
Нейротерапія
ПРОТИПОКАЗАННЯ ТА ЗАСТЕРЕЖЕННЯ
Прокаїн протипоказаний пацієнтам з гіперчутливістю до місцевих анестетиків ефірного типу, гіперчутливістю до сульфітів або пара-амінобензойної кислоти, PABA.
Місцеві анестетики ефірного типу слід застосовувати з обережністю пацієнтам із низьким рівнем псевдохолінестерази у плазмі крові (наприклад, дефіцит псевдохолінестерази).
Місцеві анестетики повинен вводити лише лікар-клініцист, навчений діагностиці та лікуванню токсичності, пов’язаної з наркотиками, та інших гострих надзвичайних ситуацій, які можуть виникнути в результаті введення регіонального анестетичного блоку. Повинна бути забезпечена безпосередня наявність кисню, належного обладнання для СЛР та ліків, а також належного допоміжного персоналу для управління надзвичайними ситуаціями або токсичними реакціями. Будь-яка затримка належного ведення може призвести до розвитку ацидозу, зупинки серця та, можливо, смерті. Слід уникати випадкового внутрішньовенного, внутрішньоартеріального або інтратекального введення прокаїну. Випадкове внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне введення може призвести до зупинки серця і вимагати тривалої реанімації. Щоб уникнути внутрішньосудинного введення прокаїну під час місцевих анестетиків, слід робити аспірацію перед ін’єкцією місцевого анестетика та після зміни положення голки.
Під час епідурального введення спочатку слід ввести пробну дозу та контролювати пацієнта щодо токсичності ЦНС та серцево-судинної токсичності, а також ознак ненавмисного інтратекального введення. Анестезіологи повинні пам’ятати, що відсутність повернення крові не гарантує того, що уникнути внутрішньосудинних ін’єкцій. Під час анестезії голови та шиї, включаючи стоматологічну та офтальмологічну анестезію, малі дози місцевих анестетиків можуть викликати побічні реакції, подібні до системної токсичності, що розглядається як випадкові внутрішньосудинні ін’єкції великих доз.
Пацієнти, які отримують місцеву анестезію голови та шиї, мають підвищений ризик токсичності ЦНС через потенційну внутрішньоартеріальну ін’єкцію місцевої анестезії з ретроградним потоком до мозкового кровообігу. За пацієнтами, які отримують ці блоки, слід ретельно контролювати роботу вентиляційної та кровоносної систем. У цих пацієнтів не слід перевищувати рекомендовану дозу.
Коли місцеві анестетики використовуються для ретробульбарної блокади під час хірургічного втручання на очах, відсутність відчуття рогівки не є надійною при визначенні готовності пацієнта до операції чи ні. Відсутність відчуттів у рогівці, як правило, передує акінезу зовнішнього очного м’яза.
Місцеві анестетики слід з обережністю застосовувати пацієнтам із гіпотонією, гіповолемією або дегідратацією, шоком міастенії або серцевими захворюваннями. Пацієнти з порушеною серцевою функцією, особливо АВ-блокадою, можуть бути менш здатні компенсувати функціональні зміни, пов’язані з тривалою АВ-провідністю (тобто подовженням інтервалів PR або QT), спричинених місцевими анестетиками. Ін’єкції прокаїну для епідуральної та нервової блокади протипоказані пацієнтам із наступними характеристиками: інфекція або запалення в місці ін’єкції, бактеріємія, аномалії тромбоцитів, тромбоцитопенія 3, збільшення часу кровотечі, неконтрольована коагулопатія або лікування антикоагулянтами,
Каудальну та поперекову анестезію слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з неврологічними захворюваннями, деформаціями хребта, сепсисом або важкою гіпертензією. У пацієнтів літнього віку, особливо тих, хто отримує антигіпертензивні засоби, може бути більший ризик гіпотензивного ефекту місцевих анестетиків.
Прокаїн класифікується до категорії С ризику при вагітності. Дослідження репродукції тварин не проводились.
Під час акушерських пологів місцеві анестетики можуть викликати різну ступінь токсичності для матері, плода та новонароджених. Можливість токсичності пов’язана із проведеною процедурою, видом та кількістю використовуваних ліків та технікою введення. Правильне розташування пацієнта під час акушерських пологів може зменшити материнську гіпотонію, яка може виникнути внаслідок регіональної анестезії. Ін’єкцію місцевої анестезії слід робити пацієнтові в боковому пролежні для переміщення важкої матки ліворуч, зменшуючи аорто-кавальну компресію.
Епідуральний, спинномозковий, парацервікальний або пудендальний нервові блоки можуть змінювати сили праці. Застосування акушерської анестезії може змінити тривалість різних фаз пологів і збільшити потребу в щипцях. Застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів із вагітністю, ускладненою недоношеністю плода, прееклампсією, дистрес плодом або сепсисом матері та плода. Електронний моніторинг плода рекомендується для виявлення ознак дистрес плода. Клініцисти повинні зважити потенційні ризики та переваги, розглядаючи акушерські парацервікальні нервові блокади у випадках недоношеності плода, токсикозу вагітності та дистрес плода. Дотримання рекомендованої дози є критичним під час акушерської парацервікальної блокади.
ВЗАЄМОДІЇ
Місцеві анестетики ефірного типу, такі як прокаїн, метаболізуються до пара-амінобензойної кислоти, PABA. PABA, зі свого боку, протидіє дії сульфаніламідів. Тому прокаїн не слід застосовувати пацієнтам, які отримують сульфаніламіди.
Місцеві анестетики можуть протидіяти дії інгібіторів холінестерази шляхом інгібування передачі нейронів в скелетних м’язах, особливо якщо використовуються великі дози місцевих анестетиків. Для контролю симптомів міастенії може знадобитися коригування дози інгібітора холінестерази.
Застосування місцевих анестетиків з гангліозними блокаторами (наприклад, гуанадрелем, гуанетидином та мекаміламіном) може збільшити ризик гіпотонії та брадикардії, особливо якщо симпатична блокада виникає під час епідуральної анестезії. .
У пацієнтів, які отримують інгібітори окислення моноамінів (включаючи лінезолід) та місцеві анестетики, може бути підвищений ризик розвитку гіпотензії. Бажано призупинити прийом інгібітора моноаміноксидази за кілька днів до операції, що вимагає субарахноїдального блоку. Високі дози місцевих анестетиків можуть продовжувати та посилювати дію нервово-м’язових блокаторів за невідомим механізмом.
Одночасне застосування місцевих анестетиків із низькими дозами (0,125 - 0,25%) та епідуральних опіоїдних агоністів (наприклад, альфентанілу, фентанілу, морфіну та суфентанілу) може посилити знеболення та зменшити дозу потреб у опіатах. Місцеві анестетики можуть посилити вагусний ефект та індуковану агоністами опіатів депресію дихання.
Пацієнти, які отримують гіпотензивні засоби, можуть виявляти адитивні гіпотензивні ефекти під час епідурального введення через втрату симпатичного тонусу та симпатичного тонусу. Крім того, використання місцевих анестетиків із швидкодіючими судинорозширювальними засобами, такими як нітрати, може спричинити гіпотензію.
ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ
Як і всі місцеві анестетики, прокаїн може викликати значну токсичність ЦНС та серцево-судинну систему, особливо коли досягаються високі концентрації в сироватці крові. Токсичність ЦНС зазвичай проявляється такими стимулюючими симптомами, як тривога, побоювання, неспокій, нервозність, дезорієнтація, сплутаність свідомості, запаморочення, затуманення зору, нудота і блювота, тремор або судоми. Пізніше можуть виникнути симптоми депресії, включаючи сонливість, непритомність та зупинку дихання. У деяких пацієнтів симптоми токсичності ЦНС можуть бути слабкими та тимчасовими. Побічні ефекти на ЦНС слід лікувати загальними допоміжними заходами. Напади можна лікувати бензодіазепінами I, хоча це слід робити обережно, оскільки ці засоби також є депресантами центральної нервової системи. Серцеві ефекти місцевих анестетиків зумовлені втручанням провідності в міокард. Серцеві ефекти спостерігаються у дуже високих дозах і зазвичай виникають після появи токсичності ЦНС.
Індуковані прокаїном несприятливі серцево-судинні ефекти включають депресію міокарда, AV-блок, подовження PR, подовження інтервалу QT, фібриляцію передсердь, синусову брадикардію, серцеві аритмії, гіпотонію, серцево-судинний колапс та зупинку серця. Ці ефекти, як правило, виникають при високій концентрації препарату в плазмі, але в рідкісних випадках спостерігаються при менших дозах.
Застосування прокаїну в парацервікальній блокаді під час вагітності на ранніх термінах як анестезія для переривання вагітності в рідкісних випадках спричиняло судоми матері та серцево-судинний колапс, що свідчить про швидке системне всмоктування за цих обставин.
Поєднання прокаїну з судинозвужувальним засобом збільшує ймовірність виникнення тривоги, серцебиття, запаморочення, головного болю, неспокою, тремору, тахікардії, стенокардії та гіпертонії. Серцево-судинні ефекти, спричинені введенням прокаїну, слід лікувати загальними допоміжними фізіологічними заходами, такими як киснева терапія, допоміжна вентиляція та внутрішньовенні рідини.
Під час поперекового або каудального епідурального блоку може відбутися мимовільне проникнення в субарахноїдальний простір. Побічні ефекти залежать від кількості препарату, що вводиться субдурально, і можуть включати блокування хребта різної величини, гіпотонію, нетримання калу або сечі та втрату відчуття промежини та статевої функції. Рідко описуються стійкі рухові, сенсорні або вегетативні дефіцити (наприклад, контроль сфінктера) з повільним (кілька місяців) або неповним відновленням. Після цих процедур були описані головний біль та біль у спині.
У пацієнтів, які отримували місцеві анестетики, особливо місцеві анестетики ефірного типу, спостерігались алергічні реакції, включаючи висип, свербіж (неуточнений) та анафілактоїдні реакції.
Деякі препарати містять бісульфіт натрію, який може спричинити серйозні алергічні реакції, включаючи анафілаксію, бронхоспазм та астму, у сприйнятливих людей. Загальна частота цих реакцій низька, але вони частіше трапляються у хворих на астму, тому прокаїн слід застосовувати з обережністю у цій групі пацієнтів. Також була описана депресія дихання.
У місці ін’єкції може статися перехідне печіння. Існуюче запалення або інфекція збільшує ризик розвитку серйозних побічних ефектів на шкірі. Слід спостерігати за реакцією пацієнта на місце ін’єкції.
Під час акушерських пологів місцеві анестетики можуть викликати різну ступінь токсичності для матері, плода та новонароджених. Потенційна токсичність пов’язана з проведеною процедурою, видом та кількістю використовуваних ліків та технікою введення. Слід постійно контролювати частоту серцевих скорочень плода через брадикардію, яка може виникати під час анестезії у пацієнтів, які отримують прокаїн, і може бути пов’язана з ацидозом плода.
Гіпотонія матері може призвести до регіональної анестезії: положення пацієнта може полегшити цю проблему. Ін’єкцію слід робити пацієнтові в боковому пролежні, щоб змістити тяжку матку ліворуч, зменшивши аорто-кавальну компресію.
Епідуральний прокаїн може спричинити зниження скоротливості матки або зусилля матері з метою вигнання та зміни сили праці. Мимовільне внутрішньочерепне внутрішньочерепне введення прокаїну відбулося пудендально або парацервікально. У постраждалих дітей настільки часто спостерігається незрозуміла депресія новонароджених при народженні, і вони можуть розвинути судоми протягом 6 годин в результаті високих концентрацій у сироватці крові.
ПРЕЗЕНТАЦІЯ
Новокаїн: розчин 10 і 20 мг/мл
PROCAINA SERRA Sol. Іні. 20 мг/мл
PROCAINA SERRA Sol. Іні. 10 мг/мл
Монографія переглянута 4 квітня 2017 р. Команда з написання IQB (Співпрацюючий центр Національного управління з питань лікарських засобів, харчових продуктів та медичних технологій -ANMAT - Аргентина).